Ассистент кафедры гастроэнтерологии и диетологии СЗГМУ имени И.И.Мечникова Марченко Наталья Валерьевна
Исследования крови: Ферменты (амилаза, липаза, АСТ, АЛТ, ЩФ) Аутоантитела ( ANA, AMA, ASMA, ASCA, ANCA, АПКЖ, АТТГ, АЭА…) Иммуноглобулины ( Ig M, Ig G, Ig G4 ) Онкомаркеры (СА 72-4, СА 19-9, CA 242, РЭА, АФП…) Исследования кала: Микроскопия (простейшие, гельминты) Фекальный кальпротектин, лактоферрин Эластаза кала Антигены (Нр, Lamblia ) Tu M2-пируваткиназа
Боли в эпигастральной области Дискомфорт в эпигастральной области Тошнота Изжога Раннее насыщение - ощущение, что желудок переполняется сразу после начала еды, независимо от объёма принятой пищи Чувство переполнения - неприятное ощущение задержки пищи в желудке, может быть связано или не связано с приёмом пищи Вздутие (чувство распирания) в эпигастральной области
ГЭРБ Рак желудка Язвенная болезнь желудка НПВП гастропатия H. pylori- гастрит
Жалобы: периодически возникающий дискомфорт и тяжесть в эпигастрии, после погрешности в диете – тошнота ИМТ = 29 кг/см 2 Сопутствующей патологии нет – терапию не получает
Жалобы: изжога, усиливающаяся в положении лежа, тошнота, боли в эпигастрии, В анамнезе – ГЭРБ, нерегулярно получает 20 мг омепразола Принимает Тромбо АСС 50 мг
Жалобы: дискомфорт в эпигастрии после еды, редко тошнота В анамнезе - 1 месяца назад курс эрадикационной терапии В настоящее время терапию не получает, диету не соблюдает
Возраст ( > 55 лет) Наследственность (отягощенность по онкопатологии) Прием лекарственных препаратов (НПВП, ГКС, бисфосфонаты) Вредные привычки (алкоголь, курение) Диета (нарушения питания) Сопутствующая патология (аутоиммунные заболевания) Данные анамнеза (операции на органах пищеварения) «Симптомы тревоги» (потеря веса, анемия, дисфагия, ЖКК)
Наличие атрофии и её выраженность Инфеция Н. pylori Секреторная активность Зона поражения
Всем ли пациентам необходимо проведение ФГДС ?
ФГДС - исследование требующее наличие: Оснащенного эндоскопического кабинета Специалиста – эндоскописта Дополнительно необходимо проведение: Морфологическое исследование – взятие 5 биоптатов по стандартам Определение кислотности – хромогастроскопия Оценка Н.р ylori
Степень гастрита – выраженность суммарной воспалительной инфильтрации (нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками) Стадия гастрита – выраженность атрофии. Система определения стадии гастрита получила название OLGA ( Operative Link for Gastritis Assessment ).
Риск развития язвенной болезни и рака желудка у пациентов с атрофическим гастритом разной локализации 1 0.5 0.1 0.1 0.1 10 10 2 1 0.5 22 22 3 2 1 26 26 3 2 1 26 26 3 2 1 0 1 2 3 4 0 2 3 4 1 1 1 2 5 1 2 2 2 5 2 2 2 3 5 2 2 4 5 10 18 18 36 36 90 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 1 антральный отдел тело Риск язвенной болезни Риск рака желудка 0= норма ; 1= неатрофический гастрит ; 2-4= легкий, средней тяжести или тяжелый атрофический гастрит, соответственно Sipponen et al. Int J Cancer 1985 and SJG 1989 тело
Отказ пациента от проведения ФГДС Наличие противопоказания к ФГДС (тяжёлая сердечная или дыхательная недостаточность) Стеноз или рубцовое сужение пищевода Пациенты с диспепсией, без «симптомов тревоги» Пациенты с заключением «хронический гастрит» после ФГДС Парамедицинские проблемы и т.д.
Основные функции желудка: инкреторная ( образование гормонов APUD- системы ) и секреторная ( желудочный сок ) Американский гастроэнтеролог M. Samloff предложил серологическое определение пепсиногенов как простой и малоинвазивный метод оценки пептической секреции желудка Показана корреляция между серологическим уровнем пепсиногенов и тяжестью поражения слизистой оболочки желудка, подтвержденная гистологически Метод «серологической гастробиопсии» Samloff M.I. et al. A study of the relationship between serum group pepsinogen levels and gastric acid secretion. Gastroenterology, 1975.
В зависимости от функциональной активности желудок схематически можно разделить на 2 отдела отдела: Дно/тело -кислотообразующий Антрально-пилорический отдел - защелачивающий Физиология слизистой оболочки желудка
В зависимости от функциональной активности желудок схематически можно разделить на 2 отдела Пепсиноген I (Pg I) вырабатывается главными клетками тела желудка, активизируется под действием Н Cl Пепсиноген II (Pg II) вырабатывается во всех отделах желудка и двенадцатиперстной кишки Гастрин 17 ( G 17) вырабатывается G - клетками в антральном отделе желудка в ответ на стимуляцию некоторыми факторами, включая белок пищи Физиология слизистой оболочки желудка
Физиология пепсиногенов При атрофии тела желудка - сывороточный уровень пепсиногена- I понижается пропорционально степени атрофии. Пепсиноген I связан с продукцией соляной кислоты ( HCl ) желудком и является маркером атрофического гастрита дна и тела желудка. Концентрация его в сыворотке крови является отражением количества париетальных клеток и четко коррелирует с максимальной кислотопродуцирующей способностью. P.Sipponen, M.Harkonen, A.Alanko, O.Suovaniemi // Clin. Lab. – 2002. – Vol.48. – P. 505-515.
↑ пепсиногена I в сыворотке крови при гипергастринемии (синдром Золлингера-Эллисона, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, острый гастрит) заболеваниях желудка, связанных со снижением его емкости после применения ингибиторов протонной помны ↓ пепсиногена I в сыворотке крови заболеваниях, ассоциированных со снижением количества главных клеток, атрофическим гастритом, карциномой желудка микседеме (тяжелым гипотиреоидизмом), болезни Аддисона Пепсиноген I не обнаружен при ахлоргидрии, что наблюдают в случаях пернициозной анемии. Физиология пепсиногена I
Взаимосвязь снижения уровня PgI и тяжести атрофии слизистой оболочки тела желудка S-PGI ( g/l) Sipponen P. Scand. J. Gastroenterol. 2002; 37: 785-791 Обследовано 100 пациентов с симптомами диспепсии Body gastric mucosa A.G. = Атрофический гастрит тела желука При атрофии тела желудка сывороточный уровень пепсиногена I понижается пропорционально степени атрофии.
Физиология пепсиногена II Пепсиноген- II (Pg II) вырабатывается во всех отделах желудка и двенадцатиперстной кишки. Пепсиноген II - маркер не только атрофии, но и воспаления слизистой оболочки желудка. Его концентрация в крови, подобно пепсиногену I, увеличена у пациентов с острым и хроническим гастритом. При пернициозной анемии содержание пепсиногена II не изменено, в отличие от пепсиногена I (он либо не определяется совсем, либо уровень его крайне низок). По мере увеличения тяжести атрофического гастрита с поражением тела желудка уменьшается соотношение PgI/PgII. P.Sipponen, M.Harkonen, A.Alanko, O.Suovaniemi // Clin. Lab. – 2002. – Vol.48. – P. 505-515.
Физиология пепсиногена II ↑ пепсиногена II в сыворотке крови у пациентов с острым и хроническим гастритом, в том числе и ассоциированным с Н. pylori. Показано достоверное снижение уровня Р g II у пациентов после курса эрадикационной терапии Важное значение имеет определение соотношения PgI/PgII - по мере увеличения тяжести атрофического гастрита с поражением тела желудка соотношение уменьшается.
Pg I Является маркером заживления язвы; ↑ при хеликобактерном гастрите (в начальной стадии развития воспалительного процесса); ↓ при атрофическом гастрите тела желудка Pg II Маркер инфекции НР; Маркер эрадикации НР; ↑ при хеликобактерном гастрите Может использоваться в качестве скрининга гастрита дна-тела желудка при условии определения SPG I (соотношение SPgI/SPgII )
Возраст Антропометрические данные (вес, рост) Вредные привычки (алкоголь, курение) Прием лекарственных препаратов
Физиология гастрина Гастрин 17 ( G 17) вырабатывается G - клетками в антральном отделе желудка в ответ на стимуляцию несколькими факторами, включая белок пищи. При высокой кислотности в желудке базальный G-17 может не определяться → необходима проба со стимуляцией для оценки наличия и тяжести атрофии. При снижении кислотопродукции под действие антисекреторных препаратов уровень гастрина-17 повышается по механизму отрицательной обратной связи. При атрофии в антральном отделе уровень G-17 будет снижаться пропорционально степени атрофии. P.Sipponen, M.Harkonen, A.Alanko, O.Suovaniemi //Clin. Lab. – 2002. – Vol.48. – P. 505-515.
Является маркером предракового поражения желудка. ↑ в сыворотке крови: при антисекреторной терапии; при неатрофическом хеликобактерном гастрита; ↓ в сыворотке крови: при высокой кислотности; при тяжелом антральном атрофическом хеликобактерном гастрите; Сывороточный уровень гастрина-17:
HCl HCl HCl HCl HCl HCl HCl HCl HCl HCl HCl HCl G клетки Кровь G17 Взаимосвязь уровня гастрина 17 (базального) и наличием пищевода Барретта
P<0.001 19 Pts with BE Взаимосвязь уровня гастрина 17 (базального) и наличием пищевода Барретта Обследовано 199 пациентов с диспепсическим синдромом и нормальной слизистой оболочкой желудка Пищевод Барретта P Sipponen et al. W J Gastroenterol 2005
Топография поражения желудка Антальный гастрит (n=9, 7 Hp+) * PGI Levels (µg/L) G-17 (pmol/ml) Parma 2008 data on file *p<0.001 26 диспепсические пациентов с умеренной / тяжелой атрофический гастрит 206 отобранных пациентов Пангастрит (n=11, 4 Hp+) Гастрит тела (n=9, 1 Hp+) * * * *
Гр (-) бактерия, спиралевидная, неспорообразующая, от 4 до 6 жгутиков на одном конце Для жизнедеятельности необходимы микроаэрофильные условия, определенная концентрация Н+ и наличие мочевины В России до 85% населения инфицированы Н. pylori Заражение происходит в детском и подростковом возрасте
Маастрихт IV Утверждение 2 : Основные неинвазивные тесты, которые могут использоваться в рамках стратегии “test and treat»: - уреазный дыхательный тест (УДТ) - исследование кала на наличие антигенов H. pylori с применением моноклональных антител - могут использоваться валидизированные серологические тесты. Уровень доказательности: 2а Оценка эрадикации с помощью определения антител Ig G : через 3 месяца после лечения уменьшается в 2 раза при успешной эрадикации через год – возвращаются к нормальным значениям
Чувствительность – 98,8%, специфичность – 94%. Чувствительность диагностики с помощью определения IgA составляет всего 45,1% Тесты для определения IgM в 75% случаев дает ложноположительный результат. Концентрация IgG в сыворотке коррелирует с плотностью обсеменения НР слизистой оболочки антрального отдела и активностью хронического гастрита Содержание IgA в крови всегда ниже, чем IgG. Наборы для определения IgA хуже стандартизованы. Использование наборов для определения IgA позволяет диагностировать инфекцию НР достоверно реже.
Взаимосвязь сывороточного уровня Pg II и наличием Н. pylori p<0,001 313 пациента с симптомами диспепсии F Di Mario et al, Digestion 2004
Уровни PGII при инфекции H. pylori до и после эрадикационной терапии 70 H.p+ve dyspeptic patients p<0.001 p=0.03 F Di Mario et al, Digestion 2004 70(3): 167-172
Correa P. et al., 1975
У больных, инфицированных H. pylori, возникает хронический поверхностный гастрит Среди всех больных с H. pylori -ассоциированным хроническим гастритом у 10% на фоне атрофических изменений развивается дисплазия эпителия, а у 1–2% – рак желудка. Заболеваемость раком желудка в России более 30 человек на 100 000 населения (2012 год - 7,1 % (3 место)) Смертность от рака желудка (2012 год) Мужчины 12,0% (2 место) Женщины 10,1 % (2 место)
Биомаркер Пепсиноген I Маркер атрофии тела Pg I / Pg II Маркер атрофии тела Пепсиноген II Маркер воспаления и атрофии G-17 (стимулированный) Маркер антральной атрофии G-17 (базальный) Маркер повышенной кислотности ( ГЭРБ, пищевод Барретта ) Антитела H.Pylori Маркер инфекции Helicobacter pylori
«ГастроПанель» надежный и простой диагностический тест. Исследуется венозная кровь. «ГастроПанель» – включает исследование 4 компонентов : Пепсиноген I Пепсиноген II Гастрин -17 Антитела к H. Pylori (IgG) «ГастроПанель» позволяет надежно диагностировать состояние слизистой оболочки желудка Неинвазивный метод «ГастроПанель»
Параметр Норма Патология Пепсиноген- I ( PgI ) 30 - 1 6 0 мг/л < 30 мг/л – тяжелая атрофия слизистой оболочки тела желудка, повышен риск развития рак желудка > 160 мг/л – высокая кислотность, пищевод Барретта, высокий риск развития язвы двенадцатиперстной кишки Пепсиноген- II ( PgII ) 3 - 15 мг/л < 3 мг/л – возможно при резекции желудка, гастрэктомии, болезни Аддиссона, микседеме > 15 мг/л – высокий риск развития язвы желудка, синдром Золлингера-Эллисона, острый или хронический гастрит Соотношение ( PgI ) / ( PgII ) 3 - 20 Линейно уменьшается с увеличением выраженности атрофического гастрита в области тела желудка Гастрин-17 ( G -17) базальный 1 - 10 пмоль/л < 1 пмоль/л – атрофический гастрит антрального отдела желудка, Маркер повышенной кислотности ( ГЭРБ, пищевод Барретта ) Гастрин-17 ( G -17) стимулированный 5 - 30 пмоль/л < 5 пмоль/л – атрофический гастрит антрального отдела желудка, повышен ириск развития рака желудка и язвенной болезни желудка Антитела (Ig G ) к Helicobacter pylori < 30 E/U отрицательный > 30 E/U – положительный (наличие хеликобактерной инфекции)
Трактовка результатов, в случае нелеченной инфекции НР или неуспешно проведенной эрадикационной терапии: Атрофическиф гастрит тела желудка, вызванный инфекцией НР. Низкий риск развития рака желудка. Очень низкий уровень PgI (менее 15) может указывать на тяжелую степень атрофии СОЖ. Необходимо рассмотреть риск развития дефицита витамина В12 и наличие высокого содержания гомоцистеина. Рекомендовано проведение лечения инфекции НР, если пациенту не была ранее проведена успешная эрадикационная терапия. Рекомендовано проведение гастроскопии. Трактовка результатов, в случае успешной эрадикации инфекции НР : Атрофический гастрит тела желудка. Низкий риск развития рака желудка. Наличие инфекции НР маловероятно. Очень низкий уровень PgI (менее 15) может указывать на тяжелую степень атрофии СОЖ. Необходимо рассмотреть риск развития дефицита витамина В12 и наличие высокого содержания гомоцистеина. Рекомендовано проведение гастроскопии. Рекомендуется проведение повторного обследования через 6 месяцев после окончания эрадикационной терапии. Это подтвердит успешность терапии и начало восстановления СОЖ.
Оправдано использование у пациента с симптомами диспепсии и при отсутствии при отсутствии симптомов «тревоги» Метод позволяет распределить пациентов на группы, нуждающихся и не нуждающихся в прохождении ФГДС Использование «Гастропанели» может сократить число гастроскопий вдвое* Может быть назначен врачом любой специальности (терапевт, эндокринолог, инфекционист…) * Väänänen et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:885-891 «ГастроПанель» скрининговый диагностический тест
Неинвазивный тест Высокая чувствительность и специфичность Безопасность для пациентов Быстрое получение результатов Определяет показания для ФГДС пациентам, требующим лечения Обеспечивает скрининг пациентов группы риска Обеспечивает принцип профилактической медицины
В настоящее время широко применяется косвенная диагностика атрофических изменений слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка с помощью определения сывороточных маркеров: пепсиногена и гастрина-17 (т.н. «Гастропанель»). Обнаружение низкого уровня сывороточного пепсиногена (< 25 мкг/л) с высокой долей вероятности свидетельствует о наличии выраженной атрофии слизистой оболочки фундального отдела. При атрофических изменениях слизистой оболочки антрального отдела желудка выявляется низкий уровень базального и стимулированного гастрина-17, что обусловливается уменьшением количества G-клеток Диагностика и лечение функциональной диспепсии. Методические рекомендации для врачей / М.: РГА, 2011. - 28 с.
Жалобы: периодически возникающий дискомфорт в эпигастрии, после погрешности в диете – тошнота ИМТ = 29 кг/см 2 Сопутствующей патологии нет – терапию не получает PgI 90 (N) PgII 8 (N) Gastrin-17 2.3 (N) H.p. IgG 26 (N) Заключение: нормальная с екреторная функция желудка
Жалобы: изжога, усиливающаяся в положении лежа, тошнота, боли в эпигастрии, В анамнезе – ГЭРБ, нерегулярно получает 20 мг омепразола Принимает Тромбо АСС 50 мг P g I 37 ( N) PgII 17 (>) Gastrin-17 43 (>) H.p. IgG 25 ( N) Заключение: а трофический гастрит, необходимо выполнение ФГДС с многозо н альной биопсией Соотношение PgI / PgII 2,1
Жалобы: дискомфорт в эпигастрии после еды, редко тошнота В анамнезе - 1 месяца назад курс эрадикационной терапии В настоящее время терапию не получает, диету не соблюдает PgI 131 (>) PgII 8 ( N) Gastrin-17 7 ( N) H.p. IgG 85 (>) Заключение: состояние пос л е курса эрадикации, повышенный уровень IgG м ожно объяснить к ак иммунологическую память
Пациентка П., 1961 г.р. Жалобы: редко изжога, отрыжка, дискомфорт в верхних отделах живота, в левом подреберье, иррадиирующие в спину, вздутие живота, невыраженные колющие боли в левых отделах живота, запоры до 3-4 дней, без патологических примесей, нарушение сна (раннее пробуждение). Терапия : дюфалак (нерегулярно), нипертен,
Анамнез заболевания: С 26 лет – хронический гастрит. Неоднократно находились на стационарном лечении, выполнялось ФГДС – атрофический гастрит. Принимала периодически омепразол, травяные отвары, желудочные сборы, соблюдала диету. В 2010 году – курс эрадикационной терапии. В 2012 году очередное обострение, выполнила ФГДС – эрозии желудка, принимала омепразол.
Настоящее ухудшение с конца лета 2014 г. 23.09.14 г. ФГДС – хронический гастрит с признаками атрофии. Получала терапию - нольпаза, тримедат, альмагель, дюспаталин, креон, де-нол. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
