Позднякова О.Ф. Санкт-Петербург 2015
2009 г - новая уточненная классификация лимфатических узлов предложенная the International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) Классификация лимфатических узлов
Надключичные 1 Верхнего средостения 2-4 Аортальные 5-6 Нижнего средостения 7-9 Ворот, долей, S 10-14
Надключичные узлы – от нижнего края перстневидного хряща до ключицы и верхней границы рукоятки грудины Нижние шейные Надключичные Вырезки грудины Средина трахеи – 1R и 1L
2. Узлы верхнего средостения 2-4 2R верхние паратрахеальные – распространяются до левой боковой границы трахеи От вырезки грудины до пересечения нижнего края левой брахиоцефальной вены с трахеей 2 L верхние паратрахеальные - слева от трахеи, до ↑ дуги Ао
2. Узлы верхнего средостения 2-4 3А - превасулярные - не прилежат к трахее 3Р – превертебральные – позади пищевода
2. Узлы верхнего средостения 2-4 4 R нижние паратрахеальные – от пересечения нижнего края левой брахиоцефальной вены с трахеей до ↓ v. azygos 4 R – до левого края трахеи 4 L нижние паратрахеальные - слева от трахеи, от ↑ дуги Ао до ↑ левой ЛА
3. Аортальные узлы 5-6 5 субаортальные или АР-окна – на уровне АР-окно, латерально от артериальной связки, латерально от сосудов, до деления ЛА, покрыты медиастинальной плеврой 6 Парааортальные – кпереди и латерально ↑ Ао и дуги Ао
4. Нижние медиастинальные узлы 7-9 7 бифуркационные 8 параэзофагеальные –ниже карины 9 легочной связки
4. Узлы ворот, долей, S 10-14
Паратрахеальные – 1 Трахеобронхиальные – 2 Бронхопульмональные – 4 Бифуркационные – 3 Парааоартальные
Среднее средостение Перитрахеальные Трахеобронхиальные Бифуркационные Бронхо-легочные Узлы легочной связки внутилегочные Заднее средостение Околопищеводные межАо-пищеводные Пристеночные Передние Задние Междуреберные Внутренностные Переднее средостение Верхние преваскулярные Нижние диафрагмальные
группа Минимальный размер Максимальный размер R ↑ паратрахеальные 2 R 3.5 ± 1.3 8.0 ± 3.1 L ↑ паратрахеальные 2 L 3.3 ± 1.6 7.6 ± 4.0 R ↓ паратрахеальные 4R 5.0 ± 2.0 11.1 ± 3.9 L ↑ паратрахеальные 4L 4.7 ± 2.0 9.8 ± 3.2 Субаортальные 5 4.7 ± 1.9 10.8 ± 4.2 Передние медиастинальные 6 4.1 ± 1.7 10.3 ± 4.2 Бифуркационные 7 6.2 ± 2.2 14.3 ± 4.6 Правые трахеобронхиальные 10 R 5.9 ± 2.1 13.6 ± 4.0 Левые трахеобронхиальные 10L 4.0 ± 1.2 9.4 ± 2.3 Glezer G.M. et al. 1985
2-10 л 11-20 л 21-30 л 31-40 л 61-70 л 7 3.8 5.2 7.8 6.9 9.8 4 2.2 4.4 6.4 5.3 8.1 4 3.1 4.2 6.5 5.8 8.3 5 3.7 4.4 5.3 5.2 5.8 6 3.4 4.0 5.4 5.4 5.6 2R 3.0 4.2 6.1 5.0 6.9 2L 2.9 4.2 6.1 4.8 6.9 10 R 3.1 4.3 6.4 6.4 8.5 10L 3.1 4.3 6.6 6.1 7.0 Шевчук В.А.2011г.
Delacourt C et al. ( 1993 г.) - ≤ 4-5 мм до 4л, ≤ 6-7 после 8л Мазур В.Г., Холин В.А. и др. (1999г.) – 4-6мм Intelman L.S. et al. ( 1999 г.) - ≤ 5-7 мм Янченко Е.И., Греймер М.С. (1999г.) – ≤ 5мм Холин В.А., Кондрашов И.А. и др. (2000г) - 4-6мм Лазарева Я.В. (2005г) - ≤ 5мм Даулетова Я.А. (2009г) - ≤ 5мм
Находится ли образование в средостении Переднее, среднее или заднее средостение
Уточнение наличия выявленного новообразования на Rg -грамме или УЗИ при невозможности его однозначной трактовки Наличие симптоматики при «нормальной» Rg -грамме грудной клетки
Выявление новообразования Уточнение его локализации Оценка характера структуры образования Жировое Жидкостное Сосудистое Наличие/отсутствие инвазивного роста, компрессии прилежащих структур, метастазов Динамика течения заболевания, результаты лечения
Анатомическое деление: Среднее – перикард и его содержимое, крупные сосуд и воздухоносные пути Переднее – кзади от грудины и кперди от среднего средостения Заднее – кзади от среднего средостенья и кпереди от позвоночника Метод Felson – боковой Rg - грамме Линия вдоль заднего контура сердца и переднего контура трахеи Линия на 1см за контуром края тел позвонков Heitzman – анатомические регионы Верхняя апиртура грудной клетки Переднее средостение Супрааортальная область Инфрааортальная область Пространство над v. azygos Пространство под дугой v.azygos 4-5
Proposal for a new mediastinal compartment classification of transverse plane images according to the Japanese Association for Research on the Thymus (JART) General Rules for the Study of Mediastinal Tumors KIMINORI FUJIMOTO1, MASAKI HARA2, NORIYUKI TOMIYAMA3, MASAHIKO KUSUMOTO4, FUMIKAZU SAKAI5 and YOSHITAKA FUJII Graduate School of Medical Sciences, Nagoya 467-8601, Japan, 2014
Содержимое Тимус Лимфатические узлы Жировая ткань Внутренние маммарные сосуды Щитовидная железа Объемные образования подразделяются на Преваскулярные Прекардиальные
У детей – тимомы, карциномы тимуса, загрудинный зоб – редко → практически не включаются в дифференциальный диагноз. Часто у детей Мягкотканные – лимфома, гиперплазия тимуса Жиросодержащие – герминогенные опухоли, тимолипома Жидкостные - лимфангиома
Лимфангиома = кистозная гигрома Дети до 6 мес Порок развития лимфатической системы В средостение – почти всегда распространяются из области шеи Доброкачественное, но агрессивное образование Масс-эффект Может окутывать сосуды КТ Тонкостенное Мультилокулярное Жидкостной плотности Нет КУ КУ – инфицирование или ангиоматозный компонент
Содержимое Тимус Лимфатические узлы Жировая ткань Внутренние маммарные сосуды Щитовидная железа Объемные образования подразделяются на Преваскулярные Прекардиальные
Переднее средостенье Прилежит к перикарду, дуге Ао, левой безымянной вене, трахее Краниально – до нижнего полюса щитовидной железы Каудально – до диафрагмы Щитовидно-тимусовая связка
Описан - более 2000 лет назад, функция – веками была не известна Греки – «вместилище души». Тимьян – сжигался при ритуальных жертвоприношениях Веками – считали причиной многих детских болезней Считался причиной астмы в результате обструкции тимусом - «вместилище сатаны»
Лимфоидный орган, играет важную роль в развитии и созревании имунной системы, участвует в системе гуморального и клеточного иммунитета При рождении –диспропорционально большой. Инволюция с возрастом Чувствителен к любым стрессам (инфекции, операции, химеотерапия) Отвечает быстрой атрофией, истощением → восстановление или гиперплазия Может увеличиваться в любое время и любом возрасте
Максимальный размер – первые несколько месяце жизни Вес 5-50г Заполняет преваскулярное пространство в течении первых 2 десятилетий жизни По мере созревания иммунной системы -физиологическая инволюция тимуса → замещение жировой тканью, форма – сохранена Четырехугольный (до 5л) → треугольным с прямыми или вогнутыми контурами Rg -грамма – до 3л
6нед гестации – зачаток тимуса из 3 и 4 жаберной дуг 7нед гестации – удлиняется, становится цилиндрическим → тимофарингеальный проток → каудальная миграция и медиальное смещение → переднее средостение 8нед гестации – слияние нижних полюсов. До этого момента – эпителиальное строение 10нед гестации –миграция лимфоидных клеток из печени и костного мозга → лобулярное строение 14 - 16 нед гестации дифференцировка на кортикальный и медуллярный слои
Эктопии и добавочный тимус Вдоль всего пути тимофарингеального протока Около ВПВ, брахиоцефальных сосудов, Ао Редко заднее средостение кожа
Основные критерии диагностики: Нет масс-эффекта Граничит с нормальным тимусом Расположен между superior vena cava и трахеей
Кисты тимуса – врожденные – персистирующий тимофарингиальный проток Могут быть связаны с торакотомией КТ Тонкостенные Гомогенные Жидкостной плотности (выше - протеин, геморрагическое содержимое)
Увеличение размеров тимуса > 50% Диффузное увеличение тимуса Сохранение треугольной формы, но часто овальная форма КТ, МРТ – достоверно не могут исключить опухоль Помогает – отсутсвие других признаков активности заболевания Прогрессивное уменьшение размеров тимуса – возвращается у норме через 3-6мес.
Гистологически выделяют два типа Истинная гиперплазия –увеличение размеров и веса с сохранением микроскопической организацией Лимфоидная (фолликулярная) гиперплазия – гиперплазия лимфоидного герминального центра в медуллярном слое с лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрацией Нормальные размеры – 45% Увеличенные размеры – 35% Фокальное увеличение – 20%
До 1г – поперечный размер на уровне бифуркации трахеи ≤ 2 поперечников Th Не должен выходить за пределы медиальной 1/3 соответствующей половины грудной клетки
а b a / b > 0.33
3 степени ТМ (М.И. Мартынова и др., 1993) I — КТТИ 0,33—0,37 II — КТТИ 0,37—0,42 III — КТТИ >0,42
40-50Н Обычно L>R До 20л – каждая доля ≤ 20мм После 20л – каждая доля ≤ 13мм После 20л – четырехугольная форма - 2.2мм и треугольная – 1.6мм
Через 6 мес
1мес
3г после ХТ Киста тимуса, гиперпразия тимуса
2е по частоте объемное образование у детей ~90% доброкачественные Наиболее часты среди образований переднего средостения, содержащих жир Большинство происходят из тимуса КТ: хорошо очерчены толстостенные кисты с одержимое – вода, жир, мягкие ткани, кальцинаты п ри доброкачественных образованиях - объем мягкотканного компонента минимальный р азмер – не является показателем злокачественности
Составляют до 10 % всех герминогенных опухолей. Имеют тенденцию к неровности, лобулярности контуров Преобладание мягкотканного компонента Могут быть метастазы в легкие м етастазы в печень инвазия грудной стенки
Редкая жиросодержащая опухоль тимуса На КТ: гетерогенное образование содержащее жир содержащее мягкотканный компонент к альцинатов нет Не имеет капсулы Не дает масс-эффекта
Содержимое Тимус Лимфатические узлы Жировая ткань Внутренние маммарные сосуды Щитовидная железа Объемные образования подразделяются на Преваскулярные Прекардиальные
Содержит Сердце Перикард Восходящая Ао Дуга Ао ВПВ, НПВ Брахиоцефальные сосуды Легочные сосуды Трахея Главные бронхи Лимфатические узлы n. phrenic, n.vagus, Левый возвратный нерв
Лимфома Ходжкина – лимфогрануломатоз Неходжкинские лимфомы В-клеточные опухоли: Опухоли из В-клеток предшественников Периферические В-клеточные опухоли Т -клеточные опухоли: Опухоли из Т-клеток предшественников Периферические Т-клеточные опухоли
интраторакальное поражение - у 60% больных наиболее часто поражаются медиастинальные лимфатические узлы почти всегда поражаются передние медиастинальные лимфатические узлы (преваскулярные + паратрахеальные) - в 95%, обычно поражаются расположенные рядом группы узлов – 90% в 15% встречается изолированно увеличение ВГЛУ узлы могут кальцинироваться после лучевой терапии
ХЛ встречается в 3-4 раза чаще НХЛ Частота заболевания ХЛ в России – 25 человек на 1 млн. населения Болеют ХЛ – все возрастные группы, пик заболеваемости 15-40л
70% детей с ХЛ имеют торокальные изменения ЛУ в корнях легких – 25% Поражение тимуса – 90% Медиастинальные ЛУ – 95% Поражение легких – 10%
Начинаются с появления первичного опухолевого узла, затем распространяются лимфогенно и гематогенно Нодальное поражение – 45-50% Медиастинальные лимфомы 15-25% Экстранодальное поражение Поражение легочной ткани 3-6%
ХЛ НХЛ Стадия заболевания > 80% I. II > 8 5 % III. IV Возраст 20 -30 л 40-70л Объем поражения + ++ Экстранодальное поражение +/- ++ Локализация ↑ диафрагмы ↓диафрагмы
передние медиастинальные (преваскулярные) и паратрахеальные бифуркационные внутренние маммарные перикардиодиафрагмальные задние медиастинальные.
бифуркационные (13%), поражение задней группы бывает чаще (в 10%), чем при ХЛ в воротах легких (9%), внутренние маммарные, перикардиальные (7%).
Медиастинальная Медиастинально-легочная Легочная Медиастинально-легочно-плевральная П левральная
а b a / b > 0.33
13л 13л
Системное заболевание неизвестной этиологии Характеризуется возникновением эпителиоидно-клеточных гранулем без казеозного некроза Болезнь Бенье-Бека-Шауманна 1877г – первое описание 1899г. Бек – кожные проявления выделил в группу «доброкачественного саркоида» 1936г. Шауманн – системность – доброкачественная лимфогранулема
М:Ж = 1:2 Средний возраст 20-40л Без симптомно 20% Географические зоны с умеренным и холодным климатом – 1-40 на 100 000 населения В Москве на 2004г 11.5 на 100 000 населения Легкое течение – белая раса, тяжелое – афро-американцы
Стадии I – двусторонняя прикорневая лимфаденоптия II – изменения лимфатических узлов и легочной паренхимы III – изменения только легочной паренхимы IV – фиброзные изменения (до сотового легкого)
февраль апрель декабрь
апрель декабрь
Результат первичного заражения микобактериями туберкулеза, реже –реактивация процесса во ВГЛУ
Одностороннее, асимметричное Бронхопульмональная группа + выше расположенные ЛУ средостения (при Rg -графии могут быть не видны) Размеры – до 10мм Неровные, волнистые корни легких Утолщение междолькового интрестиция около корня d ЛА в корне 15-18мм КУ – по капсуле ЛУ Компрессия бронхов – обтурационный ателектаз
I - Казеозный некроз стромы узла с сохранением капсулы – «симптом кольца» при КУ II - Частичное разрушение капсулы выход казеозных масс в жировую клетчатку средостения – контуры ЛУ неровные, нечеткие, уплотнение жировой клетчатки вокруг, неравномерное накопление КВ в капсуле III- Значительное или полное разрушение капсулы ЛУ, слияние ЛУ в конгломераты, понижение плотности ЛУ за счет гнойного расплавления (10-25Н), при КУ капсула не видна IV - Формирование бронхожелезистого свища – в проекции узла – воздухосодержащая полость
Рентгеноргафия Выявление ЛУ более 1.5см Выявление ЛУ менее 1.5см – по «косвенным признакам» Чувствительность 51.3% Специфичност 77.3% Диагностическая эффективность (точность) 64.3% СКТ Оценка топографии и размеров ЛУ Оценка структуры ЛУ О ценка состояния перинодулярной и медиастинальной клетчатки Чувствительность 93.1% Специфичност 98.4% Диагностическая эффективность (точность) 94.7%
Причины – лимпопролиферативные заболевания (ХЛ, НХЛ), грануломатозы, метастазы (рабдомиосаркомы, остеосаркомы, опухоли Вильяма) КТ: мягкотканные округлые или овальные дискретные или сливающиеся Иногда плохо очерченные Кальцинаты – старый грануломатозный процесс, грибковая инфекция, метастазы остеосаркомы Участки низкой плотности – туберкулез, грибковая инфекция
Содержит Сердце Перикард Восходящая Ао Дуга Ао ВПВ, НПВ Брахиоцефальные сосуды Легочные сосуды Трахея Главные бронхи Лимфатические узлы n. phrenic, n.vagus, Левый возвратный нерв
Лимфаденопатия Аневризмы Ао Увеличение ЛА Бронхоэнетрогенные кисты Кисты перикарда
Кисты производные первичной кишки Бронхогенные – респираторный эпителий Энтерогенные – гастроинтестинальный эпителий Бронхогенные – под бифуркацией трахеи или правая паратрахеальная область, прилежит к бронху или трахеи Энтерогенные - паравертебрально, в заднем средостении, около пищевода
Содержит: Пищевод Нисходящую Ао V.v. azygos and hemiazygos Грудной лимфатический проток N.vagus и nn splanchnic Лимфатические узлы Жировую клетчатку.
95% - неврального происхождения Происходят из симпатических ганглионарных клеток (нейробластомы, ганглионейробластомы, ганглионевромы) н евральных влагалищ (нейрофибромы или шванномы) В 1е дясетиление жизни – обычно злокачественные, чаще нейробластомы Во 2е дясетиление жизни – обычно доброкачественные (ганглионевромы, нейрофибромы, реже – шванномы)
Характерны в заднем средостении веретенообразная форма м ягкотканная плотность 50% - имеют кальцинаты р астут через несколько межреберных промежутков и нвазия позвоночного канала
Фузиформаная Мягкотканная 50% имеют кальцинаты
Во 2е дясетиление жизни – обычно доброкачественные (ганглионевромы, нейрофибромы, реже – шванномы ) Круглы или овальные Размеры – меньше, чем при ганглионарноклеточных опухолях Распространение – только через 1 или 2 позвонка Оба типа – могут дать эрозию от давления ребер и расширение межпозвонкового отверстия
Содержат невральные и гастроинтестинальные элементы Часто ассоциированы с аномалиями позвоночника и сколиозами Не связаны с цереброспинальной жидкостью в дуральном мешке Хорошо очерчены Жидкостная плотность
