Первичная хирургическая обработка ран конечностей
Оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны, а также анатомическое и функциональное восстановление поврежденных тканей. ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ (ПО СРОКАМ) Первичная ХО - Ранняя - первые 24 часа - Отсроченная - 48 часов - Поздняя - после 48 часов Вторичная ХО О перативное лечение развившихся в ране осложнений (прогрессирующий некроз тканей, раневая инфекция)
Операция, предупреждающая развитие инфекции и создающая условия для наиболее благоприятного гладкого течения раневого процесса и быстрого анатомического и функционального восстановления поврежденных тканей (заживления раны). «Не борьба с бактериями в ране, а борьба за анатомическую чистоту раны - руководящий девиз хирурга» (И. Давыдовский, 1946 г.) Основной элемент ПХО - удаление нежизнеспособных или сомнительно жизнеспособных тканей, а также загрязненных тканей, инородных тел, излившейся крови, которые являются питательной средой для развития инфекции.
1. Рассечение раны 2. Иссечение краев раны с удалением нежизнеспособных тканей, инородных тел, костных отломков 3. Гемостаз - окончательная остановка кровотечения 4. Вскрытие гематом и устранение слепых карманов 5. Создание контрапертуры и дренирование раны 6. Восстановительный этап: - остеосинтез - сосудистый шов - первичный шов сухожилия - первичный шов нерва - пластические операции 7.Зашивание раны
Иссечение краев раны с удалением нежизнеспособных тканей Удаление нежизнеспособных мышц Удаление костных отломков Сопоставление костных отломков
Первичный шов • Первичный шов (кожная пластика) - сразу после завершения ПХО; • Первичный отсроченный шов (кожная пластика) - через 5-8 дней после ПХО, до появления в ране грануляций Вторичный шов Накладывается на рану, заживающую вторичным натяжением • Ранний вторичный шов (кожная пластика) - через 8-15 дней на гранулирующую рану при отсутствии рубцов • Поздний вторичный шов (кожная пластика) - 15-30 дней и более - в ране развита рубцовая ткань и фиксированные края Наложению шва предшествует иссечение краев и дна раны с рубцовой тканью.
Отделение (удаление) периферической части конечности на протяжении кости. Экзартикуляция - удаление периферической части конечности на уровне суставной щели. Ампутации проводятся (в мирное время) по поводу: в 47% - осложнений заболеваний кровеносных сосудов конечностей; в 43% - травмы конечности; в 10% - опухолей, неизлечимого остеомиелита, тяжелых уродств.
В зависимости от сроков: Первичная - в течение суток после травмы (в порядке первичной хирургической обработки для удаления явно нежизнеспособной части конечности) Вторичная - при прогрессировании инфекции, эрозивных кровотечениях, сепсисе, тромбозах, раневом истощении; Реампутация - повторная ампутация при порочной культе, каузалгиях, концевых остеомиелитах. Поздняя (плановая) - при онкологическом заболевании, хроническом остеомиэлите, функциональной неполноценности конечности, анкилозе сустава и др. В зависимости от способа рассечения мягких тканей: Круговые - мягкие ткани рассекаются перпендикулярно к продольной оси конечности Эллипсоидные (овальные) - мягкие ткани рассекаются под углом к продольной оси конечности Лоскутные - из тканей конечности выкраиваются языкообразные лоскуты для закрытия раневой поверхности культи
Разрезы кожи при ампутациях конечностей
В зависимости от количества этапов рассечения мягких тканей: Гильотинная - мягкие ткани и кость пересекаются на одном уровне Одномоментная - все мягкие ткани конечности одним циркулярным движением рассекаются до кости Двухмоментная - мягкие ткани конечности рассекаются в два приема: - кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции; - все мышцы до кости по краю сократившейся кожи Трехмоментная - (Н.И. Пирогов) - мягкие ткани конечности рассекаются в три приема: - кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция; - все мышцы до кости по краю сократившейся кожи; - повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи
Двухмоментная ампутация Трехмоментная ампутация Способы рассечения мягких тканей при ампутациях
Однолоскутные Двулоскутные: - с равной длиной лоскутов (равнолоскутные) - с неравной длиной лоскутов (неравнолоскутные) В зависимости от тканей, входящих в состав лоскутов : Фасциопластические - в лоскуте кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция (в настоящее время наиболее часто используемый вариант выкраивания лоскутов) Миопластические - в лоскут наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией включаются мышцы Тендопластические - в лоскут включается сухожилие (ампутация бедра в н/3 по Каллендеру) Периостопластические - в состав лоскута (как правило кожно-фасциального) включается надкостница (на голени у детей - сращение костей голени в единый блок) Костнопластические - в состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей (ампутация голени в н/з по Н.И. Пирогову,ампутация бедра по Гритти-Шимановскому,ампутация голени по Биру)
Однолоскутная ампутация Двулоскутная ампутация
Однолоскутные Двулоскутные: - с равной длиной лоскутов (равнолоскутные) - с неравной длиной лоскутов (неравнолоскутные) В зависимости от тканей, входящих в состав лоскутов : Фасциопластические - в лоскуте кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция (в настоящее время наиболее часто используемый вариант выкраивания лоскутов) Миопластические - в лоскут наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией включаются мышцы Тендопластические - в лоскут включается сухожилие (ампутация бедра в н/3 по Каллендеру) Периостопластические - в состав лоскута (как правило кожно-фасциального) включается надкостница (на голени у детей - сращение костей голени в единый блок) Костнопластические - в состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей (ампутация голени в н/з по Н.И. Пирогову,ампутация бедра по Гритти-Шимановскому,ампутация голени по Биру )
Фасциопластическая ампутация голени
Однолоскутные Двулоскутные: - с равной длиной лоскутов (равнолоскутные) - с неравной длиной лоскутов (неравнолоскутные) В зависимости от тканей, входящих в состав лоскутов : Фасциопластические - в лоскуте кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция (в настоящее время наиболее часто используемый вариант выкраивания лоскутов) Миопластические - в лоскут наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией включаются мышцы Тендопластические - в лоскут включается сухожилие (ампутация бедра в н/3 по Каллендеру) Периостопластические - в состав лоскута (как правило кожно-фасциального) включается надкостница (на голени у детей и подростков - сращение концов костей голени в единый блок, что препятствует их смещению и неравномерному росту) Костнопластические - в состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей (ампутация голени в н/з по Пирогову,ампутация бедра по Гритти-Шимановскому, ампутация голени по Биру)
Костнопластическая ампутация голени в н/3 по Биру Костнопластическая ампутация бедра в н/3 по Гритти-Шимановскому-Альбрехту
Костнопластическая ампутация голени в н/3 по Пирогову
1. Рассечение мягких тканей 2. Обработка надкостницы и перепиливание кости 3. Формирование культи («туалет» культи) Уровень ампутации - место перепила кости, который определяет длину культи и ее функциональные возможности. Разные точки зрения в отношении выбора уровня ампутации. Ранее два основных направления: - смещение уровня ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическому очагу; - проведение ампутации в пределах заранее выбранных «оптимальных» зон. Были выработаны ампутационные схемы, авторы которых (Цурверт, Юсевич М.С.,Приоров Н.Н. и др.) для облегчения протезирования рекомендовали проводить усечение конечности на строго определенном («оптимальном») уровне. В настоящее время в связи с успехами протезирования (индивидуальное протезирование) соблюдается общее правило при всех видах ампутации: - максимальное сохранение каждого сантиметра конечности. «Максимально беречь длину сегментов нижней и верхней конечности» (Н.И. Пирогов.)
Апериостальный (Бунге) - надкостницу пересекают циркулярно и сдвигают дистально; кость перепиливают на 20-30 мм ниже края надкостницы. Субпериостальный (Олье-Вальтер) - надкостницу пересекают циркулярно, смещают проксимально, формируя «манжетку»; кость перепиливают у основания «манжетки», которую используют для закрытия опила кости Транспериостальный - надкостницу пересекают циркулярно на уровне ампутации и смещают дистально; кость перепиливают, отступя от видимого края надкостницы на 2-3 мм. 1. Рассечение мягких тканей 2. Обработка надкостницы и перепиливание кости 3. Формирование культи («туалет» культи) АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ)
1. Рассечение мягких тканей 2. Обработка надкостницы и перепиливание кости 3. Формирование культи («туалет» культи) - остановка кровотечения, обработка нервных стволов,ушивание операционной раны АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ ( ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ)
Причины «порочности» культи: - расположение на «рабочей поверхности» грубого, неподвижного, спаянного с костью рубца (20,7%-бедро, 26%-голень); - форма культи - высокое расположение усеченных мышц и «выстояние» конца кости из кожи или рубца - «коническая культя» (22,3%-бедро, 0,7%-голень); - контрактуры и анкилозы суставов (23%-бедро, 5,8%-голень); - резкая болезненность культи(неврома в области культи) - хронические воспалительные процессы в культе; - остеофиты вследствие неправильного перепиливания кости (2,9%); - избыток мягких тканей (19,2%-бедро, 0,5%-голень) и др.
Полноценность («функциональность») культи зависит: - правильный выбор способа ампутации и соблюдения всех правил техники ее выполнения; - квалифицированное проведение послеоперационного периода. Восстановление «функциональности» культи (методы) : Реампутация - повторная операция на более высоком уровне в пределах здоровых тканей; Сберегательные методы (пластические): • на мягких тканях: при рубцово-измененных тканях на конце культи с незаживающими язвами – иссечение рубцов с язвами с кожной пластикой ; • на костях: удаление остеофитов путем их резекции вместе с надкостницей и обработкой ложа остеофита рашпилем; • на нервах: неврэктомия - удаление периферического участка нерва вместе с невромой и окружающими ее рубцами на протяжении 5-6 см от конца культи. ПОРОЧНАЯ КУЛЬТЯ
Тазобедренный сустав
Тазобедренный сустав
Тазобедренный сустав
Коленный сустав
Особенности хирургической анатомии тазобедренного сустава - Глубокое расположение в тканях (важность знания проекций на кожу) - Прикрепление капсулы сустава на шейке бедра - Внутрисуставная связка (lig.capitis femoris) - «Мощный» внесуставной связочный аппарат ( lig.iliofemorale, lig.pubofemorale, lig.ishiofemorale, zona orbicularis) - «Слабые» места между связками: - переднее: между lig.iliofemorale и lig.pubofemorale ( прилежит bursa iliopectinea, которая в 10% случаев сообщается с полостью сустава); - задне-нижнее: между lig.ishiofemorale и lig.pubofemorale ( покрыто m.obturatorius externus)
Коленный сустав
Коленный сустав
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА Поверхностное расположение (свободный оперативный доступ,частое травмирование) Наличие развитого вне-и внутрисуставного связочного аппарата(относительная редкость вывихов) Плотное прилегание капсулы сустава по боковым поверхностям (разделение на передний и задний отделы ) Наличие большого количества (9) выпячиваний синовиальной облочки - заворотов ( recessus synovialis) Близкое прилегание магистрального сосудисто-нервного пучка подколенной ямки Множество синовиальных сумок ( bursa synovialis) в окружности сустава
Коленный сустав
Плечевой сустав
Плечевой сустав
Локтевой сустав
Плечевой сустав
Плечевой сустав
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА Глубокое расположение в тканях (доступ через мышцы) Синтопия: n.axillaris располагается кнутри от подмышечного заворота( recessus synovialis axillaris ) в месте его прикрепления к хирургической шейке плеча (вовлечение нерва в процесс при омартритах и повреждение его при вывихах сустава) Сухожилие длинной головки m.biceps brachii, окруженное синовиальным влагалищем, проходит через полость сустава: - возможность распространения гноя при гнойном омартрите; - вскрытие полости сустава как оперативный доступ
Локтевой сустав
Локтевой сустав
Особенности хирургической анатомии локтевого сустава Поверхностное расположение на задней поверхности плеча: медиально и латерально от сухожилия трехглавой мышцы Капсула прилегает плотно к боковым поверхностям сустава, разделяя его на передний и задний отделы Взаимоотношение с крупными нервами: n.radialis u n.ulnaris располагаются непосредственно на капсуле сустава «Слабое» место в нижнем отделе сустава (мешкообразный заворот - recessus sacciformis ): возможность распространения гноя вниз по межкостной мембране в переднем фасциальном ложе предплечья
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Пункция суставов - диагностическая - лечебная Артротомия (рассечение сустава) - дренирующая - оперативный доступ Резекция сустава экономная (типичная) расширенная (атипичная) гемирезекция полная резекция По технике выполнения внутрисуставная внесуставная
Пункция суставов
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Пункция суставов - диагностическая - лечебная Артротомия ( рассечение капсулы сустава ) - дренирующая - оперативный доступ Резекция сустава экономная (типичная) расширенная (атипичная) гемирезекция полная резекция По технике выполнения внутрисуставная внесуставная
Артротомия Плечевой сустав Коленный сустав Локтевой сустав
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Пункция суставов - диагностическая - лечебная Артротомия (рассечение сустава) - дренирующая - оперативный доступ Резекция сустава экономная (типичная) расширенная (атипичная) гемирезекция полная резекция По технике выполнения внутрисуставная внесуставная
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Артроскопия - диагностическая - оперативный доступ Артродез – создание неподвижности сустава - внутрисуставной - внесуставной - комбинированный Артрориз – ограничение подвижности сустава Артропластика – восстановление подвижности сустава Эндопротезирование – создание искусственного сустава
Пластика передней крестообразной связки
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Артроскопия - диагностическая - оперативный доступ Артродез – создание неподвижности сустава - внутрисуставной - внесуставной - комбинированный -компрессионный (с помощью аппарата внешней фиксации) Артрориз – ограничение подвижности сустава Артропластика – восстановление подвижности сустава Эндопротезирование – пересадка искусственного сустава
Эндопротезирование коленного сустава
Эндопротезирование тазобедренного сустава
Эндопротезирование тазобедренного сустава
ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ КОСТЕЙ, ТРЕБУЮЩИЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА - ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ДЕФОРМАЦИИ конечностей, позвоночника, костей груди и таза - ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (ПЕРЕЛОМЫ, СДАВЛЕНИЯ И ДР.) - ОПУХОЛИ ( ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ)
ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ) 1. ОСТЕОТОМИЯ – рассечение кости Применяется с целью - исправления положения конечности; - удлинения или укорочения конечности; - удаления части кости или получения трансплантата Типичные виды остеотомии - поперечная - угловидная - косая - овальная
2. ТРЕПАНАЦИЯ КОСТИ – вскрытие костной полости Применяется с целью -удаления секвестров, опухолей; -оперативного доступа к очагу остеомиэлита 3. РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ – удаление части кости (опухоль, омертвение кости при остеомиэлите, забор аутотрансплантата) - окончательная и временная - краевая (удаление части кости при ограниченном патологическом процессе) и сегментарная (при опухолях) 4. КОСТНАЯ ПЛАСТИКА ( син.остеопластика ) – замещение дефекта кости ауто- и аллотрансплантатами Применяется при - врожденных или приобретенных дефектах костей -лечении ложных суставов и замедленной консолидации переломов
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ Консервативное -Репозиция отломков кости -Иммобилизация конечности (на срок, необходимый для образования прочной костной мозоли) - наложение гипса - скелетное вытяжение Оперативное остеосинтез - экстрамедуллярный (накостный) - интрамедуллярный (внутрикостный) - сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью аппаратов внешней фиксации
5. ОСТЕОСИНТЕЗ – соединение отломков кости и устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений - Экстрамедуллярный (накостный) Фиксация отломков кости проволокой, винтами, шурупами, металлическими пластинками Лена ( Lehn ), Ламбота (Lambotte), накладываемыми на кость - Интрамедуллярный (внутрикостный) Введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых сопоставляются и прочно фиксируются костные отломки. - Сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью специальных приспособлений – аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др.) - к омпрессионно-дистракционный ( чрескостный)
Недостатки: - снижение репаративных процессов в тканях (нарушение кровоснабжения из-за сдавления надкостницы); -обширное рассечение мягких тканей и наличие в них инородного тела. -длительное пребывание больного в пассивном состоянии; Экстрамедуллярный остеосинтез (накостный)
5. ОСТЕОСИНТЕЗ – соединение отломков кости и устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений - Э кстрамедуллярный (накостный) Фиксация отломков кости проволокой, винтами, шурупами, металлическими пластинками Лена ( Lehn ), Ламбота (Lambotte), накладываемыми на кость - Интрамедуллярный (внутрикостный) Введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых сопоставляются и прочно фиксируются костные отломки. - Сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью специальных приспособлений – аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др.) - к омпрессионно-дистракционный (ч рескостный)
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ (ВНУТРИКОСТНЫЙ ) Методы введения штифта: без вскрытия области перелома под контролем рентгеновского аппарата; с обнажением отломков кости разрезом мягких тканей и их репозицией в открытой ране – проведение штифта под контролем глаза. Преимущества: раннее начало движений в конечности (через 2 недели больной ходит на костылях) Недостатки: возможность нарушения трофики костного мозга; нарушение формирования эндостальной костной мозоли; необходимость проведения двух операций (введение штифта и его извлечение.
ОСТЕОСИНТЕЗ ( ВИДЫ)
5. ОСТЕОСИНТЕЗ – соединение отломков кости и устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений - Э кстрамедуллярный (накостный) Фиксация отломков кости проволокой, винтами, шурупами, металлическими пластинками Лена ( Lehn ), Ламбота (Lambotte), накладываемыми на кость - И нтрамедуллярный (внутрикостный) Введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых сопоставляются и прочно фиксируются костные отломки. - Сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др.) - компрессионно-дистракционный ( чрескостный)
Монтаж аппарата включает 3 основных действия: 1.проведение спиц через проксимальный и дистальный отломки кости; 2.закрепление спиц в кольцах; 3.установка соединительных стержней Недостатки: -трудности наложения при избыточной массе тела; -требует постоянного контроля Компрессионно-дистракционный остеосинтез (чрескостный )
«Кто имеет дело с повреждениями нервных стволов, тот знает, как медленно и плохо восстанавливаются их отправления, с какими мучениями соединено бывает образование рубца и как часто раненые остаются целую жизнь калеками и мучениками от повреждения одного нервного ствола». (Н.И. Пирогов) Это утверждение не потеряло своей актуальности и сегодня.
Шейное и плечевое сплетения Поясничное и крестцовое сплетения
Открытые повреждения (раны): - резаные, колотые, рубленые, ушибленные, размозженные. - огнестрельные Закрытые повреждения: сотрясение, ушиб, сдавление, вывих, растяжение. Формы повреждения нервов: - анатомический перерыв нервного ствола (полный или частичный) - внутриствольные повреждения нерва (гематома, разрывы пучков, инородные тела и др.)
1. Невролиз – выделение нервного ствола из окружающих рубцов или костной мозоли - эпиневролиз (внешний) - эндоневролиз (внутренний) 2. Шов нерва - эпиневральный - периневральный - периневральный + эпиневральный 3. Пластика нерва аутопластика – замещение дефекта нерва ( 3 см) свободным аутотрансплантатом интерфасцикулярная (межпучковая) аутопластика
Первичный - одновременно с первичной хирургической обработкой раны Отсроченный: - ранний - в первые 3- 4 недели после повреждения - поздний - позже 3-х месяцев после повреждения Вторичный
Минимальная мобилизация концов нерва (не 3 - 4 см) 2. Минимальная травматизация 3.Предупреждение перекручивания (ротации нерва) по оси 4. Сшивание концов нерва без натяжения (диастаз – 0,5–1 мм) 5. Расположение места шва нерва в полноценных тканях (желательно в мышечной ткани)
Оперативный доступ – внепроекционный (окольный) Оперативный прием: - выделение нерва - мобилизация нерва для устранения его натяжения - резекция поврежденных участков нерва («освежение» концов нерва) - наложение шва нерва Зашивание раны
Закрытые - Подкожные разрывы - на месте прикрепления к кости; - на участке перехода в мышцу; - на протяжении сухожилия. Вывихи сухожилия (крайне редко) Открытые резаные раны; рваные раны; огнестрельные повреждения.
Сшивание разорванных концов сухожилий между собой – шов сухожилия; Пластическое замещение дефекта сухожилия трансплантатами (ауто-,алло-)- тендопластика; Подключение (пересадка) сухожилия парализованной мышцы к одной из соседних мышц или сухожилию.
Анатомические особенности строения сухожилий разгибателей : -поверхностное расположение; -отсутствие синовиальных влагалищ на значительном протяжении; -концы сухожилий при пересечении далеко не расходятся. Благодаря этим особенностям создаются благоприятные условия для наложения шва с хорошими функциональными результатами.
По срокам наложения: -первичный (24 ч.) - первичный (24 ч.) -вторичный - первично-отсроченный (до 3 • ранний (2 нед. – 1,5 мес.) - вторичный (от 3 сут. до 2мес.) • поздний (от 2 мес.) Тендопластика: ранняя (10дн.-2 мес.) поздняя (после 2 мес.) По технике наложения : Погружной (оставляемый в тканях) • шов Кюнео, Казакова, Розова и др. Удаляемый • шов Беннеля и др. Классификация Розова В.Н. (погружной шов) -швы с узелками и нитями на поверхности сухожилия; -внутриствольные швы с узелками и нитями на поверхности сухожилия; -внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилий; -прочие швы.
1. Шов не должен нарушать кровоснабжение сухожилия – он должен захватывать в узлы минимальное количество сухожильных пучков. 2. Шов должен обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия – на его поверхности должно оставаться минимальное число нитей. 3. Шов должен быть прочным, крепко удерживать концы и не разволокнять сухожилие. 4. Над сухожилием по возможности следует восстановить фасциальное или синовиальное влагалище. 5. Шов должен быть простым и легко выполнимым. ( Д ЖАНЕЛИДЗЕ Ю.Ю. 1936 г.)
