Оперативные доступы к сосудам верхней конечности. Техника перевязки артерий конечностей. Кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии им. проф. М.Г.Привеса.
Тема: ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К СОСУДАМ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ. Содержание: Доступы к a. Ulnaris,a. Radialis, a Brachialis и к артериям нижней конечности. Доступы к бедренной артерии у вершины бедренного треугольника. Цель занятия : Перевязка на протяжении сосудов верхней и нижней конечностей. Задачи: 1. Изучить проекционные линии артерий верхних и нижних конечностей. 2. Дать понятие о прямых и окольных доступах к сосудам. 3. Изучить технику обнажения, выделения артерий и наложения на них лигатур.
Литература О с н о в н а я 1. Большаков О.П., Семенов Г.М Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Питер, 2004г. 2. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н.Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Курск, 1995г. 3. Каган И.И., Чемезов С.В.Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник. 2009г. 4. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Под ред. В.В. Кованова. М., 2001г. 5. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. Под ред. Шевкуненко В.И. Л., 1951г. Д о п о л н и т е л ь н а я. I. Петровский Б.В. Хирургическое лечение ранений сосудов. М., 1949г. 2. Многотомное руководство по хирургии под ред. Б.В. Петровского. М., 1964г. 3. Кованов В.В., Аникина Т.В. Хирургическая анатомия артерий человека. М., 1974г. 4. Лыткин М.И., Коломиец В.П. Острая травма магистральных кровеносных сосудов. Л., 1973г. 5. Семенов Г.М. Современные хирургические инструменты. Питер, 2006г
Оснащение занятия. Учебный материал - верхняя или нижняя конечность трупа. Хирургические инструменты - общий набор для операций на мягких тканях. Специальные: лигатурные иглы Купера - 2, лигатурные иглы Дешана - 2. Шовный материал - шелк, лавсан, кетгут. Операционный материал: марлевые салфетки - 20, марлевые шарики - 1 пакет, бриллиантовый зеленый (раствор спиртовой 1% viride nitens ), маркер, сантиметр, линейка. Наглядные пособия: I. Таблицы: 1. Топография предплечья (передняя область). 2. Топография плеча. 3. Топография подмышечной области. 4. Топография основного сосудисто-нервного пучка на бедре. 5. Топография сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке и заднем мышечном ложе голени. 6. Топография сосудисто-нервного пучка в переднем мышечном ложе голени.
Оснащение занятия. II. Рентгенограммы: предсуществующие коллатерали а) в подмышечной области, б) в области плеча, в) в области предплечья. III. Препараты: 1. Сосудисто-нервные пучки верхней конечности. 2. Топография передней области бедра. 3. Топография передней и задней области бедра. 4. Поперечные распилы конечности на уровне бедра и голени. 5. Скелет – верхняя и нижняя конечность. На занятии производится три оперативных вмешательства: доступ к одному крупному артериальному стволу(на плече или бедре) и двум артериям - на голени и предплечье.
К способам окончательной остановки кровотечения относятся: 1. Лигирование сосудов: • непосредственно в ране; • вне раны в пределах здоровых тканей на протяжении артерии. 2. Шов сосудов, который относительно длины окружности подразделяют на два вида: • боковой; • циркулярный.
(От латинского « ligare » - связывать) - нить, наложенная на кровеносный сосуд или любой другой полый орган для сужения его внутреннего просвета
Для лигирования мелких сосудов ( в подкожной клетчатке, мышцах) используется в основном рассасывающийся материал. Для перевязки сосудов среднего и крупного калибров применяют шелк или синтетические нити.
Методика лигирования сосудов в ране определяется их калибром: 1. Остановка кровотечения из сосудов мелкого калибра по краям раны. 2. Лигирование магистральных сосудов в ране. Перед лигированием сосудов временная остановка кровотечения в ране достигается с помощью кровоостанавливающих зажимов.
Кровоостанавливающие зажимы Кровоостанавливающие зажимы можно подразделить на следующие группы: 1. Зажимы, предназначенные для пережатия концов сосудов перед наложением лигатур или электрокоагуляции (собственно кровоостанавливающие зажимы). 2. Зажимы, предназначенные для временного прекращения кровотока перед восстановлением целости сосуда с помощью сосудистого шва (сосудистые зажимы). Форма браншей (губок) кровоостанавливающего зажима может быть различной: 1. Удлиненная треугольная (зажимы Холстеда). 2. Заостренная трапеция (зажим Бильрота ). 3. Трапециевидная с зубцами (зажим Кохера ). 4. Овальная (зажим Пеана)
Кровоостанавливающие зажимы: а – зажим Бильрота; б – зажим Кохера
Кровоостанавливающие зажимы: в – зажим Холстеда; г – зажим Пеана
Для перевязки концов мелких сосудов в подкожной жировой клетчатке последовательность действий должна быть следующей: 1. Первый ассистент двумя хирургическими пинцетами, наложенными на кожу, выворачивает ближайший к себе край раны. При этом плоскость края раны становится доступной для обзора. 2. Второй ассистент краем марлевого шарика, зажатого в пинцете, удаляет кровь с плоскости раны, демонстрируя кровоточащие поперечные срезы сосудов. Для экономии материала нужно представить марлевый шарик в виде куба, грани которого нужно последовательно использовать для осушения краев раны. 3. Хирург последовательно пережимает кончиками кровоостанавливающего зажима концы кровоточащих сосудов. Рукоятку кровоостанавливающего зажима после наложения на сосуд следует уложить на соответствующий край раны
• Конец кровоостанавливающего зажима должен являться продолжением сосуда. • Объем жировой клетчатки и рыхлой соединительной ткани, захватываемой вместе с сосудом, должен быть минимальным. • При незначительном кровотечении на концы очень мелких сосудов лучше накладывать кровоостанавливающие зажимы Холстеда. • Концы сосудов небольшого диаметра можно пережимать кровоостанавливающими зажимами Бильрота или Кохера. 4. После временной остановки кровотечения из одной плоскости раны, аналогичные действия производят на другой стороне раны. При этом с зажимами работает первый ассистент, а хирург оттягивает пинцетами край раны. 5. После наложения кровоостанавливающих зажимов следует визуально проверить тщательность временного гемостаза.
6. Окончательную остановку кровотечения производят с помощью лигатур: • с «ближайшей стороны» раны первый ассистент устанавливает кровоостанавливающий зажим вертикально; • хирург подводит за зажим лигатуру; • ассистент наклоняет к себе кровоостанавливающий зажим так, чтобы его кончик был хорошо виден. Изогнутый зажим нужно ротировать по продольной оси так, чтобы его конец был хорошо виден; • под кончиком зажима следует сформировать петлю и постепенно затягивать первый узел; • концы пальцев при формировании петли и затягивании узла должны быть в непосредственной близости к концам зажима. Это предотвращает разрыв нити • по мере затягивания узла кровоостанавливающий зажим нужно снять с конца сосуда; • после снятия зажима узел обязательно нужно затянуть до конца, обеспечивая наложение лигатуры непосредственно на стенку сосуда. Этот несложный прием требует внимательности и предварительной тренировки. Асинхронность действий неизбежно приведет к срыву узла с конца сосуда.
7. После затягивания первого узла нужно сформировать и затянуть второй узел: • обе петли должны обязательно сформировать «морской» узел. • формирование «женского» узла является грубой ошибкой из-за большой вероятности его развязывания; • узел нужно ориентировать в сторону, противоположную коже. 8. Аналогичные действия выполняют и на других зажимах. По мере наложения лигатур на концы сосудов второй ассистент должен срезать ножницами Купера концы лигатур. При этом следует соблюдать следующие правила: Нельзя сильно тянуть за концы лигатур. Это чревато опасностью их срыва с конца сосуда. Плоскость разведенных лезвий ножниц Купера следует ориентировать к нити под углом 40–50°. Перед пересечением сложенных нитей нижнее лезвие ножниц должно упереться в узел.
4. Длина срезанного конца лигатуры не должна превышать 1–2 мм. На другой стороне раны все действия с зажимами выполняет хирург, а первый ассистент затягивает лигатуры. Обязанности второго ассистента прежние. После наложения кровоостанавливающих зажимов окончательную остановку кровотечения можно произвести без наложения лигатур методом «перекручивания». Для этого зажим, наложенный на сосуд мелкого калибра, нужно несколько раз повернуть по оси. За счет раздавливания стенки на конце сосуда образуется тромб, останавливающий кровотечение. Следует помнить, что такой метод можно применять только при дефиците времени на кровеносных сосудах малого калибра, проходящих в подкожной жировой клетчатке. В электрохирургическом варианте коагуляцию концов сосудов производят при прикладывании к кровоостанавливающему зажиму электрода.
Остановка кровотечения в ране из магистральных сосудов В подавляющем большинстве случаев окончательную остановку кровотечения удается обеспечить лигированием концов поврежденных артерий среднего и крупного калибра непосредственно в ране при выполнении первичной хирургической обработки. Обычно на каждый конец сосуда накладывают по одной лигатуре. Однако при остановке кровотечения из крупных артерий на центральный конец артерии могут быть наложены две лигатуры.
Этапы операции 1. Рассечение раны для обнажения центрального и периферического конца артерии. 2. Наложение на концы сосудов кровоостанавливающих зажимов. 3. Лигирование концов артерии.
1. Разрез должен проходить в соответствии с ходом сосудисто-нервного пучка. Проведение разреза поперек хода сосудисто-нервного пучка чрезвычайно опасно возможностью ятрогенного повреждения остальных его элементов. 2. Длина разреза должна обеспечивать комфортные условия в ране. 3. Необходимо тщательно выделить из окружающей рыхлой соединительной ткани и жировой клетчатки не только центральный, но и периферический конец артерии. После рассечения раны и обнаружения концов поврежденной артерии на них накладывают кровоостанавливающие зажимы: • кровоостанавливающий зажим накладывают так, чтобы его рабочие части являлись продолжением оси сосуда; • неправильно накладывать кровоостанавливающий зажим поперек сосуда, так как при этом вместе с его стенкой захватываются прилегающие жировая и соединительная ткани, затрудняющие выделение концов сосуда. После наложения кровоостанавливающего зажима, пинцетом необходимо тщательно выделить конец артерии из окружающей жировой и соединительной ткани на участке длиной до 1–2 см. • Критерием правильности выделения артерии является появление матовости ее наружной поверхности.
Важность освобождения стенки артерии от окружающей соединительной ткани объясняется двумя обстоятельствами: 1. Биологическим свойством соединительной ткани рассасываться под давлением лигатуры. Ослабление давления лигатуры на сосуд может привести к ее соскальзыванию и появлению вторичного кровотечения. 2. Неподвижностью лигатуры, фиксированной к тканям, находящимся поверх пульсирующего конца сосуда. В результате пульсирующий конец артерии может выскользнуть из-под неподвижной лигатуры и начнется вторичное кровотечение. Критерием правильного наложения лигатуры служит пульсация конца артерии вместе с наложенной на него лигатурой. Для надежной остановки кровотечения лигатуры должны быть наложены как на центральный, так и на периферический конец артерии. Даже некровоточащий периферический конец артерии нужно найти и перевязать, так как спустя некоторое время кровотечение из него может возобновиться, особенно при эвакуации пострадавшего.
1. Кровотечение, когда невозможно перевязать сосуды в ране при ее локализации в топографо-анатомических областях с особо сложными взаимоотношениями элементов (например, в глубоком отделе лица). 2. Кровотечение, когда бесперспективно перевязывать сосуд при кровотечении из гнойной раны. Гной оказывает разрушающее действие на стенку сосуда и тромбы. Кровотечение неизбежно возобновится при отторжении лигатур и расплавлении тромбов. 3. Кровотечение, когда нерационально пытаться лигировать сосуды при кровотечении из размозженной раны, так как найти концы сосудов среди разрушенных тканей очень трудно, а иногда и невозможно. 4. Кровотечение, когда затруднительно наложение большого количества зажимов при кровотечении из тканей с рассыпным типом ветвления сосудов (например, при повреждении языка). 5. Кровотечение из зоны злокачественной опухоли ( по правилам абластики) 6. Предварительная перевязка перед кровоточивой операцией(перевязка наружной сонной артерии перед удалением опухоли в глубоком отделе лица, удалением верхней челюсти и др.)
В перечисленных случаях для окончательной остановки кровотечения прибегают к перевязке артерии не в ране, а вне ее - в пределах здоровых тканей. Такой метод остановки кровотечения называют перевязкой артерии на протяжении. Перевязка артерий на протяжении может применяться не только как способ остановки кровотечения из поврежденного сосуда, но и как метод его предупреждения перед выполнением некоторых сложных операций – например, перед удалением опухоли языка, резекцией верхней челюсти.
Этапы операции 1. Маркировка проекционной линии артерии. 2. Доступ к сосудисто-нервному пучку. 3. Выделение артерии из окружающих тканей. 4. Наложение лигатур на артерию. 5. Пересечение артерии между лигатурами. 6. Послойное ушивание раны.
1. Для определения проекционной линии артерии в качестве ориентиров следует использовать наиболее просто выявляемые и несмещаемые костные выступы. Проведение проекционной линии по контурам мягких тканей (мышц) может привести к ошибке. При отеке тканей, развитии гематомы и т. д. положение мышц может измениться и проекционная линия будет неверна. 2. Для идентификации артерии при ее перевязке на протяжении нужно четко знать топографическую анатомию соответствующей области – взаимоотношения артерии с фасциями, мышцами, нервами и сухожилиями. 3. Доступ к артерии строго по проекционной линии называется прямым. Использование прямого доступа позволяет подойти к артерии кратчайшим путем, уменьшая операционную травму и время операции. Однако в ряде случаев использование прямого доступа может привести к осложнениям – повреждению рядом лежащей вены, нерва.
4. Во избежание возможных осложнений в некоторых случаях для обнажения артерий применяют окольный доступ, выполняемый несколько в стороне от проекционной линии. В этом случае к артерии подходят с наиболее безопасной стороны, например, через влагалище прилежащей мышцы. 5. Оперативный прием заключается в выделении артерии из влагалища сосудисто-нервного пучка и ее перевязке. Во избежание повреждений элементов сосудисто-нервного пучка предварительно в его влагалище вводят новокаин с целью «гидравлического разделения тканей», а вскрытие влагалища производят по желобоватому зонду. Перед наложением лигатур артерию тщательно выделяют из окружающей ее соединительной ткани, после чего приступают к перевязке сосуда с помощью лигатурной иглы
Вскрытие влагалища сосудисто-нервного пучка по желобоватому зонду (а) и выделение артерии из соединительной ткани (б): 1 – соединительнотканный футляр сосудисто-нервного пучка; 2 – артерия; 3 – нерв
М огут быть остроконечными и тупоконечными: остроконечную иглу применяют при необходимости прокалывания тканей и перевязки артерии вместе с прилежащими тканями единым блоком; тупоконечные иглы используют для подведения лигатур под сосуд после выполнения оперативного доступа; для удобства фиксации в ладони рукоятка лигатурной иглы имеет уплощенную форму; лигатурную иглу удерживают в руке в позиции «смычка» или «столового ножа»; фиксация инструмента в позиции «писчего пера» приведет к утрате точности движений; лигатурная игла Дешана предназначена для лигирования сосудов, расположенных относительно поверхностно; с помощью лигатурной иглы Купера перевязывают глубоко расположенные кровеносные сосуды
Лигатурные иглы. 1 – лигатурная игла Дешана: а – левая; б – правая; 2 – лигатурная игла Купера.
длина лигатуры, заряженной в иглу, должна в 1,5 раза превышать длину инструмента. При этом один конец должен быть длинным, а другой – коротким; лигатурную иглу следует начинать подводить под сосуд с наиболее «опасной» стороны – со стороны прилегающей вены, нерва
Начальная фаза подведения лигатурной иглы Дешана под артерию (2) со стороны нерва (1)
Преимуществом перевязки артерии на протяжении является быстрота и простота. Недостатком - возможность развития ишемии и некроза. Развитию ишемии и некроза может препятствовать формирование окольного пути кровообращения, т.н. коллатеральное кровообращение!
Глубокое изучение коллатерального кровообращения связано с именем крупного советского анатома Владимира Николаевича Тонкова. Коллатеральный кровоток-это кровоток по боковым сосудам при прекращении его по основному стволу.
По времени образования : Предшествующие Вновь образованные – сосуды, по которым кровоток осуществляется спустя 60- 80 дней с момента прекращения кровотока по основному стволу По соединяемым магистралям: Внутрисистемные- это коллатерали, осуществляющие кровоток в пределах данной области. Например, глубокая артерия плеча при перевязке плечевой артерии. Межсистемные -сосуды, связывающие между собой коллатерали разных областей. Например, rete articulation cubiti, соединяющее сосуды плеча и предплечья.
По отношению к органам: Внутриорганные -сосуды, проходящие в кости, надкостнице, толще мышц. Внеорганные -проходящие в составе vasa vasorum, vasa nervorum. По длине: Короткие. Например, ветви, соединяющие между собой элементы вилизиева круга. Длинные. Классический пример-коллатерали, соединяющие a. thoracica s uperior, a. epigastrica inferior, являющихся соответственно ветвями подключичной и бедренной артерии.
Анатомические факторы: Уровень отхождения боковых ветвей. Их диаметр. Угол их отхождения. Степень ветвления боковых ветвей. Функциональное состояние коллатералей (расширенное или спазмированное ). Метаболизм в конечности.
Как с учётом указанных факторов можно влиять на интенсивность развития коллатерального кровообращения?
Согласно анатомическому фактору: Лигатуры надо накладывать на 5-10 см ниже уровня отхождения боковых ветвей. Большинство боковых ветвей отходит от основного ствола под острым или прямым углом. Однако может быть и тупой угол, тогда такой отходящий сосуд является зоной повышенного гемодинамического сопротивления. Поэтому при перевязке артерий, от которых коллатерали отходят под тупым углом намного выше процент некроза дистального отдела конечности.
Надо учитывать степень ветвления боковых ветвей. Степень ветвления зависит от уровня развития мышц. Например, в верхнем отделе бедра мышцы развиты больше, а в нижнем – меньше. Соответственно и разная степень ветвления боковых сосудов. Поэтому если перевязывать бедренную артерию в верхней трети бедра, ниже отхождения глубокой артерии бедра, то процент гангрен будет ниже, чем при перевязке артерии в нижней трети бедра. Процент гангрен зависит и от целостности мышц (степени их повреждения при ранении).
2. С учётом физиологических факторов наиболее подвижная часть сосудистого русла-артериолы-находится под действием симпатических вазоконстрикторных нервных влияний. Для того, чтобы расширить коллатерали (устранить спазм) можно: • Произвести новокаиновую блокаду симпатических волокон стенки сосудов. Недостатком является кратковременность эффекта. •
Рассечение симпатических нервных волокон. Наиболее простым способом является пересечение стенки артерии вместе с симпатическими нервными волокнами между двумя лигатурами. Симпатэктомия-удаление симпатических ганглиев. Операция довольно сложная. При пересечении стенки сосудов концы расходятся, уменьшаются углы отхождения коллатералей и гидравлическое сопротивление и улучшаются коллатеральный кровоток.
3. Воздействие на трофические процессы в конечности. Для этого с целью снижения уровня обменных процессов конечность иммобилизуют, а также можно поместить её в условия гипотермии. Практика показывает, что конечность должна находиться в комнатной температуре. 4. Хорошим способом для открытия коллатералей является регионарная гемоперфузия, когда ниже уровня перевязки проводят вливание крови и коллатерали открываются чисто механически.
Оперативные доступы к сосудам верхней конечности, их перевязка и возможности коллатерального кровообращения
Артерии верхней конечности. 1 – a. transversa coli 2 – a. intercostalis suprema 3 – a. toracaacromialis 4 – a. axillaris 5 – a. tthoracadorsalis 6 – a. circumflexa humeri posterior 7 – a. circumflexa humeri anterior 8 – a. profunda brachii 9 – a. brachialis 10, 11 – a. collateralis radialis 12 – a. recurrens radialis 13 – a. radialis 14 – a. interossea anterior et posterior 15 – r. carpeus dorsalis a. radialis 16 – a. princeps pollicis 17 – a. metacarpeae dorsales 18 – arcus palmaris superficiales 19 – arcus palmaris profundus 20 – a. ulnaris 21, 22 – a. interossea communis 23 – a. recurrens ulnaris 24 – a. collateralis ulnaris inferior 25 – a. collateralis ulnaris superior 26 – a. thoracica lateralis 27 – a. thoracica interna 28 – a. subclavia 29 – tr.thyrocervicalis
Доступы к сосудам верхней конечности. (А – доступ к сосудам подмышечной области (1 – m. с oracobrachialis, 2 – n. м edianus, 3 – a. axillaries, 4 – n. radialis, 5 – v. axillaries ), Б – доступ к сосудам плеча (1 – медиальная головка трехглавой мышцы, 2 - v. brachi - alis, 3 – a. brachialis, 4 - n. medianus, 5 – m. biceps brachii, 6 – собственная фасция плеча), В – доступ к сосудам в области локтевой ямки (1 - n. м edianus, 2 - v. brachialis, 3 - a. brachialis, 4 - m. biceps brachii, 5 – апоневроз m. biceps brachii ), Г – доступ к локтевой артерии в верхней трети предплечья (1 – поверхностный сгибатель пальцев, 2 – v. ulnaris, 3 – a. ulnaris, 4 – n. ulnaris, 5 – локтевой сгибатель запястья), Д – доступ к локтевой артерии в средней трети (1 - a. ulnaris, 2 – v. radialis, 3- n. radialis, 4 – локтевой сгибатель запястья, 5 – поверхностный сгибатель пальцев), Е – доступ к лучевой артерии в средней трети (1 – m. brachioradialis, 2 – n. radialis, 3 – v. radialis, 4 – a. radialis, 5 – m. flexor carpi radialis ), Ж – доступ к поверхностной ладонной дуге (1 – сухожилие сгибателей пальцев, 2 – поверхностные артериальная и венозная дуги ладони, 3 – общие пальцевые артерия и вены).
Подмышечная артерия ( a.axilaris) – проекция соответствует линии проведенной по переднему краю роста волос или границе между передней и средней третью подмышечной впадины. 1 – линия главного сосудисто-нервного пучка плеча; 2 – линия локтевого нерва в средней и нижней трети плеча; 3 – линия для обозначения ширины подмышечной впадины.
Доступ к подмышечной артерии - 25 мин. Производится смена хирургической бригады. Определяется проекционная линия. Обсуждаются различные способы определения проекционной линии. Доступ осуществляется окольным путем по выпуклости брюшка клюво-плечевой мышцы. Рассекается кожа, подкожная клетчатка с поверхностной фасцией. Собственная фасция рассекается по зонду. Клюво-плечевая мышца оттягивается кнаружи. Рассекается задняя стенка влагалища мышцы. Обнажается сосудисто-нервный пучок и рассматривается его топография. Обращается внимание на расположение нервов и вены относительно артерии. Подчеркивается преимущество окольного доступа. Артерия перевязывается тремя лигатурами, две из которых на центральный участок, одна - на периферический, по возможности выше отхождения подлопаточной артерии. Затем артерия пересекается между лигатурами. Отдельно перевязывается подмышечная вена. Обсуждаются пути коллатерального кровообращения. Послойные швы на рану.
Разрез кожи по Пирогову проводят по границе между передней и средней частями подмышечной впадины. Рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Вскрывают фасциальные влагалища клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы плеча, мышцы отслаивают и отводят кнутри. По желобоватому зонду рассекают медиальную стенку влагалища этих мышц, определяют срединный нерв. Подмышечная артерия находится в подкожной клетчатке позади срединного нерва. Сосуд выделяют с помощью д и ссектора и берут на лигатуру
1— подмышечная артерия; 2— подмышечная вена; 3 — срединный нерв; 4 — локтевой нерв
Ветви a. circumflexa scapulae (ramus descendens et ascendens) от a.axillaris, анастомозируют с a.suprascapularis (от truncus thyrocervicalis от a.subclavia 1 отдела) и a. dorsalis scapulae (глубокая ветвь a. transversa colli от a.subclavia 3 отдела).
Лопаточный артериальный коллатеральный круг При затруднении или прекращении кровотока по магистральной подмышечной артерии выше места отхождения от нее подлопаточной артерии – тромбоз, перевязка ( за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообращение всей верхней конечности. Ветви перечисленных артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы
Акромиально-дельтовидный артериальный коллатеральный круг. Акромиальная и дельтовидная ветви a. thoracoacromialis, aa.circumflexa humeri anterior et posterior, ramus deltoideus a.profunda brachii. Указанные ветви анастомозируют между собой и связывают систему подмышечной артерии и глубокой артерии плеча. Малый диаметр перечисленных сосудов объясняет то, что эта сеть может компенсировать нарушение кровотока по магистральной артерии только в случае медленного и постепенного развития процесса, ведущего к этому нарушению (рост атеросклеротической бляшки)
Схема анастомозов ветвей подключичной и подмышечной артерии. ( 1 – a. carotis communis, 2 – a. subclavia, 3 – a. vertebralis, 4 – tr. thyreocervicalis, 5 – a. thoracica interna, 6 – a. transversa colli, 7 – a. transversa scapulae, 8 – a. axillaries, 9 – a. thoracoacromialis, 10 – a. circumflexa humeri anterior, 11 – a. circumflexa humeri posterior, 12 - a. circumflexa scapulae, 13 – a. thoracica lateralis. На схеме наиболее опасные для перевязки участки артерий обозначены двумя поперечными линиями, менее опасные – одной).
Плечевая артерия (a. brachialis ) - проецируются по линии, соединяющей нижнюю точку проекционной линии подмышечной артерии с серединной локтевой ямки. Эта линия соответствует положению медиальной борозды плеча
Доступ к плечевой артерии в средней трети плеча - 25 мин. Определяется проекционная линия. Доступом около проекционной линии (окольным доступом) послойно рассекают ткани двуглавая мышца оттягивается кнаружи. Также по зонду рассекается задняя стенка влагалища мышцы. Выделяются элементы сосудисто-нервного пучка. Рассматривается положение срединного нерва относительно артерии. Обращается внимание на преимущество в данном случае окольного доступа. Артерия изолируется, перевязывается и пересекается между лигатурами. Обсуждаются пути коллатерального кровообращения и методы, направленные на его улучшение. Отодвинув в латеральную сторону сосудисто-нервный пучок, демонстрируют положение локтевого нерва. Обращают внимание на особенности его топографии в средней трети плеча. Рану послойно зашивают.
Проекция плечевой артерии проходит по медиальной борозде плеча. Применяют прямой и окольные доступы: при прямом доступе разрез проводят по медиальной борозде плеча, при окольном – разрез проводят по выпуклости брюшка двуглавой мышцы, на 1 см кнаружи от проекции артерии. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. По ходу волокон вскрывают переднюю стенку влагалища двуглавой мышцы плеча, которую оттягивают кнаружи. Разрезают заднюю стенку влагалища и обнажают срединный нерв. Артерию и сопровождающие ее вены находят под срединным нервом. Для выделения артерии срединный нерв отводят кнутри.
1 — срединный нерв; 2 — плечевая артерия; 3 — плечевая вена.
Кровоток после перевязки восстанавливается довольно легко, т.к. в данной области имеются сосуды крупного калибра и хорошо развитый мышечный каркас. Из наиболее значимых сосудов, участвующих в образовании коллатералей, можно выделить следующие: 1* a. profunda brachii образует мощную коллатераль с a. recurrens radialis ; 2 * aa. collaterales ulnares superior et inferior анастомозируют с a.recurrens ulnaris ; 3 * менее значимы местные внутримышечные артерии от каждой из веточек.
Локтевая артерия (a. ulnaris ) - по Н.И. Пирогову проекционная линия для средней и нижней трети предплечья проводится от медиального надмыщелка плеча к гороховидной кости; для верхней трети предплечья – от середины локтевого сгиба к границе между верхней и средней третью линии Пирогова. Лучевая артерия (a. radialis ) - проекционная линия проводится от внутреннего края сухожилия двухглавой мышцы плеча или от середины локтевой складки к точке, которая располагается на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости (пульсовая точка).
1 – линия лучевой артерии и поверхностной ветви лучевого нерва; 2 – линия локтевой артерии и нерва в средней и нижней трети предплечья. Локтевая артерия (a.ulnaris) в верхней трети предплечья проходит от середины локтевой ямки до точки, расположенной на границе верхней и средней трети проекционной линии локтевого нерва
Доступ к локтевой артерии- 20 мин. Сменяется хирургическая бригада. Определяется проекционная линия артерии производится разрез длиной 5-6 см. Рассекаются послойно ткани, фасция рассекается по желобоватому зонду. Рана разводится крючками. Определяется мышцы, образующие локтевую борозду. Мышцы раздвигаются крючками. По зонду рассекается глубокий листок собственной фасции и обнажается локтевой сосудисто-нервный пучок, изучается его топография. Обсуждаются особенности положения артерии на всем протяжении области предплечья. Артерия изолируется, перевязывается и пересекается. Швы на рану.
Проекция локтевой артерии в верхней трети предплечья располагается на линии, проведенной от середины локтевой ямки до внутренней поверхности предплечья на границе верхней и средней третей. Дистальные отделы артерии проецируются на линии, проведенной от внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости. Локтевую артерию чаще обнажают в средней и нижней третях предплечья (рис.26, г). При выделении артерии в средней трети разрезают кожу на проекции сосуда. Разделяют подкожную клетчатку на 1 см кнаружи от кожного разреза по желобоватому зонду, рассекают собственную фасцию предплечья. Края раны разводят крючками и обнажают пространство между локтевым сгибателем запястья (кнутри) и поверхностным сгибателем пальцев (снаружи). Последнюю оттягивают кпереди и кнаружи. Локтевую артерию находят под поверхностным сгибателем пальцев, кнаружи от локтевого нерва (рис.26, д). При выделении артерии в нижней трети разрез кожи проводят по проекционной линии, продолженной к шиловидному отростку локтевой кости. Тупым путем разделяют подкожную клетчатку, поверхностную фасцию рассекают по ходу волокон. По проекции локтевого нерва вскрывают собственную фасцию, сухожилия локтевого сгибателя запястья отводят кнутри. Затем рассекают фасцию, покрывающую с внутренней стороны сгибатель пальцев, под которой находится локтевая артерия.
А - Проекционная линия локтевой артерии; Б – схема доступа к плечевой артерии на поперечном распиле плеча:1 – поверхностный сгибатель пальца;2 – собст -венная фасция плеча;3 – локтевая артерия;4 – локтевой сгибателькисти;5 – локтевой нерв.
Методические указания для доступов к артериям верхней конечности:. Доступ к лучевой артерии - 20 мин. Назначается бригада студентов в составе хирурга, ассистента и операционной сестры. Определяется проекционная линия лучевой артерии. По проекционной линии производится разрез длиной 5 - 6 см в нижней трети предплечья.
Лучевая артерия (a. radialis ) - проекционная линия проводится от внутреннего края сухожилия двухглавой мышцы плеча или от середины локтевой ямки к точке, которая располагается на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости (пульсовая точка).
1 – проекция лучевой артерии 2 – разрез кожи в Н/3 предплечья 3 –плечелучевая мышца латерально 4 – лучевая артерия 5 – фасция предплечья 6 – лучевой сгибатель кисти медиально
Лучевая артерия в анатомической табакерке (a. radialis) - линия Л.М. Нагибина - от шиловидного отростка лучевой кости к латеральной стороне головки второй пястной кости.
Методические указания для доступов к артериям Рассекается кожа, подкожная клетчатка с поверхностной фасцией. Собственная фасция рассекается по желобоватому зонду. Рана разводится крючками. Определяется лучевая борозда и мышцы ее образующие. Обращается внимание на внешние особенности каждой мышцы, видимой в ране.
Препарирование предплечья спереди: Лучевая артерия Сухожилие лучевого сгибателя кисти
Методические указания для доступов к артериям верхней конечности:. Выделяется лучевая артерия в нижней трети предплечья, изучаются особенности топографии и синтопии лучевого сосудисто-нервного пучка ( в нижней трети артерия с сопровождающими ее венами, нерв в нижней трети – отсутствует). Артерия продольными движениями зонда изолируется от окружающих тканей, перевязывается подведенными на игле Дешана двумя лигатурами и артерия пересекается между лигатурами, только после этого отсекают концы лигатур, контроль гемостаза. Послойные швы на рану.
Линия проекции лучевой артерии располагается на прямой, проведенной от середины локтевого сгиба к шиловидному отростку локтевой кости. При обнажении артерии в средней трети разрез кожи проводят по проекции сосуда между плечелучевой мышцей (с наружной стороны) и лучевым сгибателем запястья (с внутренней), по зонду вскрывают собственную фасцию предплечья. Артерия располагается между указанными мышцами
Коллатеральное кровообращение после перевязки сосудов предплечья восстанавливается за счет переднего и заднего сплетений запястья, а так же межкостных сосудов
