© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University
Позвоночный столб состоит из 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 4-5 копчиковых позвонков. © Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University
В позвоночнике различают 4 кривизны – шейная, грудная, поясничная и крестцово-копчиковая. 1. Шейная кривизна выпуклостью обращена вперед и образуется всеми шейными и верхними грудными позвонками. При этом на вершине выпуклости располагаются тела С V-VI – шейный лордоз. 2. Грудная кривизна выпуклостью обращена назад. На месте наибольшей вогнутости лежат Th VI-VII – грудной кифоз. 3. Поясничная кривизна выпуклостью обращена вперед. На месте наибольшей выпуклости лежит L V – поясничный лордоз. 4. Крестцово-копчиковая кривизна выпуклостью обращена назад. На месте наибольшей выпуклости лежит S IV - крестцово-копчиковый кифоз. © Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University
Между телами позвонков располагаются межпозвоночные диски, которые выполняют роль эластичных прокладок, позволяющих осуществлять сгибание, разгибание и наклоны в стороны. Межпозвоночный диск состоит из фиброзного кольца (5), хрящевых гиалиновых пластинок и желатинозного ядра (6). © Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University
1. Межостистые связки соединяют основания остистых отростков от верхнего края одного до нижнего края другого. Спереди они переходят в жёлтые связки, а сзади – в надостистые связки. 2. Желтые связки натянуты между дугами соседних позвонков, перпендикулярно их телам на всем протяжении, исключая межпозвоночные отверстия. 3. Надостистая связка соединяют верхушки остистых отростков от крестца до С VII. В шейной части позвоночника надостистая связка выступает за концы остистых отростков и образует выйную связку, прикрепляющуюся к наружному затылочному бугру. 4. По передней и задней поверхности тел позвонков проходят передняя и задняя продольные связки. © Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University
Спинной мозг располагается в позвоночном канале и окружен тремя оболочками : мягкой, паутинной и твердой. Между мягкой и паутинной оболочками находится субарахноидальное пространство, где циркулирует спинномозговая жидкость. В этом пространстве на уровне шейных и грудных сегментов по бокам от спинного мозга лежат зубовидные связки, идущие от мягкой к паутинной оболочке и разделяющие субарахноидальное пространство на переднюю и заднюю камеры. © Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University
Между паутинной и твердой мозговой оболочками располагается субдуральное пространство. По сторонам от спинного мозга твердая мозговая оболочка образует влагалища для спинномозговых нервов, выходящих из позвоночного канала через межпозвоночные отверстия. Между твердой мозговой оболочкой и стенкой позвоночного канала от большого затылочного отверстия до S III располагается эпидуральное пространство. Эпидуральная анестезия достигается введением анестетика в эпидуральное пространство, а спинномозговая – в субарахноидальное. © Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University
На передней поверхности спинного мозга располагается передняя срединная щель, на задней поверхности – задняя срединная щель, разделяющие спинной мозг на две половины, которые соединены между собой передними и задними, белыми и серыми спайками. В центре серой спайки проходит центральный канал спинного мозга. © Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University
На уровне Th XII – L I сегментов спинной мозг истончается, образуя мозговой конус, состоящий из сегментов S I - S V и С g I – Cg ш. Далее конус расщепляется на комплекс передних и задних корешков, носящих здесь название конского хвоста (4) плавно переходящего в терминальную нить, которая проникает в крестцовый канал. Часть терминальной нити, не сращенная с твердой мозговой оболочкой носит название внутренней терминальной нити, а сращенная с твердой мозговой оболочкой – наружной терминальной нити. © Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University В спинном мозге различают шейное утолщение (5) на уровне сегментов С V – Th I, из которого формируется плечевое сплетение и п оясничное утолщение (6) на уровне Th x – L II, из которого формируется пояснично-крестцовое сплетение.
В спинном мозге выделяют 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и от 1 до 3 копчиковых сегментов. © Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University
Спинной мозг состоит из серого вещества, расположенного в центральной части и образующего передние, боковые и задние рога и белого вещества, расположенного по периферии. По бокам спинного мозга из каждого сегмента отходят парные передние (двигательные) и задние (чувствительные) спинномозговые корешки, которые проходят через твердую мозговую оболочку с образованием воронкообразного выпячивания. Паутинная оболочка плотно окутывает спинномозговые корешки, срастаясь с ними препятствуя истечению ликвора. Спинномозговые корешки образуют левые и правые спинномозговые нервы. © Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University
На уровне С 4 сегмента располагается центр ди афрагмального нерва. На уровне С 8 - Th 1 сегментов располагается спинально-зрачковый центр. На уровне боковых рогов С 8 - L 3 сегментов располагаются симпатические и парасимпатические нейроны, участвующие в вегетативной иннервации внутренних органов. На уровне L 3 -L 5 сегментов располагаются центры, расслабляющие детрузор и сокращающие внутренний сфинктер мочевого пузыря и прямой кишки. На уровне S 1 - S 3 сегментов располагаются парасимпатические центры, образующие тазовый нерв, сокращающий детрузор и расслабляющие внутренние сфинктеры мочевого пузыря и прямой кишки. На уровне S 2 -S 5 сегментов находятся центры, участвующие в эрекции полового члена. © Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University
Кровоснабжение спинного мозга осуществляется с пинномозговыми ветвями от подключичной артерии (позвоночной артерии, щитошейного ствола и рёберно-шейного ствола); от грудной аорты (задних межрёберных и подрёберной), от брюшной аорты (поясничных и подвздошно-поясничной). Спинномозговые ветви в виде корешковых ветвей входят в позвоночный канал вместе с передними и задними корешками на уровне С 7 - Th 10. © Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University
Передняя спинномозговая артерия образуется правой и левой ветвью позвоночной артерии и располагается в передней срединной щели спинного мозга. Задняя спинномозговая артерия, также образуется правой и левой ветвью позвоночной артерии. © Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University
Венозная система спинного мозга представлена четырьмя венозными сплетениями : двумя внешними и двумя внутренними. Передние внешние и передние внутренние сплетения соединяются между собой посредством базально-позвоночных вен, проходящих через тела позвонков, а задние внешние и внутренние – посредством ветвей, прободающих желтые связки. Отток венозной крови осуществляется в систему верхней и нижней полых вен. © Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University
Положение сидячее в согнутой головой вниз или на боку с приведенными к животу коленями и согнутой головой. Пункцию проводят на уровне остистого отростка IV поясничного позвонка. Иглу с мандреном вводят перпендикулярно коже по середине между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков с проколом желтой связки и твердой мозговой оболочки. Извлекают мандрен и при появлении капель спинномозговой жидкости регистрируют о нахождении иглы в субарахноидальном пространстве. Показания : с диагностической или лечебной целью, а также для спинномозговой анестезии.
Показания : сдавление корешков спинного мозга. Ламинэктомия – вскрытие позвоночного канала из заднего доступа путем резекции остистого отростка и пластинки дужки позвонка. Гемиламинэктомия – вскрытие позвоночного канала путем резекции остистого отростка и половины пластинки дужки позвонка. Расширенная ламинэктомия – резекция остистого отростка, обоих пластинок дужки позвонка и одного или обоих межпозвоночных суставов.
Положение больного на животе. Послойный разрез мягких тканей по обеим сторонам от остистых отростков и дужек позвонков с последующим скелетированием их.
При стабильных переломах скелетируют остистые отростки и дужки 2 позвонков выше и 1 позвонка ниже повреждения, а при нестабильных переломах – 2 позвонка выше и 2 позвонка ниже.
Рассекают над- и межостистые связки и производят под-надкостичное отделение мягких тканей от остистых отростков, дужек и суставных отростков. Резецируют остистые отростки до уровня неповрежденного позвонка. Распатором скелетируют дужки позвонков, обнажая между ними желтую связку.
Скусывают дужки 3-5 позвонков щипцами Люэра до суставных отростков с обнажением эпидурального пространства. По срединной линии рассекают эпидуральную клетчатку и обнажают твердую мозговую оболочку. Проводят открытое вправление сдвинутого кзади позвонка.
Вскрывают твердую мозговую оболочку не доходя 1 см до неудаленных дужек позвонков у верхнего и нижнего углов раны. Плоско рассекают паутинную оболочку и желобоватым зондом проверяют проходимость подпаутинного пространства.
Рассекают мягкую мозговую оболочку и над областью размозжения смывают мозговой детрит изотоническим раствором натрия хлорида. Осматривают переднюю и заднюю камеры подпаутинного пространства, а при необходимости широкого доступа пересекают зубовидную связку и 1-2 задних спинномозговых корешка. Контроль на гемостаз.
Послойно ушивают операционную рану. 18. Проводят стабилизацию позвоночника ( спондилодез ).
Люмбализация – когда I крестцовый позвонок отделяется от поясничных хрящевой пластинкой и представляет собой как бы VI поясничный позвонок. Сакрализация – сращение V поясничного и I крестцового. Окципитализация – слияние атланта с затылочной костью. Спондилолиз (а) – расщелина межсуставной дужки позвонка, в области перешейка. Спондилолистез (б) – чаще всего это соскальзывание тела V поясничного позвонка вместе с вышележащим отделом позвоночного столба по отношению к I крестцовому позвонку.
Сколиоз – боковое искривление позвоночника. Врожденный сколиоз как правило связан с сакрализацией, люмбализацией или спинномозговой грыжей и проявляется поражением 1–2-х позвонков. В зависимости от этиологии и патогенеза различают : Врожденный сколиоз. Приобретенный сколиоз
По форме Частичный Тотальный Искривление одного отдела позвоночника Искривление всего позвоночного столба По степени проявления деформации Односторонний S -образный
Показания : прогрессирующая деформация позвоночника. Проводят дугообразный послойный разрез мягких тканей по линии остистых отростков позвоночника. Рассекают над - и межостистые связки позвоночника. С остистых отростков распатором сдвигают кортикальные пластинки вместе с мышцами и затем так же скелетируют дужки, образуя костное ложе. В поясничном отделе создают артродез, путем снятия суставных хрящей.
После этого проводят открытое вправление вывивихов и создают задний спондилодез с помощью костных трансплантантов, укладываемых на скелетированные дужки и фиксированные к остистым отросткам, выше и ниже места ламинэктомии с образованием костного блока.
Спиномозговая грыжа – врожденный порок характеризующийся незаращением дужек, остистых отростков и тел позвонков (незаращение позвоночного канала) с одновременным грыжевым выпячиванием содержимого спинномозгового канала под кожу. Наиболее часто спинномозговые грыжи встречаются в поясничном и крестцовом отделах позвоночника, где замыкание центрального канала происходит в последнюю очередь.
Оболочечные Оболочечно-мозговые При которых не выявляется поражение спинного мозга При которых в формировании грыжи принимают участие элементы спинного мозга
Открытые Закрытые Миелоцеле Менингоцеле Миелоцистоцеле Миеломенингоцеле Менингорадикулоцеле Spina bifida subcutanea Spina bifida occulta Spina bifida complicata
Миелоцеле (рахишиз) – спинномозговая грыжа, при которой имеется одновременное расщепление мягких тканей, незаращение тела и дужки позвонка, мозговых оболочек и спинного мозга. При этом спинной мозг, не сомкнувшийся в трубку, лежит в расщепленном спинномозговом канале. Суть операции : погрузить спинной мозг в позвоночный канал и провести пластическое восстановление целостности мягких тканей
Показания : оболочечно-корешковые боли, дисфункция тазовых органов Двумя полуовальными разрезами обнажают грыжевое выпячивание от окружающих тканей и стенок расщелины позвонка. Иглой удаляют спинномозговую жидкость и иссекают стенки грыжевой оболочки, сохраняя слой грануляционной ткани покрывающий спинной мозг. Проводят резекцию участков незаращенных дужек сдавливающих корешки спинного мозга. Открыто лежащий и расщепленный спинной мозг отсепаровывают (если он фиксирован) и погружают в позвоночный канал. Выкраивают полукруглый лоскут из спинальной мышцы, который укладывают на костный дефект и подшивают к мышцам.
Менингоцеле – представляет собой незаращение дужек позвоночника с выпячиванием оболочек спинного мозга, заполненных спинномозговой жидкостью без элементов нервной ткани
Показания : наличие спинномозговой грыжи Производят овальный разрез кожи вокруг грыжевого выпячивания. Отсепаровывают кожу от подлежащего апоневроза. Выделяют грыжевой мешок до шейки в области грыжевых ворот в задней стенке позвоночного канала.
Показания : наличие спинномозговой грыжи Вскрывают грыжевой мешок, проводят ревизию и в случае наличия отдельных нитей конского хвоста их отсепаровывают и погружают в просвет позвоночного канала. Грыжевой мешок отсекают у самой ножки и ушивают.
Культю грыжевого мешка погружают в спинномозговой канал, над отверстием послойно ушивают твердую мозговую оболочку, мышцы и апоневроз. Швы на кожу.
Миелоцистоцеле – представляет собой грыжевое выпячивание в которое выбухает истонченный спинной мозг с расширенным центральным каналом, заполненным спинномозговой жидкостью. Иссечение грыжевого мешка не производят учитывая выпячивание спинного мозга вместе с оболочками через дефект позвоночника.
Миеломенингоцеле – спинномозговая грыжа с широким основанием, когда в грыжевое выпячивание вовлекаются оболочки и спинной мозг. Спинной мозг выйдя из позвоночного канала вместе с корешками заканчивается в центре в виде незамкнувшейся трубки.
Показания : наличие спинномозговой грыжи Производят овальный разрез кожи вокруг грыжевого выпячивания. Отсепаровывают кожу от подлежащего апоневроза в стороны. Выделяют грыжевой мешок до шейки в области грыжевых ворот в задней стенке позвоночного канала. Спинной мозг освобождают от сращений со стенкой и укладывают в позвоночный канал. Ушитую шейку грыжевого мешка вправляют в позвоночный канал. Над дефектом ушивают края твердой мозговой оболочки. Выкраивают мышечно-фасциальный лоскут, разворачивают его на 180 град. фасцией внутрь и сшивают над дефектом. Швы на кожу.
Spina bifida occulta – скрытая щель дужек позвонков без грыжевого выпячивания.
Показания : корешковые боли, нейродистрофии. Срединный разрез кожи соответственно незаращенной дужке, как правило на уровне I крестцового позвонка и далее вверх на 2 позвонка и вниз на 1 позвонок. Скелетируют дужки позвонков. Удаляют незаращенные дужки пораженного позвонка и дужки выше- и нижележащих позвонков. Проводят ламинэктомию, вскрытие твердой мозговой оболочки и устранение изменений в субдуральном пространстве. Контроль на гемостаз. Швы на твердую мозговую оболочку. Выкраивают мышечно-фасциальный лоскут, разворачивают его на 180 град. фасцией внутрь и сшивают над дефектом. Швы на кожу.
Показания : грыжи межпозвоночного диска, нарастающие двигательные и чувствительные расстройства. Грыжа межпозвоночного диска – выпячивание межпозвоночных хрящей по направлению к межпозвоночным отверстиям с проходящими через них корешками. Грыжа Шморля – выпячивание межпозвоночных хрящей по направлению к позвоночному каналу.
Доступ – экстрадуральный (со смещением дурального мешка) или трансдуральный. Ламинэктомия с удалением дужек 2-3-х позвонков. При трансдуральном доступе срединным разрезом рассекают твердую мозговую оболочку, вскрывают паутинную оболочку и осматривают спинной мозг. Для ревизии передней стенки дурального мешка пересекают зубовидной связки с последующим смещением спинного мозга в стороны.
Вскрывают переднюю стенку дурального мешка соответственно грыжевому выпячиванию. Удаляют по частям выстоящий внутрь позвоночного канала хрящ. Контроль на гемостаз. Переднюю стенку дурального мешка не ушивают, а заднюю ушивают непрерывным швом. Послойные швы на рану.
