Расспрос; Осмотр; Пальпация; Перкуссия; Аускультация.
Жалобы: Диспепсия ( dispepsia ), или расстройство пищеварения, может быть: желудочная, кишечная, печёночная.
Желудочная диспепсия. Нарушение аппетита: Повышение (язвенная болезнь 12-ти перстной кишки); Понижение (острый гастрит, рак желудка);
Извращение аппетита: пристрастие есть уголь, мел – у беременных, больных с ахлоргидрией; Отвращение к мясу – у больных раком желудка.
Извращение вкуса – неприятный вкус во рту и притупление вкусовых ощущений (патологические процессы в полости рта).
Отрыжка: Отрыжка воздухом (eructatio) при аэрофагии; Отрыжка пищей (regurgitacio) при стенозе привратника, язвенной болезни, раке желудка.
Изжога (pyrosis) – ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной наблюдается при: Повышенной чувствительности слизистой пищевода; Спастическом состоянии привратника; Нарушении моторной функции нижнего отдела пищевода, желудка, 12-ти перстной кишки; Дисфункции кардиального отдела желудка.
Тошнота (nausea): рефлекторный акт, связанный с возбуждением блуждающего нерва, и характеризующийся трудно определяемым чувством давления в эпигастральной области.
Рвота ( emesis, vomitus ): связана с раздражением рвотного центра продолговатого мозга. 1. рвота центрального происхождения (патология центральной нервной системы), 2. рвота периферическая или рефлекторная (при заболеваниях органов пищеварения), 3. гематогенно-токсическая рвота.
Рвота утром натощак : (хр. гастрит); Рвота через 10-15 мин. после еды (язва, рак кардиального отдела желудка, острый гастрит); Рвота через 2-3 часа после еды: (язва, рак тела желудка); Рвота через 4-6 часов после еды: (язва привратника, 12-ти перстной кишки); Рвота пищей, съеденной накануне: ( стеноз привратника).
Рвота чистым желудочным соком чаще встречается при язвенной болезни; Рвота с примесью желчи указывает на дуодено-гастральный рефлюкс; Если характер рвотных масс становится каловым, то это может указывать на появление калового свища между желудком и толстой кишкой или при ретроперистальтике у больных с кишечной непроходимостью.
Реакция рвотных масс: Кислая при гиперхлоргидрии; Нейтральная при ахилии; Щелочная при стенозе привратника, почечной недостаточности, дуодено-гастральном рефлюксе.
Рвота может сопутствовать: Острому гастриту; Обострению хр. гастрита; Неврозу желудка; Язвенной болезни; Спазму привратника; Стенозу привратника; Раку желудка.
Характер примесей к рвотным массам. Примеси крови ( gaematemesis ): алая кровь при кровотечении из вен пищевода; рвотные массы окрашены в темно-коричневый цвет, имеют вид кофейной гущи при кровотечении из сосудов желудка при язвенной болезни или при разрыве слизистой оболочки желудка при синдроме Мэлори-Вэйса.
Другими жалобами, которые предъявляют больные с патологией органов пищеварения, являются: Ощущение подкатывания после еды в подложечной области, тяжесть, давление в эпигастрии. Чувство распирания в животе, чаще связанное с увеличенным газообразованием в кишечнике (метеоризмом). Урчание и переливание в животе указывают на появление интенсивной кишечной перистальтики в сочетании с повышенным газообразованием.
Шум плеска в животе возникает при нарушении моторной функции кишечника Слюнотечение или саливация может появляться при гиперсекреции в желудке, при наличии глистных инвазий. Икота – судорожное сокращение диафрагмы, возникающее рефлекторно при нарушениях перистальтики пищевода или рефлекторно, например, при вздутии живота. Появление икоты может быть обусловлено и неврологической патологии, например воспалении, раздражении диафрагмального нерва.
Болевой синдром. Локализация боли. Иррадиация боли. Характер боли (острые, режущие, схваткообразные, жгучие, тупые, ноющие или кратковременные, колющие).
Ноющие боли: при растяжении кишечника газами. Жгучие боли: характерны для воспаления солнечного сплетения (солярита). Режущие, сверлящие боли: при язвенной болезни.
4. Продолжительность боли: кратковременные (при кишечной колике, гастрите, дискинезиях желчевыводящих путей); длительные, постоянные (при солярите). 5. Интенсивность боли: чаще говорит о тяжести заболевания.
Постоянство и периодичность боли: Кратковременные, колющие боли - это обычный признак функциональных заболеваний желудка и кишечника.
Для желчекаменной болезни характерна боль приступообразная, может длится несколько суток. При язвенной болезни боль тоже приступообразная, но менее интенсивна и связана с приемом пищи. Для неё характерна и сезонность появления.
9. При хронических колитах, холециститах боли постоянны в течение всего дня и ночи. Они обычно постоянные ноющие, тупые.
10. Частота появления боли: При желчекаменной болезни боль вообще может беспокоить пациента раз в несколько лет. При язвенной болезни боль может возникать много раз в день до или после приема пищи.
11.Длительность боли весьма вариабельна. Она может продолжаться секунды, часы и даже дни. Кратковременные колющие боли могут продолжаться всего 1-2 сек. При язвенной болезни, гастрите боль продолжается 1-2 часа и более.
12. Причины, способствующие усилению боли могут быть различны. При гастритах боль возникает сразу после приема пищи. При язвенной болезни желудка с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка боль возникает через 10-15 минут после еды.
При язве в теле желудка – через 30-45 минут после еды. При язве в пилорическом отделе желудка возникают так называемые поздние боли - через 1,5 – 2 часа после приема пищи. При язве в 12-перстной кишке возникают боли через 2 - 3 часа после еды, "голодные" ночные боли.
Характер пищи вызывающей боли часто помогает установить характер заболевания: появление боли после приёма острой, соленой, жареной пищи более типично для гастрита, язвенной болезни.
Употребление жирной пищи, яиц, пива, газированной воды чаще вызывает боль у пациентов с патологией желчного пузыря. Молочная пища, капуста, черный хлеб нередко провоцируют появление боли у больных с заболеваниями толстого кишечника.
13.Факторы, облегчающие боли : Приём спазмолитиков, наркотиков помогает устранить боль спастического характера, например при желчнокаменной болезни, опухолях органов пищеварения.
При язвенной болезни 12-типерстной кишки боль устраняется после приема пищи, соды. Эти же больные часто вызывают у себя рвоту для облегчения боли.
осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении. Поверхностная или ориентировочная пальпация живота. Выявление зон кожной гиперестезии Захарьина-Геда. Перкуссия живота (поиск свободной жидкости в брюшной полости). Аускультация живота. Глубокая, скользящая, топографическая, методическая пальпация живота по Образцову - Стражеско. Определение болевых точек и болевых симптомов.
Осмотр живота проводится в вертикальном и горизонтальном положении больного.
Форма живота: правильная, втянутый живот, выпученный, опущенный (выпячивание живота ниже пупка).
Определяют грыжевые выпячивания: в области белой линии живота, в зоне пупочного кольца, в паховых областях.
При осмотре больного в горизонтальном положении лучше выявляется: «лягушачий живот» при асците, легче увидеть опухоль в брюшной полости, образование кисты, увеличение органов.
Цель: Установить физическое и топографическое состояние органов. Обнаружить патологический процесс.
Больной должен лежать с вытянутыми ногами и сложенными на груди руками, Врач сидит с правой стороны лицом к больному, Исследование необходимо проводить в теплом помещении, Больным со вздутым животом необходимо предварительно назначать слабительные для того, чтобы освободить кишечник,
Пальпацию необходимо проводить в вертикальном и горизонтальном положениях, так как в вертикальном положении легче обнаружить грыжи, опухоли, опущения внутренних органов.
Цель: Получение общего представления о состоянии передней брюшной стенки, Выявление точек и зоны болезненности, Оценка мышечного напряжения брюшного пресса, Обнаружение грыжевых выпячиваний и поверхностных образований.
Пальпацию начинают с левой паховой области, затем пальпируют в симметричных участках живота слева и справа, постепенно поднимаясь вверх к эпигастрию. Определяют напряжение брюшной стенки.
Симптом Курвуазье – пальпируемый желчный пузырь мягко-эластической консистенции, смещаемый, безболезненный, наблюдается при сдавлении общего желчного протока при раке головки поджелудочной железы, Симптом Мюсси – правосторонний френикус-симптом – пальпация между ножками m. sternoclaidomastoideus.
Симптом Мерфи – пальпация на вдохе в месте проекции желчного пузыря (больной на левом боку, сидя или стоя, при погружении либо 4 пальцев, либо 1 пальца), Симптом Кера – пальпация места проекции желчного пузыря,
Симптом Гаусмана – короткие удары ребром ладони под реберной дугой справа на вдохе, Симптом Василенко – нанесение отрывистых ударов кончиками пальцев в зоне расположения желчного пузыря.
Симптом Ортнера-Грекова – удар ребром ладони по краю реберной дуги, Симптом Айзенберга – быстрое опускание тела на пятки, Симптом Пекарского – надавливание на мечевидный отросток,
Симптомы считаются положительными, если при их проведении появляются боли в месте проекции желчного пузыря, Симптом Менделя (F. Mendel) - поколачивание пальцами кисти по передней брюшной стенке. Положителен при появлении боли обычно совпадающей с местом проекции язвенного дефекта достаточно глубокого.
Симптом Гротта (J.W.Grotta) - атрофия подкожной клетчатки в зоне, соответствующей проекции поджелудочной железы на брюшную стенку.
Холедохопанкреатическая зона Шоффара (A.E.Chauffard)- в эпигастрии справа (в правом верхнем квадранте живота)- кнутри от биссектрисы, разделяющей прямой угол, образованный двумя пересекающимися линиями: передней срединной линией живота и линией, проведенной перпендикулярно к ней через пупок.
Точка Дежардена (A.Desjardins) - точка на границе средней и верхней трети расстояния между пупком и правой реберной дугой по линии от пупка к правой подмышечной впадине, Зона Губергрица - Скульского – в эпигастрии слева, симметрично зоне Шоффара,
Точка Губергрица – на 5 – 6 см выше пупка на линии, соединяющей его с левой подмышечной впадиной, Симптом Мейо-Робсона – пальпация левого реберно-позвоночного угла. Положителен при появлении боли, что характерно для хронического панкреатита.
Правила пальпации: Положение больного и врача такое, как при поверхностной пальпации. Ощупывание производят правой рукой или бимануально. При пальпации одной правой рукой необходимо надавливать другой рукой на брюшной пресс в стороне от поля пальпации.
Методика пальпации. Первый этап. Установка рук врача : ладонь правой руки со слегка согнутыми пальцами прикладывается плотно на переднюю брюшную стенку, чтобы пальцы были расположены перпендикулярно к исследуемой части кишки.
Второй этап. Пальпация заключается в сдвигании кожи и образовании кожной складки. Третий этап. Погружение руки вглубь живота при каждом выдохе. Четвертый этап. Скольжение верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа.
Необходимо определить: Локализацию органа. Подвижность органа. Болезненность. Консистенцию. Размеры. Диаметр. Состояние поверхности.
Дать заключение о наличии или отсутствии патологического процесса.
Принципы пальпации, изложенные В.П. Образцовым. Двойная проверка обнаруженных пальпаторных данных. Исследование органов должно производиться по строго определенному плану, начиная с более доступных и ощупывая в последнюю очередь болезненный участок живота.
Последовательность пальпации. Сигмовидная кишка. Слепая кишка. Аппендикс. Конечная часть подвздошной кишки. Восходящая часть ободочной кишки. Нисходящая часть ободочной кишки. Поперечная ободочная кишка.
Желудок с его отделами. 12-перстная кишка. Печень. Селезенка. Поджелудочная железа. Почки.
Перкуссия печени. Задачи: Установить верхние и нижние границы печени. Определить размеры печени.
Условия проведения перкуссии: Положение больного лежа на спине. Больной должен спокойно дышать. Перкуссию желательно проводить утром натощак.
Техника перкуссии: Вначале определяют верхнюю границу печени по правой сосковой линии, для чего используют глубокую пальпаторную перкуссию, начиная перкутировать со 2-го межреберья.
Верхняя граница относительной тупости печени в норме определяется на 5-ом ребре по сосковой линии.
Нижнюю границу печени определяют, перкутируя снизу вверх, применяя минимальную перкуссию по трем направлениям: По сосковой линии от уровня пупка. По передней средней линии от уровня пупка. У самого края левой реберной дуги, начиная перкутировать на уровне 8-го – 9-го ребер.
Первый размер определяют по сосковой линии от верхней до нижней границы. В норме он равен 10 - 12см.
Второй размер устанавливается по передней срединной линии от основания мечевидного отростка до нижней границы тупости печени. В норме он равен 9 см.
Третий размер определяется по левой реберной дуге от верхней границы тупости печени (основание мечевидного отростка) до нижней границы печеночной тупости. В норме этот размер равен 8 см.
Перкуссию селезенки проводят в правом полубоковом «диагональном» положении по Сали: больной ложится на спину, затем поворачивает туловище вправо на 45 градусов, стараясь меньше смещать таз. Больному рекомендуют заложить свою левую руку за голову, левую ногу согнуть, а правую ногу разогнуть.
Определение верхней границы селезеночной тупости: Палец-плессиметр помещают параллельно ходу ребер на уровне 5-го ребра по средней аксиллярной линии, двигаясь вниз, останавливаясь в месте перехода легочного звука в притупленный от верхнего отдела селезенки.
Определение нижней границы селезенки: Палец-плессиметр ставят параллельно ходу ребер под 12-ое ребро у свободного его конца и двигаясь косо кверху по направлению к средней аксиллярной линии.
Определение задне-верхней границы селезенки: Больного следует положить на правый бок. Плессиметр ставят у самого позвоночника и параллельно ему ниже найденной верхней границы селезенки двигаются по направлению от позвоночника глубокой пальпаторной перкуссией. Чаще всего место перехода ясного легочного звука в явное притупление обнаруживается по лопаточной линии.
Определение переднего края селезенки: Сначала необходимо соединить линией найденную верхнюю границу селезенки с пупком, а затем поставить плессиметр ниже найденной линии и, используя тишайшую перкуссию, двигаясь от пупка к реберной дуге. Начало исчезновения звучности соответствует положению переднего края селезенки.
Длинник (расстояние от задне-верхней границы до переднего края селезенки) равен 12-15 см. Поперечник или ширина (расстояние от верхней до нижней границы селезенки) равно 5-8 см.
