Обеспечение функционирования четкой и отлаженной системы документооборота — одно из основных слагаемых эффективной деятельности любой организации здравоохранения. Наиболее актуальной проблемой при этом является качество ведения медицинской документации.
Определение термина «медицинский документ» дано в Приказе Минздрава России от 22.12.2001 г. № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта “Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении”». Медицинские документы — специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг
Формы медицинских документов, как правило, утверждаются соответствующими нормативными правовыми актами. Медицинские документы содержат реквизиты: • угловой штамп с датой, входящим или исходящим номером; • печать; • наименование должности и подпись должностного лица и т. д.
Перечень документации, используемой в медицинских организациях, достаточно обширен и включает в себя: • первичные (учетные) медицинские документы (!!!); • отчеты; • документы для правового, финансового, материального и иных видов обеспечения лечебно-диагностического процесса.
Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации 001/у
Медицинская карта стационарного больного (история болезни) форма 003/у История болезни – основной юридический документ, поэтому все записи в ней должны быть четкими, конкретными и легко читаемыми. При поступлении больного сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне истории болезни. Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно. Клинический диагноз записывается на лицевую сторону истории болезни в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом ).
Приемный статус Жалобы больного и анамнез настоящего заболевания записываются кратко, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. Обязательно указываются данные страхового анамнеза : с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности. Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно. В конце приемного статуса обязательно: • формулируется клинический диагноз; • приводится план обследования; • назначается лечение.
Информированное добровольное согласие Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособны- ми, дают их законные представители. Информация предоставляется больному в доступной для него форме. Больной информируется о: • характере имеющейся у него патологии; • методах и целях лечения; • возможном риске; • побочных эффектах; • ожидаемых результатах
Лист основных показателей состояния больного
Температурный лист. Форма 004 / у Температурный лист ведется медицинской сестрой, подклеивается к истории болезни. Записи динамики температуры производятся два раза в день.
Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного 027/у Выписной эпикриз Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме: • историю настоящей госпитализации; • характер и результаты проведенного лечения; • динамику симптомов; • рекомендации по дальнейшему ведению больного. Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в трех экземплярах: • один из которых остается в истории болезни; • второй подклеивается в амбулаторную карту; • третий выдается на руки больному.
Посмертный эпикриз В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит: • краткую историю госпитализации; • представления о больном врачей, лечивших пациента; • динамику симптомов; • характер проведенного лечения и диагностических процедур; • причину и обстоятельства наступления летального исхода; • развернутый клинический посмертный диагноз. После проведения патологоанатомического исследования трупа в историю болезни не позднее чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования : • с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом; • а в случае расхождения диагнозов — с предположительной причиной и степенью расхождения.
Лист нетрудоспособности и другие документы При выписке из стационара пациенту оформляется лист нетрудоспособности в соответствии с приказом Минздравсоцразвития № 624н (в редакции приказа Минздравсоцразвития № 31н). Он выдается больному на все время нахождения в стационаре. При оформлении больного на МСЭК в истории болезни кратко записывается обоснование направления и делается отметка о выдаче направления на МСЭК. При поступлении пациентов в стационар по скорой помощи лечащий врач заполняет талон к сопроводительному листу скорой помощи полностью, подписывает его и сдает вместе с историей болезни в приемный покой.
Протокол (карта) патолого-анатомического исследования 013/у
Хранение документов История болезни может быть выдана из архива по запросу суда, органов следствия и прокуратуры с разрешения администрации больницы. По желанию больного с истории болезни и отдельных видов обследования могут сниматься копии.
Организация поста медицинской сестры
Оснащение поста медицинской сестры Пост оборудуется в коридоре таким образом, чтобы в обозрении медсестры находились все палаты отделения. Обязательными элементами рабочего места являются письменный стол с множеством выдвижных ящиков, стул, сейф или шкаф, запирающийся на ключ, для хранения медикаментов разных групп (А – ядовитые, Б – сильнодействующие), средств для наружного и внутреннего применения. На рабочем месте медсестры желательно наличие еще одного шкафа – для хранения историй болезни и медицинской документации. Пост медсестры должен быть оборудован городским и внутренним телефоном, щитком сигнализации вызовов из палат и настольной лампой. Непосредственно рядом с письменным столом ставится медицинский холодильник, который предназначен для хранения отваров, настоев, сывороток, вакцин и других препаратов с повышенными требованиями хранения. Важным элементом сестринского поста являются весы медицинские напольные. Они необходимы в каждом отделении стационара, но особенно актуальны в кардиологическом, хирургическом, урологическом, гинекологическом отделениях, а также в родильных домах.
Примерный распорядок работы медицинской сестры Медицинская сестра будит больных, включает свет в палатах и отделении, проводит термометрию Оформление медицинской документации – листа учёта больных (сводки движения больных), требования на питание больных (порционника), журнала назначений постовой медицинской сестры (инструментальные и лабораторные исследования, консультации специалистов и пр.) Мероприятия по уходу за больными, проветривание палат, направление биологического материала больных на анализы Конференция («планёрка», «пятиминутка») заведующего отделением и старшей медицинской сестры с врачами и медицинскими сестрами Сдача медицинской сестрой дежурства дневной смене Выполнение врачебных назначений (раздача лекарств, инъекции и пр.) Раздача завтрака вместе с младшим медицинским персоналом, кормление тяжелобольных
Участие во врачебном обходе (по возможности) Выполнение врачебных назначений (подготовка и сопровождение больных для лечебно-диагностических процедур, уход за тяжелобольными и др.) Выполнение врачебных назначений (раздача лекарств, инъекции и пр.) Раздача обеда вместе с младшим медицинским звеном, кормление тяжелобольных «Тихий час» у больных; контроль за состоянием тяжелобольных и соблюдением лечебно-охранительного режима в отделении Передача медицинской сестрой поста ночной смене Термометрия, проветривание палат Посещение больных родственниками; контроль за посещением больных родственниками и соответствием приносимых ими продуктов лечебному режиму отделения Выполнение врачебных назначений (раздача лекарств, инъекции и пр.) Раздача ужина вместе с младшим медицинским персоналом, кормление тяжелобольных Выполнение врачебных назначений (раздача лекарств, инъекции и пр.) Мероприятия по уходу за больными (вечерний туалет у тяжелобольных, смена постели, обработка полости рта и пр.) Обход отделения, контроль за состоянием больных, при необходимости – оказание экстренной доврачебной помощи и вызов дежурного врача
Приём и сдача дежурств
Приём и сдача медицинской сестрой поста – один из важнейших аспектов её работы. В случае неявки следующей смены медицинская сестра не имеет права покидать пост. Порядок приема и сдачи дежурства: • Обход палат • Передача срочных и невыполненных назначений • Передача лекарственных препаратов медицинских инструментов и предметов по уходу, ключей от сейфа с лекарственными препаратами. • Передача медицинской документации поста.
Обход палат: знакомство со вновь поступившими больными, оценка состояния тяжелобольных (сдающая дежурство медицинская сестра должна сообщить заступающей на смену медицинской сестре об изменениях в состоянии пациентов), проверка с санитарного состояния помещений терапевтического отделения.
Передача срочных и невыполненных назначений : сдающая дежурство медицинская сестра должна сообщить заступающей на смену об объёме врачебных назначений - что было выполнено, какие назначения предстоит выполнить.
Передача лекарственных препаратов (обе медицинские сестры расписываются в журнале учёта наркотических и сильнодействующих средств), медицинских инструментов и предметов по уходу, ключей от сейфа с лекарственными препаратами.
Передача медицинской документации поста. Обе медицинские сестры подписываются в журнале приёма и сдачи дежурств.
