ПЕПТИЧЕСКИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ОСТРЫЕ ДРУГИЕ ФОРМЫ АССОЦИИРОВАННЫЕ С Нр НПВС КОРТИКОСТЕРОИДЫ С.ЗОЛИНГЕРА- ЭДДИСОНА ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ СИСТЕМНЫЙ МАСТОЦИТОЗ РАК ОЖОГИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНФАРКТ МИОКАРДА НАЛИЧИЕ АКТИВНОГО ГАСТРОДОУДЕНИТА СЕПСИС ЯЗВА АНАСТОМОЗА РАНЕНИЯ ПОЛОСТНЫЕ ОПЕРАЦИИ ЯЗВА ПИЩЕВОДА ПРИ ЭЗОФАГЕАЛЬНОМ РЕФЛЮКСЕ K-25(Y-45)(Y-42) K-26(Y-45)(Y-42) К-25,7 К-26,7 К-25,3 К-26,3 К-22,1
Р.Уоррен и Б. Маршалл. Путь от открытия НР (1983г) – до Нобелевской премии (2005г) Инфекции в гастроэнтерологии Helicobacter spp. 1979 -Robin Warren впервые выделил микроаэрофильные вне клеточные изогнутые бактерии в слизистом слое желудка ретроспективно в литературе конца XIX века были обнаружены аналогичные описания 1982 -Barry Marshall выделил грамотрицательный микроорганизм Campylobacter pyloridis
Наличие Нр в слизистой оболочке: Язвенная болезнь желудка > 80% Язвенная болезнь 12-перстной кишки 100% Хронический гастрит 90% Точность экспресс-метода в биоптате (ф. Дельта) - 90% по сравнению с гистологическим исследованием (повышение рН за счет аммиака из мочевины)
Тип клеток Функции париетальные • секреция HCI • секреция бикарбоната • выработка внутреннего фактора главные секреция пепсиногена бокаловидные продукция слизи G -клетки секреция гастрина D -клетки секреция соматостатина
базальная цефалическая (мозговая, нейро-рефлекторная) желудочная (нейро-гуморальная) кишечная
Фазы секреции Стимуляция Имитирование Базальная • гистамин • ацетилхолин • гастрин • Са++ • энкефалины а) эндогенные: • соматосгатин • кальцитонин • глюкагон • дофамин • норадреналин • простагландины б) экзогенные: • холииоблокаторы • Н 2 -блокаторы • блокаторы протонового насоса • ваготомия Цефалическая • голод • запахи Желудочная • пища • гастрин • растяжение стенки желудка Кишечная • пищевой комок
1. Антисекреторные ЛС 2. Антибактериальные ЛС 3. Увеличивающие резистентность стенки желудка
ПОДАВЛЕНИЕ Нр Коллоидный субцитрат висмута (Де-Нол - 120 мг Bi 2 0 3 ) тинидазол 1) прием после метронидазол еды кларитромицин 2) проникнове амоксициллин ние в тетрациклин подслизистый оксациллин слой фуразолидон
1. Препараты, ингибирующие секрецию HCI • блокаторы протонового насоса • Н2-блокаторы • М-холиноблокаторы • простагландины 2. Препараты, нейтрализующие HCI • всасывающиеся антациды • невсасывающиеся антациды 3. Препараты, образующие защитную пленку над язвой • сукральфат • де-нол 4. Препараты, стимулирующие защиту • простагландины • карбеноксолон • А1 -содержащие антациды
1. Ингибиторы «протоновой помпы» (Н+/К+ АТФ-азы) Омепразол (Лосек, Осид и др.) 0,02 перед завтраком Эзомепразол Рубцевание: 2 недели - 80% 4 недели -100%
2. Н 2 - блокаторы Фамотидин (квамател и др.) 0,02 - 0,04 перед сном Ранитидин (зантак, ранисан, ацилок и др.) 0,15 - 0,3 2 раза в сутки Ранитидин - цитрат висмута (пилорид) 400 - 800 м х 2р/с Низатидин (Аксид) 0,15 2 раза в сутки или 0,3 1 раз вечером Циметидин (гистодил и др.) 1-1,2 (табл.0,2) в 2 - 4 приема в сутки Рубцевание: 4 недели - 65% 8 недель - 80% 3. Холиноблокаторы Пиренцепин (гастроцепин, гастрозем и др.) 0,05 - 0,1 2 раза в сутки
Строго рекомендованные : Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения или ремиссии MALT лимфома Атрофический гастрит Резекция желудка по поводу рака Близкие родственники больных раком желудка По желание пациента Целесообразные: Диспепсия ГЭРБ НПВП- гастропатии Внегастральные заболевания Маастрихт-3,2005 Показания к эрадикации HР
Маастрихт-3,2005 ТЕРАПИЯ ПЕРВОЙ ЛИНИИ Квадротерапия ВИСМУТА СУБСАЛИЦИЛАТ / СУБЦИТРАТ 120 МГ х 4 ИПП х 2 МЕТРОНИДАЗОЛ 500 М Г х 3 ТЕТРАЦИКЛИН 500 МГ х 4 Тройная терапия ИПН + Кларитромицин 0,5 + Амоксициллин 1,0 или Метронидазол 0,5 2 р/с 7 дней или Де-нол 0,24 + Кларитромицин 0,25 + Амоксициллин 1,0 2 р/с 10 дней или ИПН + Де-нол 0,24 + Амоксициллин 1,0 2 р/с 10 дней ИЛИ
Омепразол (лосек, ультоп) или париет, или 20 мг 2 раза в день Ланзопразол (ланзап, лансофед), или 30 мг 2 раза в день Рабепразол (париет), или 20 мг 2 раза в день Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) 40 мг 2 раза в день Ранитидин (зантак, гистак), или 300 мг 2 раза в день Ранитидин висмут цитрат, или 400 мг 2 раза в день + Кларитромицин (клацид, фромилид) 500 мг 2 раза в день + Тинидазол, метронидазол, или 500 мг 2 раза в день Амоксициллин (хинкоцил, флемоксин солютаб), или 500 мг 2 раза в день Фуразолидон 100 мг 4 раза в день или 200 мг 2 раза в день
ИПН + Де-нол + Метронидазол + Тетрациклин 2р/с 0,12х4р/с 0,5x3 р/с 0,5 х 4 р/с Терапия III линии 2р/с х 7 дней: ИПН + Де-нол + Фуразолидон 0,24 0,2 Язвенная болезнь, ассоциируемая с НПВП ИПН 2 р/с + Мизопростол 200 мкг х 4 р/с или Де-нол 0,24 х 2 р/с Продолжительность лечения 7 – 14 дней Контроль эрадикации через 4 – 6 недель после окончания курса лечения
Омепразол (лосек, ультоп), или 20 мг 2 раза в день Ланзопразол (ланзап, лансофед), или 30 мг2 раза вдень Рабепразол (париет), или 20 мг 2 раза в день Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) 40 мг 2 раза в день Ранитидин (зантак, гистак), или 300 мг2 раза вдень Ранитидин висмут цитрат, или 400 мг 2 раза в день + Калиевая соль двухзамещенного цитрата висмута или 108 мг 5 раз в день с едой Де-нол, или вентрисол 120 мг (табл.) 4 раза в день с едой + Тетрациклина гидрохлорид 250 мг 5 раз в день или 500 мг 4 раза в день + Метронидазол 500 мг З раза в день или 200 мг 5 раз в день
Кудрявцева Л.В., 2006 Динамика резистентности H.pylori в Москве
Пути повышения эффективности эрадикационной терапии Удлинение сроков лечения до 14 дней Использование резервных антибиотиков Включение в схемы препаратов висмута Эрадикация H.pylori, % 15-20%
Квадротерапия Висмут а субсалицилат/ субцитрат 120мгх4 ИПП 20мгх2 Метронидазол 500мгх3 Тетрациклин 500мгх4 Висмут а трикалия дицитрат (Де-Нол) 240мг ИПП 20 мг Амоксициллин 1000мг Кларитромицин 500мг Тройная терапия +Вi х 2
Де-нол 240мг ИПП 20мг Амоксициллин1000мг Фуразолидон 100мг 2раза 4раза после еды Курс 10дней Эффективная схема эрадикации
сниж ает продукци ю и активност ь пепсина связывает соли желчных кислот; образует защитную пленку, закрывающую язву от агрессивных факторов Гастропротективное действие Де-нола С тимул ирует синтез простагландинов Увеличение секреции слизи и би карбонат ов У лучшает микро- циркуляцию Аккумулирует эпидермальный фактор роста Местное защитное действие Местное цитопротективное действие Стимулирует регенерацию
1 этап — курс антихеликобактериаль-ной терапии (тройная терапия, квад-ротерапия) 1-2 недели. 2 этап - антисекреторные блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов на 3 – 4 недели.
Graham DY et al., Gut 2002,v.51,S.11 Омепразол 40 mg /с в течение 7 дней
Мощное подавление желудочной секреции у H.pylori –позитивных пациентов способствует развитию гастрита с преимущественным поражением тела желудка и может приводить к развитию атрофического гастрита. Эрадикация Н.pylori предотвращает распространение атрофического гастрита и может способствовать регрессии атрофии. Maastricht III.Gut 2007; 56P.774
Лечение больных с рефлюкс-эзофагитом при персистенции НР в СОЖ 1группа: N-31 Операция (фундопликация) 2группа:N-59 Длительное применение антисекреторных препаратов Атрофический фундальный гастрит- 0 Атрофический фундальный гастрит- 18 Через 5лет Kuipeeers EJ et al.1996
Название мэкв Содержание алюминия (мг) Содержание магния (мг) Содержание симетикона (мг) Алмагель (суспензия) 15,5 300 100 Маалокс (суспензия) 13,5 174,5 174,5 Миланта II 25 400 400 Алмагель нео 26,55 340 395 36 Гелусил (суспензия) 24 400 400 Фосфалюгель 2,16 Коллоидный алюминия фосфат, пектин, агар-агар Маалокс 70 35 450 300
I. Нейротропные II. Миотропные 1. М-холиноблокаторы: 1. Алкалоиды опия: а) проникают через ГЕБ - атропин - платифиллин - скополамин - папаверин - дротаверин, но- шпа (гидрированный папаверин) Фармакологические эффекты - действуют на нижние отделы ЖКТ б) не проникают через ГЕБ - метацин - хлорозил 2. БКК: - верапамил Фармакологические эффекты - действуют на верхние отделы ЖКТ Фармакологические эффекты – действуют на верхние отделы ЖКТ 3. Нитраты: Фармакологические эффекты - действуют на верхние отделы ЖКТ
Хронический гастрит -понятие морфологическое воспаление организация дисрегенерация эпителия rubor, tumor, dolor, calor et functio leasa альтерация, эксудация (стромальный и клеточный отек), пролиферация атрофия желез кишечная/пилорическая метаплазия
Классификация хронического гастрита (модифицированная Сиднейская система-1994 ) Тип гастрита Синонимы Этиология Неатрофический Поверхностный, интерстициальный, антральный, фундальный H.pylori ( 95%) другие факторы Атрофический Антральный, Фундальный, диффузный при пернициозной анемии Аутоиммунный, H.pylori, Особенности питания, факторы среды Особые формы Химический Радиационный Лимфоцитарный Гранулематозный Эозинофильный реактивный рефлюкс-гастрит, при целиакии изолированный гранулематоз аллергический Желчь, НПВП лучевые поражения идиопатический, глютен Болезнь Крона, саркоидоз, Пищевая аллергия
Н.pylori -ассоциированный 85 -90 % Аутоиммунный гастрит 5% Химический ( рефлюкс-гастрит, НПВП-гастрит и др.) 5-10%
Рефлюкс-гастрит Дуодено-гастральный рефлюкс - заброс дуоденального содержимого в желудок. В результате ДГР вследствие агрессивного воздействия на СОЖ желчных кислот и панкреатического сока в СОЖ развиваются структурные изменения. Гастродуодени т 45-85 Здоровые лица 0.5-15 ЯБДК 56 Резекция желудка 62 ЖКБ 63 ХЭ 74-80 ЖКБ+ЯБДК- 57
По функциональному признаку: с нормальной секреторной функцией; с повышенной секреторной функцией; с секреторной недостаточностью (гипоацидный, анацидный ) Наибольшую опасность в плане развития рака представляет атрофический гастрит с пониженной кислотностью
Лечение гастрита Общие принципы: правильный рацион и режим питания отказ от курения цитопротекторы (препараты висмута), антиоксиданты, витамины, прокинетики Этиотропная терапия: Эрадикация НР
Хронический гастрит с НФД ИПН 1 р/с 7 дней, затем - Блокаторы Н2-рецепторов 1-2 р/с 2-3 недели По показаниям - прокинетики, ферменты Хронический панкреатит ИПН 1р/с, затем Блокаторы Н2-рецепторов 2 р/с (контроль по наличию внешнесекреторной недостаточности)
ИПН 1 - 2 р/с 4-8 недель по показаниям: домперидол или метоклопрамид «Поддерживающая» и терапия «по требованию» ИПН 1 р/с 6-8 недель При наличии гастрита ассоциированного с Нр -эрадикационная терапия.
«Видеть, но не действовать -это ночная мгла. Действовать,но не мыслить- это дневной кошмар».
