План. Введение. Актуальность темы. Часть 1. Острая венозная патология. 1. Этиология и патогенез острых флеботромбоза и тромбоф- лебита. 2. Клиника и диагностика острой венозной патологии. 3. Осложнения острой венозной патологии (ТЭЛА, венозная гангрена). 4. Лечение острой венозной недостаточности. Часть 2. ПТФС. 1. Патогенез и классификация. 2. Клиника и диагностика. 3. Консервативное и хирургическое лечение.
Острый тромбоз глубоких вен развивается после 30% абдоминальных, 34% урологических, 47% ортопедических операций. Он же является причиной смерти 45% больных после гинекологических и 18,4% абдоминальных вмешательств. При анализе секционного материала было установлено наличие тромбоза глубоких вен нижних конечностей более чем у 70% умерших.
Триада Вирхова: повреждение сосудистой стенки замедление кровотока нарушение («текучести») реологических свойств крови
Операция и травма Иммобилизация нижних конечностей Избыточная масса тела Беременность и роды Возраст Онкологические заболевания Миелопролиферативные заболевания Венозные заболевания в анамнезе Инфекционные заболевания Прием пероральных контрацептивных средств
Предтромботическое состояние Нарушение равновесия между свертывающей и фибринолитической системами крови Каскад тромбообразования
Адгезия тромбоцитов и выделение тромбопластина Формирование тромбина Полимеризация фибриногена плазмы и образование фибрина
первая фаза - образование фибринолизинкиназы – активатора плазминогена вторая фаза - образование из плазминогена плазмина (фибринолизина) третья фаза - взаимодействие плазмина (фибринолизина) и фибрина, приводящее к рассасыванию тромба.
Тромбофлебит - процесс тромбообразования в воспаленной (часто варикозно измененной) подкожной вене
Термин флеботромбоз используется для обозначения тромбоза в глубокой венозной системе при отсутствии явных признаков воспалительного процесса.
острый тромбоз - до 2 недель подострый тромбоз - от 2 недель до 2 месяцев посттромбофлебитический синдром (ПТФС) рецидив острого тромбоза на фоне ПТФС
Тромбоз в системе нижней полой вены а)мышечных вен голени, б) илеофеморальный, в) тромбоз под- почечного, над- сегментов или всего ствола нижней полой вены, г)каваилеофеморальный тромбоз, д) сочетанный тотальный тромбоз всей глубокой венозной системы Тромбоз в системе верхней полой вены а) на уровне, выше и ниже устья непарной вены, б) тромбоз всего ствола, в) тромбоз всего ствола и безымяных вен, г) тромбоз подмышечной и подключичной вен, д) тотальный тромбоз вен верхней конечности.
По направлению распространения - восходящий и нисходящий тромбоз. По этиологии: после инфекций, травм, операций, родов, при ВБ, при аллергии, при аномалиях сосудов, при внесосудистых пороках и компрессии, при онкопатологии, идиопатический.
Окклюзионные: распространенные фиксированные распространенные с флотирующей верхушкой Неокклюзионные: пристеночный флотирующий сегментарный флотирующие - тромбы, имеющие одну точку фиксации к венозной стенке являются эмбологенными
Пальпируется воспаленная болезненная подкожная вена в виде жгута с наличием паравазального инфильтрата не сопровождается отеком конечности общее недомогание, боль при ходьбе, субфебрилитет, умеренный лейкоцитоз
Восходящий тромбоз ТЭЛА Нагноение
Консервативное: постельный режим в течение 5 дней, эластическое бинтование, возвышенное положение конечности, НПВС, местно - аппликации полуспиртовых р-ров и НПВС, физиотерапия. Оперативное: при восходящем тромбозе и угрозе ТЭЛА - операция Троянова-Тренделенбурга (кроссэктомия) при нагноении - вскрытие гнойника
Легкой степени Средней степени тяжести Тяжелой степени: белая флегмазия (phlegmasiae albae dolens) синяя флегмазия (flegmasia coerulea dolens)
Общие признаки: отек, распирающая боль в конечности, боль в проекции глубоких вен, усиление рисунка подкожных вен, изменение окраски (цианоз) и повышение температуры тела и конечности Начало - острое, иногда ТЭЛА.
С-м Хоманса - боль при пассивном разгибании стопы. Проба Мозеса - боль при сдавлении голени в сагитальной плоскости Бисхарда - боль при пальпации в обл. вн. пов-ти пятки и лодыжки. Ловенберга - боль в голени при давлении в манжете на голени ниже 140 мм рт.ст. Опитца-Раминеса - тоже, но манжета выше колена, давление 55 мм рт.ст. Лусхера - боль при перкуссии медиальнее гребня б/берцовой кости.
характеризуется хорошей компенсацией венозного оттока вследствие развития коллатералей. Беспокоят умеренные боли, исчезающие в покое. Явления декомпенсации нарастают медленно в течение 2-3 дней. Объем увеличен умеренно. Отсутствует стойкий цианоз.
жалобы носят постоянный характер – тупые боли в паху, по ходу сосудов бедра и голени, чувство распирания и тяжести, явления нарастают в вертикальном положении. В горизонтальном положении с поднятой ногой – легче. Отек достигает максимума в течение 1 суток. Степень его значительна, распространяется на пах и ягодицы. Отек не исчезает даже в горизонтальном положении. Стойкий цианоз.
характеризуется выраженным артериальным спазмом, рефлекторного характера и нарушением лимфооттока. Заболевание начинается остро, быстро нарастает отек с одновременным похоладанием и онемением конечности, отсутствием пульса на периферии ее. Конечность приобретает мраморный вид. Ограничиваются активные движения, снижается чувствительность и кожная температура. Общее состояние ухудшается – снижение гемодинамики, повышение температуры. При устранении артериоспазма бледность сменяется цианозом. Дифференциальные признаки: тотальный отек, отсутствие артериальной и кардиоэмболической патологии, гипертермия, молодой возраст
Конечность резко увеличена в объеме, синюшна. Гипертермия до 40 градусов и выше. Снижается ОЦК, гиповолемический шок. Затем сдавление артерий и исчезновение пульса. Развивается венозная гангрена, приводящая в 40-45% случаев к смерти.
Недостаточность кровообращения Лимфэдема Травматический отек и СДР Гестоз (водянка беременных) Анаэробная инфекция Опухоли костей и мягких тканей Артриты Острая артериальная недостаточность
Подтвердить наличие тромбоза Определить локализацию и протяженность Установить характер проксимальной части тромба (риск ТЭЛА) Выявить бессимптомный тромбоз Установить причину тромбоза
Ультразвуковая - ДГ, ДАС, ТАС Рентгенконтрастная флебография Радиоизотопная сцинтиграфия D- димер тест
Остановить распространение Предотвратить ТЭЛА Не допустить прогрессирования отека и венозной гангрены Восстановить проходимость вен Предупредить рецидив
Строгий постельный режим (7-12 суток) Возвышенное положение конечности Эластическое бинтование Фармакотерапия: антикоагулянты (гепарин, НМГ) дезагреганты декстраны флеботоники (Детралекс) спазмолитики НПВС
Консервативное Тромболитическая терапия Хирургическое эндоваскулярное открытые вмешательства: тромбэмболэктомия пликация нижней полой вены лигирование вен
Абсолютные: флотирующий (эмбологенный тромбоз, ТЭЛА, венозная гангрена, восходящий тромбоз)
Посттромботическая окклюзия Реканализация: а) частичная б) полная
Абсолютная клапанная недостаточность глубоких вен Нарушение венозного оттока Патологический вено-венозный сброс Нарушение флебо-лимфодинамики Нарушения микроциркуляции Трофические изменения
ОТЕК Макроциркуляция M икроциркуляция Тепло Гипоксия и пристеночный “ shear ” стресс Гомональные и генетические нарушения Длительное положение стоя Слабость икроножных мышц Активация клеток эндотелия Адгезия и миграция лейкоцитов в венозной стенке Воспаление и ремоделирование РЕФЛЮКС ВЕНОЗНЫЕ ЯЗВЫ Выпотевание жидкости через капилляры Амбулаторное венозное давление (>90 mm Hg) ВАРИКОЗНЫЕ ВЕНЫ СИМПТОМЫ ХВН БОЛЬ New Adapted from AN Nicolaides. Angiology. 2003;54(Suppl 1):S33-S44.
С orcos L. et al. JMal Vasc. 2000; 27-36 Shultz – Ehrenburg U et al. Abstracts presented a the 16 th Annual Meeting of the American Venous Forum, February 26-29, 2004, Orlando, Fla Pappas PJ et al. J Vasc Surg. 1997; 26: 784-795 Патофизиология ХВН Национальная программа ДЕТЕКТ Повреждение клапанов РЕФЛЮКС Варикозные вены Венозные язвы Изменения кожи Повреждение капилляров СИМПТОМЫ И ОТЕК МАКРОциркуляция МИКРОциркуляция
1 фаза – ранней адаптации (сразу за тромбозом наступает расширение коллатералей, включение новых) – до 3 мес. 2 фаза – относительной функциональной компенсации – от нескольких месяцев до нескольких лет. 3 фаза –декомпенсации. Развитие трофических р-в, осложнений ХВН.
По клиническим проявлениям Отечно-болевая Варикозная Язвенная Смешанная По характеру поражения окклюзионная реканализованая
.операции направленные на улучшение венозного оттока по глубоким венам (флеболиз, сегментарная тромбвенинтимэктомия, операция Аскара – создание дупликатуры фасции) .операции создающие новые пути оттока – Пальма-Эсперона,Уоррена-Тайра, Боровкова – анастомоз срамных вен, Хьюсни –Мейо .операции, ликвидирующие сброс в поверхностные вены – Коккет, Линтон, Фелдер .операции, снижающие гидростатическое давление – резекция подколенной, бедренной вен, операция Псатакиса – создание наружного мышечного клапана .Создание клапанов – экстравазальная коррекция, трансплантация .Операции уменьшающие артериальный приток .Операции на симпатической нервной системе.
