1 Срединные структуры не смещены. 2. Срединные структуры смещены вправо (влево) с указанием степени смещения в см (на 0,8 см). 3. При локальном смещении - срединные структуры смещены вправо (влево) на 0,8 см. на уровне передних отделов falx cerebri ( III -го желудочка или варианты).
На серии МР томограмм взвешенных по Т1 и Т2 в трёх проекциях визуализированы суб- и супратенториальные структуры ( остается всегда не измененным, если делается FS (жироподавление), то вставляется словосочетание с жироподавлением. Срединные структуры не смещены. Вариант: срединные структуры смещены вправо на 0,7 см. Вариант: срединные структуры локального смещены влево на 0,7 см на уровне передней трети falx cerebri
Изменений очагового и диффузного характера в веществе мозга не выявлено (при отсутствии таковых) Вариант: наличие очаговых изменений (пример ДЭП, как наиболее часто встречающаяся патология) В белом веществе лобных и теменных долей субкортикально и паравентрикулярно, (перечисление других анатомических структур мозга, если там есть очаги), определяются множественные (или единичные) очаги глиоза (вариант - хронической ишемии при ЦВБ) /гиперинтенсивные по Т2, Т2- tirm, изоинтенсивные (или слабогипоинтенсивные) по Т1/ без перифокальной инфильтрации (вариант- единичные с наличием перифокальной инфильтрации, в области теменных долей склонные к слиянию в зоны), размером от см до см. В левой лобной доле, медиальных отделах белого вещества левой теменной доли, области базальных ядер с обеих сторон, ствола мозга определяются единичные (множественные) постишемические лакунарные кисты (размер от 0,2 см до 1,5 см – должны укладываться в этот диапазон; если размер больше 1,5-2,0 см – описывается отдельно как зона кистозно-глиозной трансформации), с наличием перифокального глиоза, максимальная размерами см.
Индекс боковых желудочков : Отношение максимального расстояния между телами боковых желудочков к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа (обычно - теменных костей) х 100. Норма до 50 лет 18,4-22,1; после 50 лет 22,6-26,0.
Отношение максимального расстояния между латеральными контурами передних отделов передних рогов боковых желудочков к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа (обычно - теменных костей) х 100. Норма до 60 лет 24,0-26,3; после 60 лет 28,2-29,4
Отношение максимального размера на уровне бокаловидных расширений передних рогов боковых желудочков к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа (обычно - теменных костей) х 100. Норма до 16,0; незначительное расширение желудочков - от 16,0-18,0; умеренное - 18-20; значительное - более 20/.
У детей менее 0,5 см; До 60 лет до 0,7 см; После 60 лет до 0,9 см
Отношение максимальной ширины 4-го желудочка на аксиальной томограмме к наибольшему расстоянию между внутренними пластинками костей черепа на том же уровне (ЗЧЯ) Норма для всех возрастных групп 11,3-13,0
У взрослых в норме до 1,8 см.
Боковые желудочки мозга симметричны (асимметричны, D>S ), не расширены, размеры в пределах возрастной нормометрии, обычной конфигурации, без перивентрикулярной инфильтрации; Варианты при внутренней гидроцефалии: умеренно расширены, максимальным поперечным размером на уровне центральных отделов справа см, слева см, индекс боковых желудочков … /норма 18-22,1, после 60 лет 22,6-26,0/; передних рогов справа см, слева см, индекс передних рогов … /норма 24,0-26,3, после 50 лет - 28,2-29,4/; без перивентрикулярной инфильтрации (вариант – с наличием умеренного выраженного перивентрикулярного лейкоареоза) III -й желудочек не расширен (до см). IV -й желудочек не расширен, не деформирован. умеренно расширен до … см, индекс IV -го желудочка /норма 11,3-13,0/.
Критерии Гидроцефалия Ликвородинамические изменения на фоне возрастной или рубцовой атрофии Расширены только желудочки, наружные ликворные пространства сужены (реже не изменены) Внутренняя гидроцефалия на фоне блока ликворооттока (чаще всего) при увеличении продукции ликвора (например на фоне вентрикулита) Нарушение резорбции (чаще на фоне внутрижелудочкового кровоизлияния или последствий вентрикулита) Расширены только наружные ликворные пространства, желудочки сужены или не изменены Наружная гидроцефалия при увеличении продукции ликвора (например на фоне менингита) Нарушение резорбции (последствия САК, менингита) Расширены наружные ликворные пространства и борозды при неизмененной или расширенной желудочковой системе Ликвородинамические изменения на фоне Возрастных изменений, Токсического поражения /например при алкоголизме/, Травматического генеза Нейродегенеративных заболеваний
1. индекс боковых желудочков /норма 18-22,1, после 60 лет 22,6-26,0/ 2. индекс передних рогов /норма 24,0-26,3, после 50 лет - 28,2-29,4/; 3. III -й желудочек (максимальный поперечный размер, см) /норма до 0,6 см, после 60 лет – 0,9 см/ 4. индекс IV -го желудочка /норма 11,3-13,0/. 5. Субарахноидальные конвекситальные пространства и борозды, цистерны мозга.
Открытая (сообщающаяся) Сохраняется связь между желудочковой системой и субарахноидальным пространством. 1) открытая внутренняя гидроцефалия - происходит нарушение резорбции ликвора и скопление его в желудочковой системе 2) открытая наружная гидроцефалия- накопление ликвора преимущественно в субарахноидальном пространстве с расширением. 3) открытая смешанная гидроцефалия Окклюзионная Обструкция ликворных путей на уровне межжелудочковых отверстий, 3-го желудочка, водопровода мозга, 4-го желудочка.
Заместительные ликвородинамические изменения при атрофии серого вещества лобных и височных долей /лобно-височная деменция/.
Муж, 26 лет. Последствия тяжелой ЧМТ 2 года назад (находился в коме в течение 6 часов).
Кортикальная церебеллярная атрофия на фоне алкоголизма
Выраженная наружная гидроцефалия (может быть последствием менингита, САК, посттравматической гигромы).
Различные патологические процессы могут вызывать заместительные ликвородинамические изменения на фоне атрофии головного мозга (за счет уменьшения размеров которого происходит расширение как внутренних, так и наружных ликворных пространств). Это может создать ОШИБОЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ о наличии гидроцефалии. Дифференциальный диагноз гидроцефалии и атрофии.
Следует запомнить, что диагноз Гидроцефалии правомочен ЛИШЬ В ТОМ СЛУЧАЕ, когда внутренние ликворные пространства /желудочки/ расширяются в ущерб наружным (или наоборот) и НЕПРАВИЛЕН, когда атрофирующийся головной мозг пропорционально замещается и теми и другими. /Топический диагноз в неврологии по Петеру Дуусу, 2009 г./
1. Расширение периневральных арахноидальных ликворных пространств; извитость хода зрительных нервов. 2. Уплощение задних краев глазных яблок /дисков зрительных нервов/, при выраженной гипертензии – их вдавленность в глазные яблоки. Вышеописанные 2 признака встречаются в 80% случаев у пациентов с внутричерепной гипертензией и обусловлены растяжением субарахноидального периоптического пространства повышенным давлением ликвора. 3. Формирующееся пустое турецкое седло. 4. Суженные передние рога боковых желудочков, субарахноидальные пространства.
4. Оценка внутренних слуховых проходов
Нормальные размеры: вертикальный размер (по фронтальным томограммам) 0,2-0,6 см. Во время беременности – до 1,2 см; В детском возрасте период полового созревания у девочек 1,0 см, мальчиков 0,8 см. Верхний контур прямой; вогнутый (типично), выпуклый. Ножка гипофиза (воронка гипофиза) расположена по срединной линии – оценивается на фронтальных томограммах. Обязательна дифференцировка на адено- и нейрогипофиз. Оценивается: хиазма (толщина), супраселлярная цистерна (степень расширения), сифоны внутренних сонных артерий, кавернозные синусы.
Оценивается: форма; количество борозд, ширина борозд, отсутствие углублений и деформаций борозд /у взрослых ширина субарахноидальных межгиральных пространств до 0,5-0,7 см; после 60 лет увеличивается/; отсутствие органических сужений и расширений (наличие локальных арахноидальных кистозных полостей);
Субарахноидальные борозды субарахноидальные пространства
По центральному сагиттальному срезу можно оценить цистерны: 1. супраселлярную цистерну; 2. цистерна вены Галена, ретропинеальная цистерна; 3. межножковая цистерна; 4. основная (базальная цистерна; 5. передняя цистерна моста мозга; 6. верхняя и нижняя ретроцеребеллярная цистерна 7 предпонтинная
Аксиальный срез на уровне 3-го желудочка: 1. крылья обходных цистерн (справа, слева)
Аксиальный срез на уровне 3-го желудочка: 1. крылья обходных цистерн (справа, слева) 2. цистерна вены Галена, ретропинеальная цистерна.
Аксиальный срез на уровне ножек мозга: 1. обходные цистерны на уровне четверохолмия (справа, слева); 2. межножковая цистерна; 3. цистерна вены Галена (каудальный отдел);
Аксиальный срез на уровне нижнего четверохолмия: 1. обходные цистерны на уровне нижнего четверохолмия (справа, слева); 2. супраселлярная цистерна; 3. верхняя ретроцеребеллярная цистерна;
Аксиальный срез на уровне середины моста мозга: 1. обходные цистерны на уровне моста мозга (справа, слева); 2. передняя цистерна моста мозга. 3. кавернозные синусы
Аксиальный срез на уровне внутренних слуховых отверстий: 1. передняя цистерна моста мозга; 2. боковые цистерны моста мозга (справа и слева); 3. мосто-мозжечковые цистерны (справа, слева).
Аксиальный срез на уровне атланто-аксиального сочленения: 1. базальная (основная) цистерна.
фронтальный срез на уровне гемисфер мозжечка: 1. базальная (основная) цистерна.
фронтальный срез на уровне 4-го желудочка: 1. цистерна вены Галена; 2. мостомозжечковые цистерны
фронтальный срез на уровне шишковидной железы: 1. ретропинеальная цистерна; 2. мостомозжечковые цистерны
фронтальный срез на уровне 3-го желудочка: 1. обходные цистерны на уровне ножек мозга; 2. мостомозжечковые цистерны 3. боковые цистерны моста мозга
фронтальный срез на уровне 3-го желудочка на один срез вперед: 1. обходные цистерны на уровне ножек мозга; 2. боковые цистерны моста мозга
фронтальный срез на уровне турецкого седла: 1. супраселлярная (хиазмальная) цистерна; 2. кавернозные синусы
Краниовертебральный угол: угол между 1 и 2 линиями 1 линия – по скату мозгу; 2 линия – по заднему контуру тела С2 позвонка. Норма 150-180 гр (сгибание, разгибание соотв.) угол менее 150 гр характеризует аномалию КВП.
Угол Богарта: Угол между 1 и 2 линиями: 1 – по скату мозга; 2 – линия большого затылочного отверстия. Норма менее 122 гр. Увеличение показателя угла Богарта – косвенные признаки платибазии.
Линия Чемберлена : От твердого неба до нижнего контура затылочной кости. Оценивается расположение зубовидного отростка тела С2 позвонка по отношению к линии Чемберлена. Расположение выше, чем на 0,2 см – косвенные признаки базиллярной импрессии.
Фронтальные синусы (справа, слева). Передние и задние ячейки (каверны) решетчатой кости (справа, слева). Основная пазуха клиновидной кости (правая и левая половина). Верхнечелюстные пазухи (справа, слева). Ячейки сосцевидных отростков (справа, слева)
Оценка расположения глазных яблок. Норма: 0,5-0,9 см от средней межскуловой линии до заднего контура глазных яблок
Определяется экзофтальм левого глазного яблока на 0,8 см. Глазные яблоки по форме и размерам не изменены, симметричны, данных за наличие патологических структурных изменений не выявлено. Оболочки левого глазного яблока без признаков инфильтрации, контуры четкие, ровные. Левая орбита несколько увеличена в размерах: максимальный фронтальный размер справа 3,6 см, слева 3,9 см; вертикальный размер справа и слева 3,7 см. В ретробульбарной клетчатке левой орбиты выявлено наличие неправильной формы зоны изоинтенсивного по Т1 и Т2 МР-сигнала при "нативном" без четких контуров, занимающей большую часть объема орбиты в задних, нижних и максимально латеральных отделах, с распространением в медио-базальные отделы левой височной области /размерами по постконтрастным томограммам 1,2х1,1 см/, крылонебную ямку /размерами по постконтрастным томограммах размерами /2,1х1,3х1,3 см/. После в/в контрастирования определяется диффузный, несколько неоднородный тип накопления контраста. Левый зрительный нерв визуализируется четко, размеры его не изменены, максимальным диаметром 0,4 см. Контуры верхней прямой мышцы глаза прослеживаются на всем протяжении, контуры остальных прямых мышц глаза нечеткие на пре- и постконтрастных томограммах. Канал левого зрительного нерва расширен /справа 0,7 см, слева 1,0 см/. Определяется отсутствие визуализации нижней стенки левой орбиты /на сагиттальных томограммах/ на протяжении 1,7 см; в задне-латеральных отделах на протяжении 1,0 см; остальные костные стенки орбиты имеют четкие контуры. Пневматизация левой верхнечелюстной пазухи тотально нарушена за счет зоны неоднородного гипер-изоинтенсивного по Т2 и изоинтенсивного по Т1 при "нативном" исследовании МР-сигнала. В левой половине основной пазухи визуализируются аналогичные изменения. На постконтрастных томограммах выявлено неоднородность зоны изменений с наличием продуктивного компонента /жидкости в повышенным содержанием белка/ несколько эксцентрично, медиально. В верхних и латеральных отделах левой верхнечелюстной пазухи и левой половины основной пазухи определяется диффузный неоднородный МР-сигнал на постконтрастных томограммах /+ткань/. Пневматизация правой верхнечелюстной пазухи субтотально нарушена за счет кистозного образования в области верхней стенки размерами 3,2х2,8х2,2 см, неравномерного утолщения пристеночной слизистой оболочки в большей степени в области нижней стенки /до 0,6 см/. В задних кавернах правой решетчатой кости выявлено локальное утолщение слизистой оболчоки размерами 1,2х0,6 см. Хиазма без патологических изменений. В сравнении с последними данными КТ от 02/2006г-без сущесвтенных динамических изменений. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР картина объемного образования ретробульбарного пространства слева с распространением в медио-базальные отделы левой височной области, крылонебную ямку, верхние и латеральные отделы левой верхнечелюстной пазухи.
Формулируется по протоколу: На 1-ом месте – наиболее значимое в клиническом аспекте заболевание. При гидроцефалии: степень расширения ЖС; симметричность (асимметричная, моновентрикулярная и т.д.) тип - внутренняя, наружная, смешанная (есть ли приоритеты) в случае возникновения гидроцефалии за счет атрофических изменений серого или белого вещества присоединяется слово заместительная.
