Северо-западный Медицинский университет Голимбиевская Т А
За последние 5 лет среди впервые выявленного ТБК легочный – 90% внелегочный – 10% очаговый – 4,7% инфильтративный – 58,6% - имеет тенденцию к росту (1 место), по структуре – от ограниченных инфильтратов (распад в них в 60-70% случаев) до казеозной пневмонии диссеминированный – 29,3% (2 место) гематогенные, лимфогенные, бронхогенные Для гематогенных форм ДТ (милиарный, острый, подострый, хронический) характерны полиорганные поражения (тбк глаз, почек, печени, селезенки и т.д.) При лимфогенных – быстрее уходит легочный компонент и длительно сохраняются изменения в лимфоузлах При бронхогенной – необходимо выявление каверны
Инфильтрат Асмана Бронхо- лобулярный Милиарный Экссудативное воспаление- казеозная пневмония Продуктивное – очаговый, туберкулома Деструктивный Отсев Долевая КП Туб. эмпиема ТБК л\у
Свежий очаговый - обострение Локализация - чаще С1-С2, Ограниченный процесс - не более 2-х сегментов Очаги различны по величине - чаще крупные (до 10мм) и средние Очаги - полиморфные Очаги - небольшими группами, вокруг мелких бронхов, субплеврально Легочный рисунок - усилен в кортикальных и прикорневых отделах тяжистый рисунок перибронховаскулярный, интралобулярный Корни чаще интактны Реакция прилежащей плевры (утолщение) Без клинических проявлений или малосимптомная клиника
Фиброзно-очаговый Очаги - фиброзные, кальцинированные Легочный рисунок - фиброзные изменения, дольковые фиброателектазы в виде коротких тяжей, небольшие участки уплотнения неправильной или лентовидной формы Субплевральные локальные участки эмфиземы Плевра утолщена, плевропульмональные тяжи Признаки неактивного процесса - стабилизации процесса, но очаги сохраняют потенциальную активность При обострении – появление новых свежих очагов, увеличение размеров старых за счет перифокального воспаления, лимфангитические изменения Распространение очагов может быть лимфогенным или бронхогенным
Гематогенный - преобладают очаговые изменения располагаются хаотично мономорфные при остром и п/остром, полиморфные при хр. Лимфогенный - преобладают интерстициальные изменения, преимущественно в средних отделах, наибольшие изменения в С2, С3, С4, С5, неравномерность поражения- чередование измененных и неизмененных участков, что соответствует определенному лимфатическому коллектору
Гематогенный
Лимфобронхогенный Лимфогенный
Мелкоочаговый тип диссеминации многочисленные очаги во всех отделах легких мономорфные, не более 3 мм равномерное распределение может скиалогически больше в средних и нижних отделах очаги + инфильтративные уплотнения межуточной ткани - комплексные тени, мешающие отображению нормального легочного рисунка легочный рисунок обеднен - только в прикорневых отделах структура корней теряется быстрое вовлечение в процесс мелких бронхов, бронхиол - вздутие н/отделов
Среднеочаговый тип диссеминации - множественные очаги в обоих легких - мономорфные, размерами 4-5мм - легочный фон изменен, легочный рисунок усилен и деформирован вследствии инфильтрации межуточной ткани - не характерны линейные и тяжистые уплотнения интерстиция - корни м.б. расширены за счет л/узлов - вовлечение в процесс мелких бронхов, бронхиол - вздутие
Крупноочаговый тип диссеминации - крупные рассеянные очаги, разной величины в обоих легких - неправильно-округлой формы, чаще неоднородной структуры - преимущественно экссудативные и казеозно-некротические - склонны к распаду и слиянию с образованием участков уплотнения легочной ткани Легочный рисунок изменен по сетчатому и тяжистому типу Чаще асимметричное поражение Л/узлы в корнях легких крупноочаговый тип - прогрессирование мелко,-среднеочагового
Хронический тип диссеминации - с двух сторон, преимущественно в В/долях - полиморфные очаги - полиморфные изменения межуточной ткани - фиброз, инфильтрация, больше в задних отделах - распространение изменений неравномерное, но достаточно симметричное - полиморфная эмфизема - корни смещаются кверху, чаще асимметрично, расширены за счет легочной артерии, обызвествленных л/узлов, не структурны - вовлечены в процесс крупные бронхи, интимно связаны с л/узлами - легочное сердце
В первые дни на Rg – диффузное понижение прозрачности со смазанностью легочного рисунка, затем появление мелкой сетчатости за счет воспалительного уплотнения межуточной ткани На второй неделе или позднее – появляются множественные, не склонные к слиянию мономорфные очаги (2-3мм- «манная крупа»), расположенные по ходу сосудов в виде цепочек Наибольшая густота очагов в средних и нижних отделах, верхушки менее поражены ! Обеднение сосудистого рисунка вследствие перекрытия его появившейся диссеминацией КТ позволяет установить факт милиарной диссеминации при отсутствии ее на Rg При прогрессировании – принимает характер милиарной казеозной пневмонии с множественными поражениями.
Рентгенологическая картина зависит от фона, на котором развился процесс - интактный или посттуберкулезный протяженности поражения - ограниченный, распространенный локализации по долям и сегментам вовлеченности в процесс бронхов - развитие гиповентиляции, ателектаза преобладания в патоморфологическом субстрате казеоза или перифокальных воспалительных изменений
Состоит из нескольких слившихся очагов экссудативного воспаления Неправильной вытянутой по направлению к корню формы, иногда полигональной формы, нередко похож на свежий очаговый ТБК - характер уточняется при КТ величина от 1,5 до 3 см интенсивность средняя структура, преимущественно неоднородная (очаговая) контуры нечеткие деструкция точечная локализация -С2, С1, в кортикальном отделе очаги отсева солитарное образование, но м.б. 2-3 и более
-
- поражение не более 1 сегмента, т.е. не более 5 см - структура чаще неоднородная (участки различной плотности) - деструкция, разжижение казеозных масс - в окружающей ткани очаги (полиморфные) - поражение хрящевой части дренирующего бронха. -интерстиций утолщен (в зоне поражения и по ходу дренирующего бронха) -лимфоузлы редко увеличены.
Инфильтративный с распадом
Инфильтративный с распадом
- поражение 2-х сегментов - структура неоднородная, очаговая - деструкция – пневмониогенные каверны 75% -очаги различного типа воспаления - поражение мелких и хрящевых бронхов - участки ацинарного и долького апневматоза -интерстиций утолщен (септальный,перилобулярный, аксиальный по ходу дренирующих бронха) - возможно увеличение лимфоузлов
- поражение 2-3 сегментов - структура уплотненного участка гомогенная (воздушная бронхография) - очаги не доминируют - деструкция – чаще полости – 100% - поражение субсегментарных бронхов - ателектаз субсегментарный (сегментарный) -интертиций утолщен больше по ходу бронхов и сосудов. - возможно увеличение лимфоузлов(генез различный) - вовлечение плевры (висцеральной, междолевой -втяжение)
- поражение доли - структура неоднородная,очаговая - участки уплотнения легочной ткани - воздушная бронхография- деструкция: распад в очагах, фокусах и полость – 100% - очаги отсева полиморфные - интерстиций утолщен, септальный разрушен - часто увеличение лимфоузлов - вовлечение плевры (висцеральной, междолевой- выпячивание или втяжение)
Бронхолобулярный инфильтрат Округлый инфильтрат Облаковидный Перисциссурит Лобит микоплазменная пневмония, БАР ретенционные кисты, паразитарные кисты, опухоли, инфаркт-пневмония бактериальные пневмонии, вторичный пульмонит, лучевой пульмонит, опухоль деструктивные пневмонии, вторичный пульмонит при центральном раке, аспирационная пневмония, инфаркт лёгкого, обтурация бронха. деструктивные пневмонии, вторичный пульмонит при центральном раке, аспирационная пневмония, инфаркт лёгкого, обтурация бронха.
Эволютивная фо рма деструктивного туберкулеза Наличие четко очерченной сформировавшейся каверны, чаще эластичные каверны (тонкостенная) Может быть небольшая зона перифокальной реакции Локализация - задние сегменты верхних долей, рядом с главной м/д щелью, чаще сегментарной протяженности Незначительно выражен фиброз в окружающей легочной ткани Немногочисленные очаги отсева как вокруг каверны, так и в противоположном легком В период обострения, прогрессирования - появляется перикавитарная инфильтрация и увеличение размеров каверны
За последние 7 лет увеличился на 31%, доля больных у кого за 2003 г. сформировался ФКТ – 70,2% У впервые выявленных больных ФКТ в возрасте 17-26 лет - 17,5%, 39-59 лет - 57,2% 60 лет и > - 4-15% Основным фактором развития распространенных форм деструктивного ТБК являются: - позднее выявление, сопутствующие заболевания, алкоголизм - неадекватное химиотерапевтическое лечение впервые выявленного процесса - необоснованная длительная выжидательная тактика Существование кавернозного ТБК в течение 6 м-цев без динамики – ФКТ, изменение тактики лечения
Завершающая форма прогрессирующего деструктивного ТБ К, с хроническим волнообразным течением, увеличением протяженности поражения, очаговым обсеменением и различными осложнениями Наличие фиброзной каверны, внутренний контур часто неровный за счет казеозно-некротических масс Может быть небольшая зона перифокальной реакции Локализация - задние сегменты верхних долей, рядом с главной м/д щелью, чаще сегментарной протяженности Значительно выражен фиброз в окружающей лег.ткани Очаги лимфогенного и бронхогенного отсева различной давности вокруг каверны и в противоположном легком Деформация бронхов дренирующих каверну Пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы
Лечебный PH
При распространенной форме Обширное тотальное поражение одного из легких (разрушенное легкое) Уменьшение объема соответствующего гемиторакса - смещение трахеи и средостения в больную сторону - сужение межреберных промежутков - высокое стояние диафрагмы на стороне поражения Легкое неравномерно уплотнено за счет цирротических изменений и резкого утолщения плевры Расширение легочной артерии. Формирование хронического легочного сердца
При локализации каверны в С1 иС2 правого легкого отсевы в С3, С6 правого легкого С4и С5 левого легкого вблизи межсегментарной границы При локализации каверны в С1-2 левого легкого отсевы в С3, С6 и С4-С5 своего легкого
Чаще у молодых и пожилых на фоне сниженного иммунитета Локализация: чаще С6 Анатомофизиологические особенности С6: - паравертебральное расположение – ограничение дыхательных экскурсии - не соприкасается с диафрагмой – снижена функция внешнего дыхания - Б6 идет перпендикулярно – затруднена дренажная функция - перпендикулярно идут сосуды - лимфостаз
Варианты изолированная форма сегментарно-долевое поражение со стенозом крупного бронха Наиболее часто встречающиеся формы : Инфильтративный Кавернозный Фиброзно-кавернозный Характерно прогрессирующее течение Выраженное преобладание фазы экссудации Склонность к быстрому появлению распада Наличие горизонтального уровня жидкости – часто Сочетание специфического и неспецифического процесса - затянувшееся течение пневмонии Вовлечение в процесс бронхов - уменьшение объема Наличие гиперплазированных узлов в корне Плевриты Выраженные дистрофические изменения после лечения
Остро развивающийся необратимый творожистый некроз без четких границ Возникает на фоне выраженного иммунодефицита При бурном и массивном размножении МБК Самостоятельная форма или осложнение остро прогрессирующего ФКТ. Увеличение впервые выявленной казеозной пневмонии в 4 раза, удельный вес возрос до 6,7% Острое начало с выраженным интоксикационным синдром приводит к диагностическим ошибкам у 63,5-80% Развитие заболевания под маской острого инфекционного заболевания, крупозной пневмонии
Может протекать атипично: 12% б-ных с ургентной абдоминальной клиникой, инфаркта легкого Сначала по типу облаковидного инфильтрата неравномерной интенсивности, затем интенсивного диффузного поражения, с преобладанием казеоза Значительная протяженность, поражает целую долю одного или обоих легких, до тотального поражения всего легкого Быстрое появление многофокусного распада
Полное гомогенное уплотнение обусловлено апневматозом и гиповентиляцией вследствие массивного казеозного поражения легочной ткани и специфического поражения бронхов различного калибра. Характерно отсутствие зоны перифокального воспаления казеозного поражения и неизмененной легочной ткани Вариабельность р--картины: через 3-5 дней все новые фокусы распада, без четких контуров, с наличием секвестров
Быстрое бронхогенное распространение в другое легкое Быстрое распространение за м/долевую плевру Уменьшение объема легкого Возможно сочетание с гнойной инфекцией (чаще стафилококк) с клиническими проявлениями по типу гангренозного процесса Вначале небольшие р - изменения в легких, тяжелое состояние, далее прогрессирование р-картины, стабилизация общего состояния - «ножницы»
