Лекция подготовлена Врачом КЛД Нагиц А.В.
Лабораторная диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы. Энзимодиагностика инфаркта миокарда. Принципы ферментной диагностики острого инфаркта миокарда. Показатели липидного обмена. Методы исследования показателей липидного обмена.
Проблема своевременной диагностики ИМ, к сожалению, не теряет своей актуальности, и ряд исследований вполне определенно это подтверждает: от 4 до 8% больных отпускаются из лечебных учреждений с не диагностированным ОИМ. Особенно большие трудности вызывает диагностика ИМ у пожилых пациентов, при повторных ИМ, у лиц с сопутствующими заболеваниями.
Диагноз ОИМ, согласно рекомендациям ВОЗ, основывается на трех базисных постулатах: клинической картине, данных ЭКГ-исследований и выявлении гиперферментемии (повышенной концентрации миокардиальных маркеров ) Диагноз ОИМ считается достоверным в случае, если два из трех названных диагностических критериев являются бесспорными и однозначно трактуемыми.
повышение температуры тела от субфебрильных цифр до 38,5–39°С (выявляются обычно к концу первых суток от начала заболевания и при неосложненном течении инфаркта сохраняются примерно в течение недели) лейкоцитоз, не превышающий обычно 12–15 х 109/л ( выявляются обычно к концу первых суток от начала заболевания и при неосложненном течении инфаркта сохраняются примерно в течение недели) анэозинофилия небольшой палочкоядерный сдвиг формулы крови влево увеличение СОЭ и СРБ (увеличивается обычно спустя несколько дней от начала заболевания и может оставаться повышенной на протяжении 2-3 недель и дольше даже при отсутствии осложнений инфаркта миокарда )
!!! длительное сохранение более 1 недели - лейкоцитоза или/и умеренной лихорадки у больных острым инфарктом миокарда свидетельствует о возможном развитии осложнений: пневмония, плеврит, перикардит, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии и др.
Основной причиной повышения активности и содержания ферментов в сыворотке крови у больных острым инфарктом миокарда является разрушение кардиомиоцитов и выход высвобождающихся клеточных ферментов в кровь.
Пол Возраст Уровень креатинкиназы, Ед/л Дети 2–5 день < 652 Дети 5 дней- 6 месяцев < 295 Дети 6–12 месяцев < 203 Дети 12 мес-3 года < 228 Дети 3 года-6 лет < 149 Женщины 6–12 лет < 154 Женщины 12–17 лет < 123 Женщины Старше 17 лет < 167 Мужчины 6–12 лет < 247 Мужчины 12–17 лет < 270 Мужчины Старше 17 лет < 190
Креатинкиназа (креатинфосфокиназа) — фермент, содержащийся в скелетных мышцах, реже — в гладких мышцах (матке, ЖКТ) и головном мозге. Креатинкиназа обеспечивает энергией клетки мышц. В сердечной мышце — миокарде содержится особый вид креатинкиназы — креатинкиназа МВ.
при внутримышечных инъекциях; при тяжелой физической нагрузке; после любого хирургического вмешательства; у больных мышечной дистрофией, полимиозитом, миопатией; при повреждениях скелетных мышц, при травмах, судорожном синдроме, длительной иммобилизации; при инсультах и других повреждениях ткани головного мозга; при гипотиреозе; при пароксизмальных тахиаритмиях; при миокардите; при тромбоэмболии легочной артерии; после проведения коронароангиографии; после электроимпульсной терапии (кардиоверсии) и т. д.
к концу первых суток уровень фермента в 3–20 раз превышает норму через 3–4 суток от начала заболевания возвращается к исходным значениям !!! следует помнить - в ряде случаев при обширных инфарктах миокарда вымывание ферментов в общий кровоток замедлено, поэтому абсолютное значение активности МВ-КФК и скорость его достижения могут оказаться меньше, чем при обычном вымывании фермента.
Определение КФК и КФК- МВ в крови широко применяется в ранней диагностике инфаркта миокарда. Уже через 2–4 часа после острого приступа уровень креатинкиназы МВ в крови значительно повышается. Анализ креатинкиназы МВ позволяет со 100% точностью диагностировать инфаркт миокарда. Повышение активности МВ-фракции КФК, содержащейся преимущественно в миокарде, специфично для повреждения сердечной мышцы, в первую очередь, для острого инфаркта миокарда. МВ-фракция КФК не реагирует на повреждение скелетных мышц, головного мозга и щитовидной железы.
!!! Любые кардиохирургические вмешательства, включая коронароангиографию, катетеризацию полостей сердца и электроимпульсную терапию, как правило, сопровождаются кратковременным подъемом активности МВ-фракции КФК ; В литературе имеются также указания на возможность повышения уровня МВ-КФК при тяжелой пароксизмальной тахиаритмии, миокардитах и длительных приступах стенокардии покоя, расцениваемых как проявление нестабильной стенокардии
через 3–4 часа ее активность начинает возрастать через 10–12 часов достигает максимума через 48 часов от начала ангинозного приступа возвращается к исходным цифрам Степень повышения активности МВ-КФК в крови в целом хорошо коррелирует с размером инфаркта миокарда - чем больше объем поражения сердечной мышцы, тем выше активность МВ-КФК.
Норма ЛДГ: Для новорожденных — до 2000 Ед/л. У детей до 2 лет активность ЛДГ по-прежнему высока — 430 Ед/л, От 2 до 12 — 295 Ед/л. Для детей старше 12 лет и у взрослых норма ЛДГ — 250 Ед/л.
При инфаркте миокарда продолжительность повышенного уровня ЛДГ дольше, чем у других ферментов, что особенно ценно для поздней диагностики. При этом повышение активности ЛДГ отмечается спустя 8–10 часов после начала патологического процесса, спустя 48–72 часа достигается максимум активности, и она остается увеличенной в течение 10 суток. Эти сроки могут варьировать в зависимости от величины участка поврежденной мышцы.
Определение активности ЛДГ позволяет дифференцировать инфаркт миокарда и клинически сходные с ним приступы стенокардии, при этом даже при тяжелых приступах стенокардии уровень активности ЛДГ соответствует норме. Источником увеличения активности ЛДГ может быть легочная ткань при эмболии и инфаркте легких. Сочетание нормальной активности АСТ, увеличенной ЛДГ и повышение концентрации билирубина может служить в качестве триады для диагностики легочной эмболии и дифференциации ее от инфаркта миокарда.
заболеваниях печени, шоке, застойной недостаточности кровообращения, гемолизе эритроцитов и мегалобластной анемии, тромбоэмболии легочной артерии, миокардите, воспалении любой локализации, коронароангиографии, электроимпульсной терапии, тяжелой физической нагрузке и т. д.
Аспартатаминотрансфераза ( АсАТ ) — фермент, представитель класса трансаминаз. АСТ участвует в обмене аминокислот, который осуществляется во всех метаболически активных клетках. АСТ присутствует в тканях миокарда, печени, скелетных мышц, почек, поджелудочной железы, мозга, селезенки. Наиболее резкие изменения активности АСТ наблюдаются при повреждении сердечной мышцы и заболеваниях печени. Активность фермента повышена у 93–98% больных с инфарктом миокарда, активность может увеличиваться в 2–20 раз.
через 24–36 часа от начала инфаркта относительно быстро наступает пик повышения активности через 4–7 суток концентрация АсАТ возвращается к исходному уровню Изменение активности АсАТ неспецифично для острого инфаркта миокарда: уровень АсАТ вместе с активностью АлАТ повышается при многих патологических состояниях, в том числе при заболеваниях печени.
Инфаркте миокарда; заболеваниях печени (острые вирусные, токсические гепатиты, травмы печени, хронические заболевания печени (хронический активный гепатит, цирроз); обструкции желчных внепеченочных путей; септических состояниях; хирургических вмешательствах на сердце; злоупотребление алкоголем; инфекционном мононуклеозе; назначение опиоидов пациентам с заболеваниями желчного тракта
!!! • при поражениях паренхимы печени в большей степени возрастает активность АлАТ, а при заболеваниях сердца в большей степени возрастает активность АсАТ •при инфаркте миокарда отношение АсАТ/АлАТ (коэффициент Де - Ритиса ) больше 1,33, а при заболеваниях печени отношение АсАТ/АлАТ меньше 1,33
Сам тропониновый комплекс состоит из трех компонентов: •тропонина С - ответственный за связывание кальция •тропонина Т - предназначен для связывания тропомиозина •тропонина I - предназначен для ингибирования выше указанных двух процессов
!!! тропонины не являются ранними биомаркерами ОИМ, поэтому у рано обратившихся больных с подозрением на острый коронарный синдром при отрицательном первичном результате необходимо повторное, по прошествии 6 – 12 часов после болевого приступа, определение содержания тропонинов в периферической крови; в этой ситуации даже незначительное повышение уровня тропонинов свидетельствует о дополнительном риске для больного, поскольку доказано существование четкой корреляции уровнем возрастания тропонина в крови и размером зоны поражения миокарда
•для точной и достоверной диагностики острого инфаркта миокарда, в частности – для установления диагноза в поздние сроки (до двух недель от начала заболевания); •для проведения достаточно надежной дифференциальной диагностики между такими проявлениями острого коронарного синдрома, как инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия •для ориентировочного суждения об объеме некротических изменений миокарда и обширности инфарктной зоны •для предварительного распределения больных по группам кардиального риска, исходя из оценки ближайшего и отдаленного прогнозов заболевания •для установления эффективности проводимой реперфузии в остром периоде инфаркта миокарда
Лабораторно-диагностический приоритет определения тропонина в крови не умаляет значимости исследования некоторых других биомаркеров. В частности, при недоступности исследования кардиальных изоформ тропонина лучшей альтернативой этому диагностическому методу является количественное определение изофермента МВ-КФК, а при необходимости ранней лабораторной диагностики острого инфаркта миокарда может также исследоваться динамика изменений уровня миоглобина.
В настоящее время разработаны и доступны методы быстрого, непосредственно «у постели больного» определения диагностических концентраций тропонинов с помощью тест-систем. В специально проведенных исследованиях показана сопоставимая с методами количественного биохимического определения чувствительность используемых тест-систем для экспресс обнаружения тропонинов. В ряде работ, опиравшихся на использование этих методов, показана их существенная диагностическая ценность в догоспитальной диагностике острого коронарного синдрома.
Миоглобин — это белок, сходный по строению и функциям с гемоглобином и содержащийся в скелетной и сердечной мышцах. Миоглобин поставляет кислород скелетным мышцам. Из организма миоглобин выводится мочой, поэтому уровень миоглобина зависит от деятельности почек. Рост миоглобина в крови может быть связан с нарушением функции почек. Тест миоглобина используется в диагностике заболеваний сердечной и скелетных мышц.
Диагностически значимый уровень зачастую достигается уже через 4 часа и в подавляющем большинстве случаев наблюдается через 6 часов после болевого приступа. Однако держится высокая концентрация миоглобина в крови очень недолго - всего несколько часов. Маленькая молекулярная масса, гораздо меньшая, чем у КФК и других ферментов, позволяет миоглобину легко проходить через клубочковую мембрану, что приводит к быстрому падению его концентрации в плазме.
У пациентов, поступивших в течение первых 24 часов после ангинозного приступа, производится определение активности КФК в крови - это следует делать даже в тех случаях, когда по клиническим и электрокардиографическим данным диагноз инфаркта миокарда не вызывает сомнения, так как степень повышения активности КФК информирует врача о размерах инфаркта миокарда и прогнозе если активность КФК находится в пределах нормы или повышена незначительно (в 2 - 3 раза), либо у пациента имеются явные признаки поражения скелетной мускулатуры или головного мозга, то для уточнения диагноза показано определение активности МВ-КФК
нормальные величины активности КФК и МВ-КФК, полученные при однократном заборе крови в момент поступления больного в клинику, недостаточны для исключения диагноза острого инфаркта миокарда. Анализ необходимо повторить хотя бы еще 2 раза через 12 и 24 часа. 4. если больной поступил более чем через 24 часа после ангинозного приступа, но меньше чем через 2 недели, и уровень КФК и МВ-КФК нормальный, то целесообразно определить активность ЛДГ в крови, а еще лучше измерить отношение активности ЛДГ1 и ЛДГ 2, АсАТ вместе с АлАТ и расчетом коэффициента Де Ритиса
5. если ангинозные боли повторяются у больного после госпитализации, то рекомендуется измерять КФК и МВ-КФК сразу после приступа и через 12 и 24 часа 6. миоглобин в крови целесообразно определять только в первые часы после болевого приступа, повышение его уровня в 10 раз и больше указывает на некроз мышечных клеток, однако нормальный уровень миоглобина отнюдь не исключает инфаркта 7. определение ферментов нецелесообразно у бессимптомных больных с нормальной ЭКГ;
8. контроль количества лейкоцитов и величины СОЭ и СРБ необходимо проводить при поступлении пациента и затем не реже 1 раза в неделю, чтобы не пропустить инфекционные или аутоиммунные осложнения острого инфаркта миокарда 9. исследование уровня активности КФК и МВ-КФК целесообразно проводить только в течение 1–2 суток от предположительного начала заболевания 10. исследование уровня активности АсАТ целесообразно проводить только в течение 4 -7 суток от предположительного начала заболевания
11. повышение активности КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ЛДГ1, АсАТ не является строго специфичным для острого инфаркта миокарда, хотя при прочих равных условиях активность МВ-КФК отличается более высокой информативностью 12. отсутствие гиперферментемии не исключает развития острого инфаркта миокарда
Расстройства жирового обмена выявляются определением показателей липидного спектра крови. Кровь для исследования берется из вены, обязательно натощак — через 12-14 ч после приема пищи. Если пренебречь этим правилом, результаты исследования будут искажены, так как через 1-4 ч после еды наступает алиментарная гиперлипемия — повышенное содержание липидов в плазме крови.
Липиды — группа низкомолекулярных веществ, нерастворимых в воде, хорошо растворимых в эфире и некоторых других жидкостях. Липиды находятся в плазме крови в основном в виде липопротеидов. Последние по многим свойствам близки к белкам. Различают три основных класса липидов: холестерин (ХС); триглицериды (ТГ); фосфолипиды.
Жирные кислоты – кислоты углеводородные цепи которых, оканчивающиеся карбоксильной группой Холестерин – это липид (жир), который в основном образуется в печени и имеет ключевое значение для нормального функционирования организма. Триглицериды - жиры, выполняют структурную, энергетическую и др. функции в организме. Фосфолипиды — сложные липиды, в которых содержатся жирные кислоты, фосфорная кислота и дополнительная группа атомов, во многих случаях содержащая азот. Они есть во всех живых клетках. Содержатся в нервной ткани, участвуют в транспорте жиров, жирных кислот и холестерина.
Наибольшее клиническое значение имеет определение холестерина и его фракций. Результаты исследования в крови холестерина, триглицеридов и липопротеидов должны рассматриваться в комплексе. Холестерин является незаменимым компонентом всех клеток, входя в состав клеточной мембраны. Содержание холестерина в плазме крови здоровых людей колеблется от 3,9 до 6,5 ммоль/л. У мужчин содержание холестерина выше, чем у женщин.
Исследования обмена липидов и липопротеинов (ЛП), холестерина (ХС), в отличие от других диагностических тестов, имеют социальное значение, так как требуют неотложных мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Проблема коронарного атеросклероза показала клиническую значимость каждого биохимического показателя как фактора риска ишемической болезни сердца (ИБС), и в последнее десятилетие изменились подходы к оценке нарушений липидного и липопротеинового обмена.
- содержание триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови ; - содержание общего холестерина (ОХС) в сыворотке крови ; - содержание холестерина, входящего в состав липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП ); - содержание холестерина, входящего в состав липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ХС-ЛПНП и ХС-ЛПОНП ); определение отношений ОХС/ХС-ЛПВП, и ХС-ЛПНП/ХС-ЛПВП.
ТГ — нейтральные нерастворимые липиды, поступающие в плазму из кишечника или из печени. В тонком кишечнике ТГ синтезируются из экзогенных, поступивших с пищей жирных кислот, глицерола и моноацилглицеролов. Образованные ТГ первоначально поступают в лимфатические сосуды, затем в виде хиломикронов (ХМ) через грудной лимфатический проток поступают в кровоток. Время жизни ХМ в плазме невелико, они поступают в жировые депо организма.
Входят в состав практически всех ЛП, преобладают в хиломикронах и ЛПОНП. После приема жирной пищи концентрация ТГ в крови быстро повышается, но в норме через 10-12 часов возвращается к исходному уровню. У больных ожирением сахарным диабетом и метаболическим синдромом, концентрация ТГ не приходит к норме более 12 часов - постпрандиальная дислипидемия (ДЛП). Больные с постпрандиальной ДЛП предрасположены к развитию атеросклероза.
Осуществляют обратный транспорт ХС из сосудистой стенки и макрофагов в печень, откуда он выводится из организма в составе желчных кислот. Связываются с рецепторами печени и клетками сосудистой стенки посредством апобелков апоА1 и апоА2.
ЛПНП – основная атерогенная фракция липидов Повышение ЛПНП – независимый фактор риска возникновения ССЗ Тест выбора при мониторинге липидоснижающей терапии Снижение ЛПНП –основная цель : Первичной профилактики ССЗ Вторичной профилактики ССЗ
« Манифест » 30 ученых из 10 стран: Призыв к новым международным правилам оценки сердечно-сосудистых рисков 1. Риск атеросклероза связан не столько с концентрацией холестерина, сколько с количеством циркулирующих атерогенных частиц, которые связываются со стенками сосудов и проникают в артериальные стенки 2. АпоВ - самый точный индикатор риска ССЗ 3. Апо В - самый адекватный показатель эффективности терапии, направленной на снижение липидов 4. Необходимо заменить определение общего холестерина и Х-ЛПНП на измерение концентрации АпоВ. 5. Соотношения АпоВ / АпоА – по своей точности в оценке коронарных рисков у пациентов с бессимтомными ССЗ и у лиц, страдающих диабетом, превосходят индикаторые свойства всех других соотношений холестеринов 6. Следует снизить целевые показатели концентрации АпоВ с <90 мг/ дл до <80 мг/дл.
Самостоятельное изучение влияния Аполипопротеидов А и В на атеросклероз.
