НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — острая окклюзия легочного ствола или его ветвей тромбом, образовавшимся в венах большого круга кровообращения (95%) или правых камерах сердца (5%).
Выявлена ТЭЛА
Определить показатели диагностической значимости ОФЭКТ/КТ- ангиографии легких у больных с ТЭЛА в условиях стационара неотложной помощи. Определить место методики в диагностическом алгоритме ТЭЛА Объект исследования : 44 пациента (21 муж, 23 жен) Возраст 21 - 91г (64,8±15,3г)
Клинические признаки ТЭЛА Rg легких Дуплексное сканирование системы НПВ Перфузионная сцинтиграфия Нет дефектов перфузии ОФЭКТ/КТ- ангиография легких Есть дефекты перфузии N Pat Есть эмбологенный тромб Нет эмбологенного тромба
Положение больного – горизонтальное, головой в сторону Гентри, на спине, руки за головой. Внутривенное введение (на глубоком вдохе) препарата 99 m Tc -макротех («Диамед», Россия); активностью 80 120 МБк (эффективная эквивалентная доза облучения - 0,88 1,1 мЗв). Статическое исследование - в передней, задней, двух боковых проекциях. Томографический режим (ОФЭКТ) в случаях : - массивной ТЭЛА – 50% случаев (дефицит перфузии более 45%) - сомнительных данных на фоне ХОБЛ (не более 10%) - отсутствия признаков венозного тромбоза Методика проведения ОФЭКТ/КТ–ангиографии легких
Дефекты перфузии при отсутствии рентгенологических изменений Множественные субсегментарные /сегментарные дефекты перфузии Отсутствие визуализации одной и более долей в сочетании с сегментарными дефектами перфузии Дефекты перфузии, более многочисленные и обширные, чем участки пониженной прозрачности при рентгенографии I степень (легкая) – перфузионный дефицит до 29% II степень (средняя) – 30-44% III степень (тяжелая) – 45-59% IV степень (крайне тяжелая) – 60% и более.
Исследование начинается с топограммы в прямой и боковой проекциях, которая включает всю грудную клетку. Зона сканирования - от верхней грудной апертуры до задних реберно-диафрагмальных синусов. Величина поля исследования 36-46 мм (с захватом мягких тканей грудной стенки). Сканирование груди проводится на высоте спокойного вдоха при полностью задержанном дыхании. Методика проведения ОФЭКТ/КТ-ангиографии легких Противопоказания введению контрастного вещества: 1. Признаки почечной недостаточности 2. Аллергия на иод-содержащие контрастные вещества
Параметры сканирования Discovery NM/CT 670 Толщина среза 1,25мм Рitch (шаг спирали) 1,3 Время оборота спирали 0,6с Напряжение на трубке 120 кВ, 240мА Скорость введения препарата 4 мл/с Объем неионного йодсодержащего контрастного препарата 7 0 мл Задержка начала сканирования 3-5 с от момента поступления болюса в легочный ствол (90 HU) Ш аг реконструкции, мм 1,3 мм Общее время сканирования 6-8 с
КТ-признаки ТЭЛА Прямые Косвенные Визуализация тромбов в просвете артерий в виде дефектов наполнения на фоне контрастированной крови Наличие полиморфных участков повышенной плотности в субплевральных отделах легких Симптом «ампутации сосуда»: полное отсутствие его контрастирования Признаки легочной гипертензии - расширение легочных артерий Симптом Вестермарка – локальное обеднение легочного рисунка
Тромбы в левой нижнедолевой и сегментарных ветвей ЛА Прямые признаки ТЭЛА Тромб - «наездник» - тромбоэмбол седловидной формы, располагающийся на бифуркации легочного сосуда
Косвенные признаки ТЭЛА инфаркты легкого (полиморфные участки повышенной плотности в субплевральных отделах легких и ателектаз) гидроторакс
Косвенные признаки ТЭЛА Симптом Вестермарка Расширение легочного ствола и правой ЛА Гидроперикард Норма
Тромбоэмболэктомия 3% Тромболизис 59% Антикоагулянтная терапия 38% Эффективный тромболизис Неэффективный тромболизис
Сцинтиграфия легких при рецидиве ТЭЛА Б-ной Г., 30 лет. УЗИ вен: илиофеморальный тромбоз справа с признаками флотации. ТЭЛА. ТЛТ.
Абсолютные * Геморрагический инсульт или инсульт неясного происхождения любой давности. Ишемический инсульт в течение предыдущих 6 мес. Поражение или опухоль ЦНС. Большая травма/операция/травма черепа в течение предыдущих 3 нед. Желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца. Маточное кровотечение.
Относительные Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 мес. Пероральная антикоагулянтная терапия. Беременность или первая неделя после родов. Травматичная реанимация. Рефрактерная гипертензия (систолическое АД >180 мм рт. ст.). Тяжелое заболевание печени. Инфекционный эндокардит. Обострение язвенной болезни.
ОФЭКТ / КТ при массивной ТЭЛА Б-ная Ч., 25 лет. Тромбофилия. ТЭЛА?
Аспирация тромба из легочной артерии устройством AngioGet
Реолитическая тромбоэктомия
Б-ной Д., 84г. Тромбоз правой подколенной артерии. Двусторонняя ТЭЛА. 17.03.2015 19.03.2015
ОФЭКТ / КТ при массивной ТЭЛА Б-ная М., 65 л. Тромбоз правой бедренной вены. ТЭЛА?
По результатам перфузионной сцинтиграфии легких ИП=29 ; ЛП=9 ; ИО=1; ЛО=5 По результатам ОФЭКТ/КТ-ангиографии легких ИП=34 ; ЛП=0 ; ИО=10; ЛО=0 Истинная верификация (данные аутопсии) – 4 случая – расхождений нет 40 – улучшение состояния пациентов по клиническим данным после проведенного лечения
Б-ной С., 34г. Илиофеморальный тромбоз справа. Массивная ТЭЛА?
Б-ная П., 83 г. ИБС. ПИКС. Посттромбофлебитический синдром. ТЭЛА? Rg : легочные поля с признаками пневмосклероза. Сердце расширено влево, аорта уплотнена.
Б-ная А., 75 л. ИБС. ПИКС. Аневризматическое расширение ствола ЛА. ТЭЛА? Rg : справа в проекции корня определяется округлое образование 6Х6 см, прилегающее к восходящему отделу аорты. Сердце расширено влево, аорта уплотнена.
Б-ной С., 47 л. Левосторонняя пневмония. ТЭЛА? Rg : воспалительная инфильтрация в прикорневой зоне слева. ТЭЛА мелких ветвей с развитием инфарктной пневмонии?
ОФЭКТ/КТ-ангиография легких у больных с ТЭЛА позволяет: определить суммарный дефицит перфузии; визуализировать тромбоэмболы в легочной артерии и ее ветвях до субсегментарного уровня; оценить характер и объем тромбоэмболического поражения легочного сосудистого русла; выявить патологические изменения легочной ткани. 2. Показатели диагностической значимости (чувствительность, специфичность и точность) при применении ОФЭКТ/КТ-ангиографии в нашем исследовании составили 100%. 3. Применение ОФЭКТ/КТ-ангиографии показано при сомнительных результатах сцинтиграфии (10%) и для решения вопроса о проведении реолитической тромбоэкстракции. 4. В диагностическом алгоритме ОФЭКТ/КТ-ангиография должна следовать за рентгенографией легких, УЗИ вен и перфузионной сцинтиграфией легких.
Под редакцией: член-корреспондента РАН, профессора Кокова Л.С. член-корреспондента РАН, профессора Хубутия М.Ш. Составители: Авдеева И.Ю., Акинфиев Д.М. Аязян Э.А., Бочаров С.М., Верижников В.В., Гиляревский С.Р., Гольдина И.М., Дорошенко Д.А., Забавская О.А., Коков Л.С., Косолапов Д.А., Кудряшова Н.Е., Ларин А.Г., Лопотовский П.Ю., Матвеев П.Д., Мигунова Е.В., Михайлов И.П., Муслимов Р.Ш., Никитина О.В., Селина И.Е., Спасский А.А., Трофимова Е.Ю., Шарифуллин Ф.А., Хубутия М.Ш. Рецензенты: д.м.н., профессор Ратобыльский Г.В., д.м.н., профессор Кондрашин С.А.
БЛАГОДАРИМ ЗА ВНИМАНИЕ!
