Стремительные прогресс генетики оказал значительное влияние на понимание природы кожных болезней Р асшифрован геном человека, который содержит более 35 000 генов В среднем, каждая беременность несет с собой 1% риска патологии одного гена и 0,5% риска хромосомного нарушения Генетически обусловленное заболевание, которое поражает преимущественно кожу, называется генодерматозом Причинные гены большинства генодерматозов известны Многочисленные генодерматозы проявляются в нескольких поколениях, поскольку патология не слишком тяжелая, чтобы помешать репродукции. В случае генодерматозов помогает обследование членов семьи.
Гетерогенная группа кожных заболеваний, для которых характерны генерализованное шелушение и, часто, участки утолщения кожи. Большинство заболеваний наследственные и обычно присутствуют при рождении. Однако некоторые формы ихтиоза являются приобретенными. Чешуйки отличаются по размеру, цвету и локализации на участках тела. Заболевание может сопровождаться эритемой, аномалиями других участков и придатков кожи. Ихтиозы могут сочетаться с системными признаками, такими как общая слабость, повышенная восприимчивость к инфекциям, атопический дерматит, нейросенсорная глухота, неврологические и другие заболевания. Патология обычно неспецифическая, за исключением эпидермолитического гиперкератоза, который является заболеванием накопления нейтральных липидов.
Обыкновенный (вульгарный, обычный) Х-сцепленный (сцепленный с Х-хромосомой) Ламеллярный (пластинчатый) Эпидермолитический (буллезный)
Начало заболевания - 3- 12 мес Мужчины : женщины = 1 : 1 Тип наследования – аутосомно-доминантный Патогенез – ретенционный гиперкератоз: упрочение связей между клетками и задержка отторжения роговых чешуек приводят к утолщению рогового слоя эпидермиса
Шелушение кожи Сухость кожи (ксеродермия) Фолликулярный кератоз Усиление кожного рисунка на ладонях и подошвах
Болеют только мужчины Начало – первые месяцы жизни Тип наследования – рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой Генетический дефект – недостаточность стеролсульфатазы
Крупные грязные темно-коричневые чешуйки Локализация – шея, разгибатели предплечий, туловище, локти, подколенные ямки Не поражены лицо, ладони, подошвы Глаза: помутнение роговицы (у 50%) Крипторхизм (у 20%) Обострения зимой (холод)
Ихтиоз часто присутствует при рождении. Кожа красного цвета, покрыта мелкими белыми чешуйками ( ихтиозиформная эритродермия ). Это состояние останется неизменным в течение всей жизни. В редких случаях оно может со временем улучшиться. У ребенка может быть вид «коллодиевого плода» : новорожденный покрыт натянутой, блестящей, жесткой оболочкой. На лице эта оболочка выворачивает глаза ( эктропион ), что не позволяет им полностью закрыться. Губы также вывернуты наружу ( эклабион ). Пальцы кистей и стоп согнуты и «заперты» оболочкой. Оболочка уменьшает подвижность ребенка, поскольку сковывает суставы.
Коллодиевые дети должны быть госпитализированы в отделение неонатологии по причине риска серьезных осложнений ( инфекции, обезвоживание ). Это состояние является транзиторным. Через несколько недель оболочка растрескивается и исчезает. Кожа приобретает типичный вид ихтиозиформной эритродермии, либо пластинчатого ихтиоза, либо промежуточного между ними типа. Если пациент не знает о состоянии своей кожи при рождении, можно всегда определить был это случай коллодиевого плода или нет, если ухо пациента неправильно завернуто внутрь. У небольшого процента коллодиевых детей состояние улучшается или же просто остается сухая кожа. Наряду с ихтиозами, присутствующими с рождения, некоторые типы ихтиоза могут появляться в более позднем детском возрасте.
Хотя это заболевание называют ихтиозом, истинной формой ихтиоза оно не является, поскольку чешуйки отсутствуют. При рождении у детей наблюдаются пузыри и отслоение кожи, эти симптомы со временем ослабевают. Кожа утолщается, становится шершавой и приобретает коричневатый оттенок
Этот вид ихтиоза присутствует при рождении и часто протекает в тяжелой форме. Термином ламеллярный (пластинчатый) ихтиоз обозначают форму с толстыми и темными чешуйками, а термином ихтиозиформная эритродермия - красную кожу покрытую тонкими чешуйками Обычно поражается вся кожа, за исключением случая точечного ламеллярного ихтиоза, редкой формы, при которой чешуйки отмечаются только на туловище и волосистой части головы.
Определение : врожденное транзиторное состояние кожи часто соответствует началу тяжелых нарушений кератинизации. Этиология : мутации раличных генов (более десятка ) Могут приводить к состоянию «коллодиевого плода». Передача : аутосомно-рецессивная. Клинические признаки : Поражение кожи : ребенок завернут в жесткую, блестящую оболочку, напоминающую коллодий. Внекожные симптомы : уменьшение подвижности, в том числе сгибателей, а также эктропион и эклабиум. КОЛЛОДИЕВЫЙ ПЛОД
Вторичные осложнения вследствие аномалий кожного барьера, инфекций и нарушений водного или электролитического баланса Эктропион может вызвать конъюнктивит или кератит. Скованность конечностей может привести к ампутации пальцев
Кожная инфекция Септицемия Бронхиально-пневмониальные нарушения Обезвоживание и другие нарушения баланса электролитов Гипогликемия Транскутанная интоксикация Гиперазотемия ( моча проникает сквозь кожу ) Анемия Ампутация пальцев вследствие констриктивных перетяжек
Сухая ихтиозиформная эритродермия Коллодийный плод Мужчины : женщины = 1 : 1 Тип наследования – аутосомно-рецессивный (локус 14 q 11) Патогенез – пролиферативный гиперкератоз – гиперплазия базального слоя эпидермиса, ускоренное продвижение кератиноцитов от базального слоя к поверхности кожи
Коллодийный плод Эритродермия Кератодермия ладоней и подошв Эктропион Фотофобия Нарушение потоотделения
Врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия Тип наследования – аутосомно-доминантный Мужчины : женщины = 1 : 1 Начало заболевания – врожденное или вскоре после рождения
При рождении – кожа отечная, мягкая, влажные участки Появление пузырей с рождения При заживлении пузырей – шелушение, гиперемия Через 2-4 года – бородавчатые гиперкератозы Поражение сгибательных участков и складок Фетор (зловоние, резкий неприятный запах)
Вульгарный ихтиоз часто улучшается с возрастом; полностью он разрешается редко. Увеличение влажности и температуры окружающей среды часто приводит к разрешению заболевания или его улучшению. Регулярное применение увлажняющего крема или лосьона уменьшает зуд и улучшает внешний вид кожи. Оптимальное время нанесения увлажняющего средства - сразу после купания и гидратации кожи. Для лечения сильной сухости кожи и шелушения хорошо подходят эмоленты, содержащие молочную кислоту, мочевину или альфа-гидрокисные кислоты.
Смягчающие (вазелин) Кератолитики (пропиленгликоль) Мочевина (10-20%) - СолкоКерасал Салициловая кислота Молочная кислота Ретиноиды (третиноин, изотретиноин)
Ретиноиды (этретинат, ацитретин) – 0,5-1,0 мг / кг. Ламеллярный ихтиоз (+++), эпидермолитический ихтиоз (++), Х-сцепленный рецессивный ихтиоз (+), обыкновенный ихтиоз (+) Витамин А (ретинола ацетат, ретинола пальмитат) – 100 000 – 300 000 МЕ / сутки.
(син. кератоз ладонно-подошвенный) группа болезней ороговения наследственного и приобретенного генеза, характеризующаяся избыточным рогообразованием, преимущественно в области ладоней и подошв
Ладонно-подошвенные кератодермии образуют группу редких, но разнообразных наследственных заболеваний кожи. Хроническое утолщение ладоней и подошв может встречаться как изолированное (простое), в комбинации с кожными очагами на других участках (сложное) или в связи с комплексными синдромами ( синдромное ), включая эктодермальную дисплазию (поражаются волосы, зубы и ногти) Внешний осмотр позволяет классифицировать кератодермии в зависимости от того, поражают ли они всю поверхность ладоней и подошв (диффузные) или ограничены определенными участками ладонно-подошвенной поверхности (очаговые), или же встречаются в форме крошечных, похожих на бусинки очагов (точечные). К осложнениям относятся сильная боль, затруднения при ходьбе и вторичная инфекция.
Генетической основой многих кератодермий являются мутации в генах, кодирующих кератины, коннексины и десмосомальные компоненты. Сочетанные кардиомиопатии, глухота, мышечно-скелетные и неврологические заболевания могут частично объясняться лежащими в их основе биологическими процессами и экспрессией пораженных генов в тканях. Лечение направлено на удаление гиперкератотических масс кератинолитиками и системными ретиноидами ; помогает ношение соответствующей обуви.
Син. – кератома врожденная ладонно-подошвенная Кератоз ладоней и подошв без перехода на другие участки кожи Тип наследования – аутосомно-доминантный Начало заболевания – первые годы жизни (диффузный кератоз к 4-5 годам)
Роговые наслоения на ладонях и подошвах Роговые наслоения толстые, желтого цвета Локальный гипергидроз Ногти утолщены Волосы и зубы не изменены Остеопороз и остеолиз фаланг
Син. – кератоз наследственный трансградиентный Форма наследственной кератодермии ладоней и подошв с переходом на тыл кистей, стоп, области локтевых, коленных суставов Первые проявления – в детском возрасте Тип наследования – аутосомно-рецессивный
Стойкая эритема с шелушением кожи ладоней и подошв Роговые наслоения тыла кистей, стоп, области локтевых и коленных суставов Локальный гипергидроз Болезненные глубокие трещины в области пяток Дистрофия ногтей Другие аномалии
Наследственная диффузная кератодермия, сочетающаяся с парадонтозом и пиогенными инфекциями кожи и десен Тип наследования – аутосомно-рецессивный Начало заболевания – в возрасте от 1 года до 5 лет Снижение функций щитовидной и поджелудочной желез Нарушение функциональной активности лейкоцитов
Кератоз ладоней, подошв Резко отграниченная гиперкератотическая эритема тыла кистей и стоп Псориазиформные гиперкератотические бляшки в области коленных и локтевых суставов Локализованный гипергидроз Дистрофия ногтей
Персистирующий гингивит Парадонтоз Дистрофия альвеолярных отростков Кариес, выпадение зубов Аномалии развития зубов
ОБЩАЯ ТЕРАПИЯ Ретиноиды ( неотигазон ) по 0,5 мг / кг в сутки 3-4 недели Аевит по 1 мл в / м Ангиопротекторы ( теоникол, трентал ) МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ Кератолитические мази (20% салициловая, Ариевича, керасал, СолкоКерасал ) Солевые ванны Фонофорез с вит А 20% димексид Лазеротерапия
Антибиотикотерапия Санация полости рта Ретиноиды ( неотигазон ) внутрь Ангиопротекторы ( мидокалм, трентал ) Местно – кератолитические мази
Группа обусловленных генетическими дефектами заболеваний, для которых характерно спонтанное развитие пузырей или их появление на месте незначительной травмы
Три основные группы заболевания Простой буллезный эпидермолиз Пограничный буллезный эпидермолиз Дистрофический буллезный эпидермолиз
Тип наследования – аутосомно-доминантный Начало заболевания – при рождении или в раннем детстве Патогенез – дефект кератинов 5 и 14 Клиника – пузыри вследствие малейших травм, заживают без образования рубца
Тип наследования – аутосомно-рецессивный Патогенез – образование полости в области дермо-эпидермального соединения вследствие дефекта калинина – молекулы, участвующей в прикреплении эпидермиса к дерме Клиника – множественность пузырей
Тип наследования – аутосомно-доминантный или рецессивный Патогенез – дефект дермальных якорных фибрилл Клиника – от легких до тяжелых обезображивающих поражений кожи
Ретиноиды (неотигазон) 1 мг / кг в сутки Витамин А (ретинола ретинат или ретинола ацетат) суточная доза 5 000 МЕ / кг веса тела, курс лечения – 1,5-2 мес Дифенин (фенитоин) по 8 мг / кг /c утки (дети), 3,5 мг / кг / сутки (взрослые) Эритромицин 0,5-1,0 г / сутки – 10-14 дней Токоферола ацетат (витамин Е) по 1500 мг /c утки (взрослые), 500-1000 мг / кг / сутки (дети); курс лечения 30-40 дней
Мази и кремы на водно-эмульсионной основе ( радевит, 5% мазь с мочевиной; мазь с ретинола ацетатом; растительное, но не подсолнечное масло). На эрозии – коллагеновое покрытие: коласпон, дигиспон, альгикон. Ранозаживляющие средства: раствор куриозина, солкосерил, актовегин, бепантен, пантенол. Антимикробные средства: левомиколь, дермазин, левосин, фастин
Продукты, богатые растительной клетчаткой (свекла, сухофрукты, капуста, кабачки) Запрещается травмирующая слизистую оболочку пища (сухари, сушки, вафли, карамель) Не рекомендуются спиртные напитки, острые блюда Больные дети – грудное вскармливание; нерафинированное растительное масло; некислые фруктовые соки и пюре
Генетическое консультирование (50% риск заболевания при доминантных формах, 25% - при рецессивной форме) Предупреждение травматизации кожи и слизистых оболочек Повышение резистентности кожи к травматическим воздействиям Ускорение заживления имеющихся высыпаний Профилактика и лечение вторичного инфицирования Предупреждение и лечение тяжелых осложнений (рубцы)
Кроме педиатра и дерматолога, участвуют врачи других специальностей. Офтальмолог : контролирует состояние роговицы и определяет необходимость хирургической коррекции эктропиума Отоларинголог : удаляет засохшие роговые массы из слухового прохода, позднее, по показаниям, проводится коррекция приросшей ушной раковины Ортопед и специалист по лечебной гимнастике : по причине образования рогового панциря в утробе матери у многих детей возникают сгибательные контрактуры, которые требуют интенсивного лечения методами корректирующей лечебной гимнастики Диетолог : дети с тяжелыми ихтиозами нуждаются в повышенной калорийности пищи вследствие усиленного энергетического обмена. Потребность в железе также часто повышена. Детский психолог : из-за своей внешности дети с тяжелыми ихтиозами часто испытывают гнет социальной стигматизации. Поэтому родители, а потом и сами дети должны готовиться к возможным реакциям со стороны окружающих с целью укрепления адекватной самооценки. Помогает также своевременное присоединение к группе самопомощи больных ихтиозом.
