Сизаск Е.В. врач-пульмонолог ОГАУЗ «ТФМЦ»
Не смотря на улучшение эпидемиологической ситуации, сохраняется достаточно высокий уровень заболеваемости Высокий уровень распространенности ВИЧ-инфекции Широкий перечень заболеваний для дифференциальной диагностики Отсутствие строго специфических признаков В подавляющем большинстве случаев при появлении жалоб пациент обращается к врачу общей практики
Жалобы Анамнез Объективный осмотр Лабораторные (ОАК, ОАМ, БАК и т.д.) Бактериологические Иммунологические Эндоскопические Хирургические и морфологические Лучевые
Кашель с мокротой более 3 недель Симптомы интоксикации (слабость и повышенная утомляемость, раздражительность, снижение аппетита и массы тела и пр.) Гипертермия во второй половине дня Одышка при физической нагрузке Повышенная потливость, особенно ночью Кровохарканье Боли в грудной клетке
Предыдущие эпизоды лечения туберкулеза Контакт с больным туберкулезом легких Регулярность прохождения флюорографии Наличие сопутствующей патологии и ее терапия Наличие операций в анамнезе Нахождение в местах лишения свободы Социально-бытовые условия
Телосложение Цвет кожных покровов и слизистых Симметричность обеих половин грудной клетки и их участие в акте дыхания Увеличение лимфатических узлов Перкуссия: укорочение звука, коробочный характер звука Аускультация: изменение характера дыхания, ослабление/отсутствие дыхания Рубчик после вакцинации БЦЖ (особенно у молодых)
Нет строго специфичных изменений (лейкоцитоз? норма? лейкопения?) Позволяют оценить: тяжесть патологического процесса наличие сопутствующих заболеваний переносимость проводимого лечения
Микроскопия мокроты Посевы на жидкие и плотные питательные среды Молекулярно-генетические методы: Полимеразная цепная реакция Тест GeneXpert MBT/RIF Исследование мокроты на неспецифическую флору
Бронхоскопия с забором материала на исследования
Верификация диагноза Ускорение процесса диагностики
Рентгенологические методы: Флюорография Простая рентгенография, в т.ч. линейные томограммы Компьютерная томография Ультразвуковые методы
Очаговый Инфильтративный Диссеминированный Кавернозный Фиброзно-кавернозный Казеозная пневмония Туберкулема
Медленное начало Отсутствие жалоб МБТ в мокроте обнаруживают не всегда ФБС повышает шанс обнаружения МБТ Высока вероятность полного рассасывания Типичная «туберкулезная» локализация на рентгенограммах Относительно четкая граница тени СКТ ОГК для уточнения рентгенологической картины и исключения другой патологии
Дифференциальный диагноз: Очаговая пневмония Доброкачественное новообразование Периферический рак
Острое начало заболевания Яркая клиническая картина Более выраженные изменения в ОАК (лейкоцитоз, повышение СОЭ) Чаще нижние отделы легких Нечеткие контуры тени Быстрое рассасывание изменений на фоне антибиотиков (2-3 недели)
Медленное начало Скудная клиническая картина Четкий контур, окружающая ткань интактна Увеличение размеров тени на фоне проводимого лечения, НО отсутствие новых очаговых теней Сдавление окружающих структур при больших размерах, что приводит к появлению соответствующих жалоб
Группа риска – мужчины, старше 40 лет, особенно курильщики Возможно обнаружение увеличенных лимфатических узлов (метастазы) Начало медленное, скрытое Контуры очаговой тени четкие, но возможно усиление легочного риснука вокруг Цитологическое исследование материала браш -биопсии с БФС может обнаружить опухолевые клетки Возможно обнаружение метастазов в других органах
Дифференциальный диагноз: Пневмония Периферический рак Центральный рак
Острое начало в половине случаев Степень выраженности жалоб зависит от площади инфильтрации На рентгенограмме – неоднородный инфильтрат (полости распада), «дорожка» к корню легкого, очаги отсева вокруг инфильтрата и в других отделах Возможно появление кровохарканья Высокая вероятность обнаружения МБТ в мокроте
Острое, бурное начало Степень выраженности симптомов также зависит от площади инфильтрата Более характерно изменение цвета и характера мокроты Характерно наличие влажных хрипов при аускультации Быстрый и выраженный эффект от назначения антибиотиков – нормализация температуры тела через 3 дня Инфильтрат на рентгенограмме относительно гомогенный, но не исключено наличие полостей распада Инфильтрат располагается, чаще всего, в нижних отделах легких
Группа риска – мужчины, старше 40 лет, особенно курильщики Возможно обнаружение увеличенных лимфатических узлов (метастазы) Начало медленное, скрытое Контуры очаговой тени четкие, но возможно усиление легочного риснука вокруг Цитологическое исследование материала браш -биопсии с БФС может обнаружить опухолевые клетки
Группа риска – мужчины, старше 40 лет, особенно курильщики Возможно обнаружение увеличенных лимфатических узлов (метастазы) Начало постепенное, но с выраженными симптомами: кашель, одышка Ограниченное затемнение в корне и прикорневой зоне, локальное усиление и деформация легочного рисунка в прилежащей ткани, признаки нарушения бронхиальной проходимости, увеличение внутригрудных лимфатических узлов Возможно обнаружение метастазов в других органах Бронхоскопия: визуализация опухоли, обнаружение опухолевых клеток при браш -биопсии
Дифференциальный диагноз: Саркоидоз Карциноматоз (метастатическое поражение легких) Двусторонняя пневмония
Острый (милиарный): наиболее бурно протекающий вариант диссеминированного туберкулеза легких. Развивается в течение 3—5 дней, максимум к 7—10 дню. Гипертермия до 38—39 ° С. Нарастание интоксикации и функциональных расстройств сопровождается потерей массы тела, адинамией, усилением потливости, оглушенностью или временной потерей сознания, бредом, тахикардией и акроцианозом. Характерный клинический симптом — одышка. Возможно появление кашля, чаще сухого, иногда с выделением скудной слизистой мокроты. Изменения на рентгенограмме появляются только к 7-10 дню! МБТ обнаружить удается не всегда Отсутствие полостей распада Склонность к генерализации процесса Может быть ложноотрицательный результат туберкулиновых проб.
Подострый Развивается в течение нескольких недель, и не имеет выраженных проявлений. Типично несоответствие между малой выраженностью клинических проявлений и множественным характером поражения легких. Часто наблюдается психоэмоциональная лабильность и своеобразная эйфория, проявляющаяся в необъективной оценке своего состояния. В начале частыми жалобами являются общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, потливость. Ухудшается аппетит, постепенно уменьшается масса тела. Иногда отмечают субфебрильную температуру тела, небольшую одышку и периодически возникающий продуктивный кашель. Часто присутствуют полости распада. Высокая вероятность обнаружить МБТ в мокроте.
Яркость клинической картины зависит от фазы туберкулезного процесса и его давности - при обострении появляются слабость, повышение температуры тела, ухудшается аппетит и снижается масса тела, появляются тахикардия и кашель — чаще сухой, иногда с небольшим количеством мокроты; при затихании воспалительной реакции заболевание протекает почти бессимптомно. Наиболее постоянным клиническим симптомом хронического диссеминированного туберкулеза является одышка из-за постепенного нарастания диффузного пневмофиброза, эмфиземы. Нередко у больных отмечают различные невротические реакции, обусловленные функциональными изменениями центральной и вегетативной нервной системы. Возможны эндокринные расстройства, особенно гипер - или гипотиреоз. Характерными признаками хронического диссеминированного туберкулеза легких являются западение над- и подключичных пространств. Фиброзирование верхних долей обоих легких, деформация бронхов и хронический бронхит обусловливают укорочение легочного звука над верхними отделами грудной клетки, нередкое появление сухих хрипов, но в период обострения могут выслушиваться влажные хрипы. Каверны при данной форме туберкулеза часто «немые», т. е. при перкуссии и аускультации их не выявляют.
Может протекать бессимптомно. Заболевание выявляют при контрольной флюорографии или рентгенологическом исследовании. В других случаях больные обращаются за медицинской помощью в связи с появлением умеренно выраженных симптомов интоксикации, кашля с небольшим количеством мокроты, одышки, периодически возникающих болей в груди. Течение саркоидоза у большинства больных доброкачественное со склонностью к спонтанному рассасыванию. Саркоидозом чаще заболевают женщины. Нередко полное несоответствие между большими размерами внутригрудных лимфатических узлов и изменениями в легких, с одной стороны, и хорошим самочувствием больного — с другой. Одышка бывает относительно редко. Характерна системность поражения — это не только лимфатическая система и легкие, но и глаза, кости, печень, сердце, околоушные железы. На коже голеней возможно обнаружить узловатую эритему. Туберкулиновые пробы отрицательные. Верифицируют диагноз биопсией с гистологическим исследованием - свежая или рубцующуюся эпителиоидно-клеточную гранулему без казеозного некроза.
Чаще у больных, которые уже были оперированы или прошли другое лечение по поводу онкологического заболевания. НО иногда метастазы в легких обнаруживают раньше первичной опухоли. Основные клинические проявления карциноматоза - упорный сухой кашель и некупируемая одышка. Состояние пациента обычно прогрессивно ухудшается. Очаги имеют четкие и ровные контуры, без тенденции к слиянию и распаду, более крупные и однотипные.
Более выраженные симптомы поражения органов дыхания. К ашель, выделение слизисто-гнойной мокроты, многочисленные сухие и влажные хрипы, шум трения плевры. Число очаговых теней в легких, выявляемых на рентгенограмме, обычно относительно небольшое, тени корней легких могут быть увеличены. Бактериологическое исследование мокроты выявляет рост неспецифической микрофлоры. Антибактериальная терапия быстро приводит к улучшению состояния и положительной рентгенологической динамике. Тяжесть состояния примерно соответствует площади пораженной легочной ткани.
Чаще развивается на фоне недостаточно успешного лечения других форм туберкулеза. Выраженных клинических симптомов, как правило, не бывает. Кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, иногда отмечается повышенная утомляемость, снижение аппетита, неустойчивое настроение. У пациентов с впервые выявленным кавернозным туберкулезом жалобы, как правило, отсутствуют. Перкуссия груди над областью каверны – может определяться укорочение легочного звука, обусловленное уплотнением плевры и легочной ткани вокруг каверны. После покашливания и глубокого вдоха над зоной поражения иногда выслушиваются единичные влажные и сухие хрипы. У большинства больных каверны «немые», т. е. они не выявляются физикальными методами исследования.
Дифференциальный диагноз: Воздушная киста Буллезная трансформация легких Полостная форма рака Хронический абсцесс легкого
Кисты бывают врожденные и приобретенные; одиночные и множественные. Клинически кисты могут долго себя не проявлять, только при их нагноении появляются симптомы интоксикации. Чаще их обнаруживают случайно при рентгенологическом обследовании. Размер варьирует от 2 до 15 см, часто в верхнем легочном поле.
Как правило – следствие дисэмбриогенеза Стойко определяются, редко меняются в размерах Стенки булл очень тонкие, хорошо видны при томографии легких. Часто в них видны тонкие перегородки Располагаются, как правило, субплеврально, что в частности можно увидеть при торакоскопии В эмфизематозных пузырях не бывает накопления жидкости Буллы значительно могут выделяться на снимке только при больших размерах, т.к. дают картину повышенной прозрачности.
Полостная форма рака встречается в 2,5% случаев от всех периферических раков. Обращает на себя внимание сочетание туберкулеза и рака легкого. Наблюдались случаи роста опухоли из стенки туберкулезной каверны. В диагностике помогают данные анамнеза (семейная предрасположенность, профессиональные вредности, курение ). Опухоль длительное время протекает бессимптомно, пока не начинает сдавливать окружающие ткани. Симптомы интоксикации появляются позже. Затем отмечается быстрое нарастание симптоматики – кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье (от 2 до 50%). Изменения в ОАК длительно не меняются, пока не присоединится воспаление.
Хронические - с течением более 3 месяцев. В анамнезе часто наличие острой пневмонии, острого абсцесса лёгкого, лечение которого не дало полного эффекта. У больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом - контакт с туберкулёзными больными, заболевание туберкулёзом в прошлом или длительное течение туберкулёзного процесса, лечение которого оказалось неэффективным. В период клинической ремиссии может протекать почти бессимптомно или же отмечается небольшой кашель со скудной слизистой или слизисто-гнойной мокротой. Иногда может быть упорное кровохарканье. У более тяжёлых больных отмечается дефицит массы тела, одышка при физических нагрузках, деформация фаланг пальцев в виде "барабанных палочек ". Физикальные данные, как правило, мало информативны.
Для больных с впервые выявленным фиброзно-кавернозным туберкулезом характерны жалобы на слабость, сниженный аппетит, кашель, на лихорадку, ночные поты, одышку. У длительно болеющих отмечаются симптомы хронической интоксикации, одышка, кашель с небольшим количеством мокроты (до 50—100 мл в сутки), иногда с примесью крови. При осмотре выявляют западение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, опущение плеча. При значительном уменьшении объема легкого по отклонению трахеи определяют смещение органов средостения в сторону поражения. Перкуторный звук над пораженным легким обычно укорочен, дыхание бронхиальное, ослабленное. В области локализации каверны, особенно после покашливания, выслушиваются влажные хрипы. Характерно волнообразное течение с обилием жалоб во время обострения и относительно удовлетворительным состоянием в период ремиссии. Длительность ремиссии обычно небольшая. У больных с относительно ограниченным поражением в периоде ремиссии клинические симптомы заболевания могут отсутствовать. В анамнезе часто есть данные о диагностированном ранее туберкулезе, указания на хроническое течение заболевания, обнаруживаются его характерные клинические проявления, а при рентгенологическом исследовании в легком выявляется сформированная каверна.
Характерно быстрое развитие и распространение казеозно –некротических изменений как доминирующей морфологической реакции в условиях выраженного иммунодефицита и бурного размножения МБТ Проявляется остропрогрессирующим течением с неуклонным усилением интоксикационного и бронхопульмонологического синдромов с поражением 3 и более сегментов легких, лабораторными признаками глубокого иммунодефицита, эндотоксикоза из-за функций печени и выраженными метаболическими нарушениями, которые приводят к полиорганной недостаточности (дистрофическим и функциональным изменениям миокарда, почек, периферической и центральной нервной системы) В 80% с клиническими признаками недостаточности функции коры надпочечников в виде артериальной гипотонии, адинамии, анорексии
Бессимптомное течение наблюдается в трети случаев. В остальных протекает малосимптомно : общая слабость, недомогание, субфебрильная температура, небольшой сухой кашель, боли в груди в связи с вовлечением плевры. Редко наблюдается кровохарканье. Туберкулиновые пробы носят выраженный или гиперергический характер. В крови нормальный или не выраженный лейкоцитоз, умеренный палочкоядерный сдвиг формулы влево, моноцитоз, незначительное увеличение СОЭ. МБТ находят редко при многократных исследованиях мокроты.
Спасибо за внимание
