ВРЕМЕННАЯ: 1. Пальцевое прижатие к кости выше места повреждения применим лишь в течение короткого периода времени; сложно или практически невозможно транспортировать пострадавших 2. Использование жгута Преимущество : быстрота и простота применения Недостатки: ограниченное время применения (не более 2 часов); возможность серьезных осложнений: гангрена дистальной части конечности; паралич нервов в результате их сдавления; турникетный шок 3. Наложение кровоостанавливающего зажима на поврежденный сосуд 4. Наложение тугой марлевой повязки
ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ: 1. Механические в ране наложение лигатур - перевязка сосуда 2. Физические на протяжении - электро – и термокоагуляция 3. Биологические гемостатические губки; тампонада биологическими тканями и др. 4. Химические - перекись водорода; раствор полуторахлористого железа и др. 5. Восстановление целости поврежденной магистральной артерии с помощью сосудистого шва
1. Оперативный доступ (оптимальный) 2. Наложение кровоостанавливающих зажимов на концы поврежденной артерии 3. Тщательное выделение концов артерии из окружающих тканей (1-2 см) 4. Наложение лигатур на центральный и периферический концы артерии (даже если периферический конец артерии не кровоточит) 5. Иммобилизация конечности
- При локализации в областях со сложными взаимоотношениями анатомических образований ( ягодичная область, лопаточная область, глубокая область лица) - При кровотечении в гнойной ране - При кровотечении в размозженной ране В этих случаях целесообразна - перевязка артерии на протяжении - способ остановки кровотечения - метод предупреждения кровотечения перед выполнением сложных операций (ампутация конечности, резекция верхней челюсти и др.) Оперативный доступ при перевязке артерии на протяжении: • прямой (проекционный) • непрямой (окольный, внепроекционный) Осложнения при перевязке артерии: 1.Возможность развития некроза (гангрены) дистальной части конечности в ближайшем периоде после операции; 2.При сохранении жизнеспособности конечности возможность развития «болезни перевязанного сосуда» (быстрая утомляемость конечности, периодические боли, атрофия мышц) вследствие недостаточного кровоснабжения тканей в отдаленные сроки после операции.
Перевязка артерии на протяжении Проекция бедренной артерии Выделение артерии из сосудистого влагалища Подведение лигатуры под артерию Оперативный прием
система анастомозов кровеносных сосудов (боковых ветвей арте- рий), обеспечивающих кровообращение в конечности (области,органе,его части) совместно с основными сосудами и восстановление кровотока в периферическом отделе конечности после закрытия просвета (окклюзии) основного (магистрального) сосуда. Виды коллатералей Предсуществующие (анатомические): - внутрисистемные (короткие) - соединяют сосуды бассейна одной крупной артерии (коллатеральная сеть,кровоснабжающая кровью желудок, щитовидную железу и др.) - межсистемные (длинные) - соединяют бассейны разных крупных артерий (подключично-подвздошные, бедренно-подвздошные, подключично-подмышечный и др.) - внутриорганные и внеорганные По месту расположения - мышечные, фасциальные, кожные, сосуды кости, надкостницы и Предсуществующие коллатерали сразу после перевязки (или закупорки тромбом, эмболом) основного магистрального артериального ствола принимают на себя функцию проведения крови в периферические отделы конечности (области, органа).
Коллатеральное кровообращение Возможности восстановления кровообращения в зависимости от анатомического развития и функциональной достаточности предсуществующих (анатомических) коллатералей: 1. Анастомозы существуют и достаточно широки, чтобы полностью обеспечить кровоснабжение тканей, несмотря на выключение магистральной артерии - анатомическая и функциональная достаточность коллатералей; 2. Анастомозы слабо развиты или имеются только капиллярные анастомозы (окольное кровообращение не обеспечивает питания периферических отделов, возникает ишемия, а затем некроз) - анатомическая и функциональная недостаточность коллатералей; 3. Анастомозы существуют, но объем поступающей по ним крови мал для полноценного кровоснабжения - функциональная недостаточность коллатералей. Вновь образующиеся коллатерали - преобразование мелких в нормальных условиях не функционирующих мышечных сосудистых артериальных ветвей ( vasa vasorum, vasa nervorum ) - оптимальное развитие к концу второго месяца после повреждения (окклюзии) основного сосуда.
Интенсивность коллатерального кровообращения зависит от ряда факторов: Анатомические особенности предсуществующих коллатералей ( учитываются при наложении лигатуры): - диаметр артериальных ветвей; - угол их отхождения от основного ствола (лучшие условия при остром угле); - количество боковых ветвей и тип ветвления; - степень выраженности анастомозов и условия для развития вновь образующихся коллатералей (наиболее благоприятные условия в областях, где много «богатых» сосудами мышц). Функциональное состояние стенок сосудов, тонус их стенок ( спазмированное или расслабленное состояние сосудов)
ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ: 1. Механические наложение лигатур - перевязка сосуда 2. Физические - электро – и термокоагуляция 3. Биологические гемостатические губки; тампонада биологическими тканями и др. 4. Химические - перекись водорода; раствор полуторахлористого железа и др. 5. Восстановление непрерывности поврежденной магистральной артерии с помощью сосудистого шва
Применение сосудистого шва в экстренной хирургии Показания - Повреждения крупных магистральных артерий (бедренной, подколенной, подключичной, подмышечной) - Некомпенсированная ишемия конечности (отсутствие адекватных движений, потеря чувствительности) при повреждении более мелких артерий (на плече, предплечье, голени) - Отрывы конечности с возможностью реплантации Противопоказания - Нагноение в ране - Обширные дефекты поврежденной артерии - Ранение одной из парных артерий конечности (голени, предплечья) при относительной достаточности коллатералей (не считается показанием)
I Ручной шов сосуда Механический шов сосуда II Циркулярный – при полном разрыве сосуда или нарушении окружности более, чем на 2/3 ее длины. Боковой – при ране сосуда, не превышающей 1/3 длины окружности. III В зависимости от способа проведения шовной нити: - Узловой шов - П-образный шов - Матрацный шов - Непрерывный шов IV В зависимости от диаметра сосуда: Кровеносные сосуды малого диаметра - узловой шов Cabbott, Морозовой Кровеносные сосуды среднего диаметра - непрерывный шов Carrel Кровеносные сосуды большого диаметра - матрацный шов
1. Предупреждение тромбообразования в области шва: минимальная травматизация интимы; соприкосновение интимы с интимой обоих концов сосуда; отсутствие шовных нитей в просвете сосуда; иссечение адвентиции с концов сосуда. 2. Предупреждение сужения просвета сосуда в месте наложения шва 3. Герметичность по линии соприкосновения краев стенки сосуда и в местах прохождения шовного материала 4. Прочность шва
Сосудистый шов Carrel Сосудистый шов Cabbott
Микрохирургический сосудистый шов
Микрохирургический инструментарий Сосудистые пинцеты и зажимы Сосудистые зажимы типа «бульдог» Сосудистые иглодержатели
Микрохирургический инструментарий Набор микрохирургических инструментов Лупы налобная очковая
Недостатки ручного шва: - трудность контроля за соприкосновением интимы концов сосуда при каждом стежке; -требует значительного времени; -технические трудности при сшивании сосудов малого диаметра ПРЕИМУЩЕСТВА МЕХАНИЧЕСКОГО ШВА : хорошее прилегание интимы к интиме; герметизация линии швов; предупреждение сужения просвета сосуда; быстрота сшивания НЕДОСТАТКИ МЕХАНИЧЕСКОГО ШВА: применение только на эластичных сосудах; большой оперативный доступ и выделение сосуда на значительном протяжении
МЕХАНИЧЕСКИЙ СОСУДИСТЫЙ ШОВ
Комбинированный сосудистый шов
Боковой сосудистый шов Циркулярный сосудистый шов – наиболее распространенный метод (дефект сосуда не > 3 см) Ангиопластика аутовенозным или синтетическим трансплантатом (плетеные и тканые протезы)
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ (артерий) Боковой сосудистый шов
Боковой сосудистый шов Циркулярный сосудистый шов – наиболее распространенный метод (дефект сосуда не > 3 см) Протезирование сосуда (а нгиопластика) – замена пораженного участка аутовенозным или синтетическим трансплантатом (плетеные и тканые протезы)
Ангиопластика синтетическим трансплантатом Синтетические протезы
Острая окклюзия – ЭМБОЛЭКТОМИЯ (срочная операция) Х роническая окклюзия 1. ЧРЕСКОЖНАЯ АНГИОПЛАСТИКА (ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ДИЛЯТАЦИЯ) 2. ТРОМБЭНДАРТЕРИОЭКТОМИЯ (в крупных сосудах с хорошим кровотоком) 3. ОБХОДНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ (БАЙПАС)- создание дополнительного пути для кровотока в обход имеющегося препятствия (с помощью аутовены, аутоартерии, протеза сосуда) 4. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ СОСУДА (АНГИОПЛАСТИКА) – замена пораженного участка аорты или других артерий искусственным пластмассовым тканым или плетеным сосудом соответствующей формы и диаметра
Эмболэктомия из бедренной артерии Разрез артерии, удаление тромбов Введение катетера Фогарти Зашивание раны артерии
Венозные рефлюксы при варикозной болезни (схема) Венозный отток из нижней конечности в норме (схема)
ТРАДИЦИОННЫЕ (стандартные) МЕТОДЫ 1. Устранение венозного рефлюкса 2. Ф лебэктомия (с афенэктомия ) - удаление варикозно расширенных подкожных вен СОВРЕМЕННЫЕ (нестандартные) МЕТОДЫ 1.Э ндоскопическая диссекция перфорантных вен - эндоскопическое устранение горизонтального рефлюкса. 2. С клеротерапия (инъекционная терапия) – «бескровная флебэктомия»: - склерооблитерация - эндовазальная лазерная и радиочастотная коагуляция (без рассечения вены) 3. Минифлебэктомия Комбинированные вмешательства - Операция Троянова-Тренделенбурга + интраоперационная склерооблитерация. - Операция Троянова-Тренделенбурга + операция Бэбкока + эндоскопическая диссекция перфорантных вен. - Эндовазальная лазерная коагуляция + склеротерапия + минифлебэктомия
ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ 1. Устранение венозного рефлюкса: - вертикального (операция Троянова- Тренделенбурга) - горизонтального (операция по Коккету, Линтону) 2. Флебэктомия (удаление варикозно расширенных подкожных вен): - операция по Бэбкоку - операция по Маделунгу - операция по Нарату (удаление варикозных узлов и притоков подкожных вен) Комбинированные вмешательства - Операция Троянова-Тренделенбурга + интраоперационная склерооблитерация. - Операция Троянова-Тренделенбурга + операция Бэбкока + эндоскопическая диссекция перфорантных вен. - Эндовазальная лазерная коагуляция + склеротерапия + минифлебэктомия
Операция Троянова –Тренделенбурга – перевязка и пересечение большой подкожной вены (v.saphena magna) на бедре Кроссэктомия- высокая приустьевая резекция большой подкожной вены со всеми притоками
Этапы операции 1.Выделение и пересечение большой подкожной вены ( v.saphena magna) у сафено-бедренного соустья 2.Выделение и пересечение ветвей проксимального конца большой подкожной вены 3.Отсечение большой подкожной вены от бедренной вены (кроссэктомия) 4.Выделение дистального конца большой подкожной вены и перевязка ее ветвей 5.Удаление большой подкожной вены (венэкстракция, сафенэктомия, стриппинг) 6.Зашивание ран
Выделение большой подкожной вены Пересечение большой подкожной вены Выделение ветвей большой подкожной вены Пересечение ветвей большой подкожной вены
Кроссэктомия – отсечение большой подкожной вены от бедренной вены Выделение большой подкожной вены и перевязка ее ветвей
Перевязка и пересечение перфорантных вен по Линтону (подфасциальная) по Коккету (надфасциальная) Устранение горизонтального венозного рефлюкса Перфорантные вены
ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ 1. Устранение венозного рефлюкса: - вертикального (операция Троянова- Тренделенбурга) - горизонтального (операция по Коккету, Линтону) 2. Флебэктомия (удаление варикозно расширенных подкожных вен): - операция по Бэбкоку - операция по Маделунгу - операция по Нарату Комбинированные вмешательства - Операция Троянова-Тренделенбурга + интраоперационная склерооблитерация. - Операция Троянова-Тренделенбурга + операция Бэбкока + эндоскопическая диссекция перфорантных вен - Эндовазальная лазерная коагуляция + склеротерапия + минифлебэктомия
Флебэктомия по Бебкоку- удаление большой подкожной вены ( v.saphena magna)
Удаление большой подкожной вены Введение венэкстрактора в дистальный конец большой подкожной вены
СОВРЕМЕННЫЕ (нестандартные) МЕТОДЫ 1. Э ндоскопическая диссекция перфорантных вен - эндоскопическое устранение горизонтального рефлюкса 2. С клеротерапия (инъекционная терапия) - “бескровная флебэктомия” - склерооблитерация (введение в просвет варикозной вены склерозирующего препарата- - э ндовазальная лазерная и радиочастотная коагуляция (без рассечения вены) большой и малой подкожной вен, варикозно измененных притоков,несостоятельных перфорантных вен 3. Минифлебэктомия – доступ к вене осуществляется с помощью прокола кожи (микроинцизия) длиной 2-3мм
ТРАДИЦИОННЫЕ (стандартные) МЕТОДЫ 1. Устранение венозного рефлюкса 2. Ф лебэктомия (с афенэктомия ) - удаление варикозно расширенных подкожных вен СОВРЕМЕННЫЕ (нестандартные) МЕТОДЫ 1.Э ндоскопическая диссекция перфорантных вен - эндоскопическое устранение горизонтального рефлюкса. 2. С клеротерапия (инъекционная терапия) – «бескровная флебэктомия»: - склерооблитерация - эндовазальная лазерная и радиочастотная коагуляция (без рассечения вены) 3. Минифлебэктомия КОМБИНИРОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА - Операция Троянова-Тренделенбурга + интраоперационная склерооблитерация. - Операция Троянова-Тренделенбурга + операция Бэбкока + эндоскопическая диссекция перфорантных вен. - Эндовазальная лазерная коагуляция + склеротерапия + минифлебэктомия
«Кто имеет дело с повреждениями нервных стволов, тот знает, как медленно и плохо восстанавливаются их отправления, с какими мучениями соединено бывает образование рубца и как часто раненые остаются целую жизнь калеками и мучениками от повреждения одного нервного ствола». (Н.И. Пирогов) Это утверждение не потеряло своей актуальности и сегодня.
Шейное и плечевое сплетения Поясничное и крестцовое сплетения
Открытые повреждения (раны): - резаные, колотые, рубленые, ушибленные, размозженные. - огнестрельные Закрытые повреждения: сотрясение, ушиб, сдавление, вывих, растяжение. Формы повреждения нервов: - анатомический перерыв нервного ствола (полный или частичный) - внутриствольные повреждения нерва (гематома, разрывы пучков, инородные тела и др.)
1. Невролиз – выделение нервного ствола из окружающих рубцов или костной мозоли - эпиневролиз (внешний) - эндоневролиз (внутренний) 2. Шов нерва - эпиневральный - периневральный - периневральный + эпиневральный 3. Пластика нерва аутопластика – замещение дефекта нерва ( 3 см) свободным аутотрансплантатом интерфасцикулярная (межпучковая) аутопластика
Первичный - одновременно с первичной хирургической обработкой раны Отсроченный: - ранний - в первые 3- 4 недели после повреждения - поздний - позже 3-х месяцев после повреждения Вторичный
Минимальная мобилизация концов нерва (не 3 - 4 см) 2. Минимальная травматизация 3.Предупреждение перекручивания (ротации нерва) по оси 4. Сшивание концов нерва без натяжения (диастаз – 0,5–1 мм) 5. Расположение места шва в полноценных тканях
Оперативный доступ – внепроекционный (окольный) Оперативный прием: - выделение нерва - мобилизация нерва для устранения его натяжения - резекция поврежденных участков нерва («освежение» концов нерва) - наложение шва нерва Зашивание раны
Закрытые - Подкожные разрывы - на месте прикрепления к кости; - на участке перехода в мышцу; - на протяжении сухожилия. Вывихи сухожилия (крайне редко) Открытые резаные раны; рваные раны; огнестрельные повреждения.
Сшивание разорванных концов сухожилий – шов сухожилия; Пластическое замещение дефекта сухожилия – тендопластика; Подключение (пересадка) сухожилия парализованной мышцы к одной из соседних мышц или сухожилию.
Анатомические особенности строения сухожилий разгибателей : -поверхностное расположение; -отсутствие синовиальных влагалищ на значительном протяжении; -концы сухожилий при пересечении далеко не расходятся -- создают благоприятные условия для наложения шва с хорошими функциональными результатами.
По срокам наложения: первичный (24 ч.) - первичный (24 ч.) вторичный - первично-отсроченный (до 3 • ранний (2 нед. – 1,5 мес.) - вторичный (от 3 сут. до 2 мес.) • поздний (от 2 мес.) Тендопластика: ранняя (10дн.-2 мес.) поздняя (после 2 мес.) По технике наложения : Погружной (оставляемый в тканях) • шов Кюнео, Казакова, Розова и др. Удаляемый • шов Беннеля и др. Классификация Розова В.Н. (погружной шов) швы с узелками и нитями на поверхности сухожилия; внутриствольные швы с узелками и нитями на поверхности сухожилия; внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилий; прочие швы.
1. Шов должен быть простым и легко выполнимым. 2. Шов не должен нарушать кровоснабжение сухожилия – он должен захватывать в узлы минимальное количество сухожильных пучков. 3. Шов должен обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия – на его поверхности должно оставаться минимальное число нитей. 4. Шов должен быть прочным, крепко удерживать концы и не разволокнять сухожилие. 5. Над сухожилием по возможности следует восстановить фасциальное или синовиальное влагалище. 6. Атравматичная хирургическая техника.
