Орхиэктомию (кастрацию) собак можно выполнять с помощью открытой или закрытой техники. При закрытой технике париетальная оболочка влагалища остается нетронутой. При открытой технике разрез проводят по влагалищной оболочке, потенциально открывая доступ к брюшиной полости расположенной ниже. При любой технике операции у собак, одновременного удаления мошонки обычно не требуется, поскольку мошонка обычно хорошо регрессирует.
Собака находится в вентральном положении. Предмошоночную область готовят по всем правилам асептики\антисептики, мошонку не бреют, чтобы избежать раздражения мошонки (рис. 111-7, А). В случае длинных волос на мошонке – их можно коротко подстричь, а мошонку перед этим смочить антисептическим раствором, чтобы волосы не попадали на предмошоночную область. Мошонку оставляют за пределами операционного поля. Технически проще, если правша хирург стоит слева от пациента и наоборот. Это позволяет хирургу удерживать яичко в краниальном положении не доминирующей рукой, надрезая кожу в каудо -краниальном направлении доминирующей рукой. Как при открытом, так и при закрытом методе используется предмошоночный разрез по средней линии с осторожностью, чтобы каудальная часть разреза мошонки не была слишком широкой. Давление прикладывается через мошонку, чтобы сместить семенник краниально. А разрез кожи перед мошонкой делается непосредственно над яичком, чтобы избегать непреднамеренного ятрогенного повреждения уретры (см. рис. 111-7, B ). Проводится разрез подкожной клетчатки и фасции семенника чтобы разрезать влагалищную оболочку. Затем яичко можно вывести наружу (см. Рис. 111-7, C).
Рисунок 111-7 ( Кастрация кобелей закрытым способом) A – предмошоночная область выбрита. B - яичко продвигается краниально в предмошоночную область, и над яичком делается разрез. Прикладывают давление, чтобы протолкнуть яичко через разрез. C - жир и сперматозоиды фасции отделяются от семенного канатика. D - зачищенный семенной канатик. E - к семенному канатику прилагаются три зажима. F - после двух были наложены лигатуры (как описано в тексте), семенной канатик перерезан между зажимами. G - Перед отпусканием зажима культя захватывается щипцами для большого пальца. H - культя проверяется на кровотечение перед тем, как ее выпустить
Мошоночный жир и фасция отделяются от влагалищной оболочки (париетальная сторона) с помощью марлевой салфетки для максимальной экстериоризации (извлечения) яичка (см. рис. 111-7, D). Иногда во время этого процесса мошонка может выворачиваться и содержимое мошонки может появляться как белая масса с каудальной стороны. Если так происходит, то можно надавить на мошонку. Затем станет видна белая линия, которая разграничивает соединение между семенным канатиком и внутренней частью мошонки. Канатик и яичко обхватывают одной рукой, и давят на стенку мошонки вдоль основания канатика с другой. Обычной такой способ позволяет вытянуть канатик на несколько дюймов больше. На этом этапе можно выбрать технику кастрации закрытый или открытый способ. При закрытой технике висцеральная и париетальная влагалищная оболочка остается нетронутой. При открытой технике влагалищная оболочка рассекается.
Семенные канатики обычно лигируют двумя обвивными лигатурами или одной обвивной и одной прошивной лигатурами. Выбор метода лигирования ( обвивными и\или прошивными лигатурами) а также хирургический доступ (открытый или закрытый) в значительной степени зависит от предпочтений хирурга, поскольку исследований по данной теме недостаточно. Для закрытой кастрации тип лигатуры обычно зависит от размера семенного канатика. Для семенных канатиков малого диаметра (≤0,5 см) – подходят две обвивные отдельные (разнесенные на расстоянии) лигатуры. На семенные канатики среднего диаметра (от 0,5 до 1,0 см) накладывают проксимально одну обвивную лигатуру и дистально одну прошивную лигатуру. Для семенных канатиков большего диаметра (> 1,0 см) открытая техника может обеспечить большую надежность лигатур. При открытой и закрытой технике для лигатур может быть использован рассасывающийся монофиламентный шовный материал диаметром от 3-0 до 0.
В случае предмошоночного хирургического доступа после удаления семенников операционная рана закрывается 2 рядами швов. Подкожный и глубокий фасциальный ряд швов может накладываться латеральней и глубже края операционной раны, поверхностной фасции по средней линии и ткани латеральнее не глубже ближнего края операционной раны (рис. 111-8). Наложение глубоких швов в области средней линии фасции могут привести к непреднамеренному ятрогенному перевязыванию уретры. Кожу ушивают путем наложения обычных швов на кожу или внутрикожного шва. После операции ограничивают активность на 5-10 дней. Пациентам, которые разлизывают область наложения швов, следует надевать елизаветинский ошейник. Следует контролировать область послеоперационной раны на предмет выделений, отека, дискомфорта и покраснения. Следует назначать анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и опиоды или опиоидподобные препараты ( трамадол ).
Закрытая техника Во время закрытой кастрации некоторые хирурги используют технику трех зажимов с наложением обвивной лигатуры проксимальнее (ближе всего к телу пациента) к нижнему зажиму после «мигания» (временного высвобождения) на место фиксирующих бранш зажима (см. Рисунок 111-7, E). Эта обвивная лигатура предотвратит кровотечение в случае, если последующие перевязочные лигатуры проникнут в кровеносные сосуды. Затем удаляется самый проксимальный зажим (ближайший к телу пациента), и в его раздробленную область помещается вторая обвивная или прошивная лигатура, дистальнее первой лигатуры. При установке прошивной лигатуры игла вводится через бессосудистую область семенной фасции. После прохождения иглы через фасцию две простые петли сначала завязывают на стороне кровеносного сосуда яичка. Конец шва обвивают шнуром и завязывают обвивную лигатуру.
Затем семенной канатик перерезается между оставшимися зажимами (см. Рисунок 111-7, F). Пинцет используются для захвата части семенного канатика, которая будет помещена обратно в мошонку (см. Рисунок 111-7, G). Зажим удаляется, и культя проверяется на кровотечение перед тем, как осторожно освобождать ее (см. Рисунок 111-7, H). Оставшееся яичко удаляется таким же образом через тот же предмошоночный разрез кожи. Открытая техника Во время открытой кастрации париетальная оболочка влагалища надрезается над яичком лезвием скальпеля (рис. 111-9, A), и отверстие расширяется в направлении спинного мозга с помощью ножниц Метценбаума (см. Рис. 111-9, B и C).
Рисунок 111-9 Открытая кастрация собак. A - над яичком надрезана париетальная оболочка влагалища. B - ножницы Метценбаума используются для продления разреза через париетальную влагалищной оболочки. C - Разрез продлен до париетальной влагалищной оболочки. D - париетальная оболочка, мышца поднимателя семенника, семявыносящий проток и его сосуды отделены от семенного сосудистого канатика ( тестикулярная артерия, нерв и лозовидное сплетение). Для каждого отдела отдельные зажимы.
Во избежание обнажения паренхимы яичка висцеральная (внутренняя) влагалищная оболочка и блестящая белочная оболочка не разрезаются. Париетальная влагалищная оболочка, подниматель семенника, семявыносящий проток и его сосуды отделены от семенного сосудистого канатика ( тестикулярная артерия, нерв и лозовидное сплетение). Затем метод трех зажимов, описанный выше, может быть применен к каждой группе структур с использованием двух обвивных лигатур или одной обвивной лигатуры и одной прошивной лигатуры. Влагалищная оболочка, подниматель семенника, семявыносящий проток и связанные с ним сосуды должны быть перевязаны, чтобы закрыть брюшную полость, в которую вошли с помощью этой техники (см. Рисунок 111-9, D). В качестве альтернативы после рассечения париетальной влагалищной оболочки семенной канатик не разделяется на два компонента. Весь семенной канатик лигируется с использованием техники трех зажимов, а затем он помещается в париетальную влагалищную оболочку. Париетальная оболочка закрывается лигатурой.
Удаление мошонки у собак Удаление мошонки может быть показано при образовании или травме мошонки, а также при орхиэктомии у пожилых собак с большой отвисшей мошонкой. Пациента помещают в положение лежа на спине, а мошонку и перискротальную область бреют, подготавливают и асептически покрывают драпировкой. Надрезы кожи проводят вдоль каждой стороны основания мошонки. При необходимости разрезы следует располагать ближе к верхушке мошонки, чтобы оставить достаточно кожи для закрытия, если для резекции поражения не требуются более широкие края. Разрез продолжают через ( tunica dartos ) мышечную и фиброзную соединительную ткань мошонки. Следует тщательно поддерживаеть гемостаз (удобно использовать электрокоагуляцию). У интактных животных семенные канатики легко идентифицируются и рассекаются, и проводится закрытая или открытая кастрация. Перегородка мошонки рассекается, и при необходимости удаляется лишняя кожа. Разрез можно закрыть в три или четыре слоя, чтобы уменьшить натяжение и объем оставшейся полости. Последующий уход такой же, как и при орхиэктомии у собак.
Орхиэктомия котов Кот может находиться в положении лежа на спине или на боку (левом или правом) с вытянутыми вперед задними конечностями. Волосы на мошонке выщипывают и обрабатывают кожу по правилам асептики. Мошонка драпируется внутри операционного поля. Яичко фиксируется в мошонке, а покрывающая его кожа разрезается. Разрез должен быть параллелен срединной перегородке мошонки и примерно на половине расстояния от перегородки и латерального края мошонки (см. Рисунок 111-10, B). Разрез должен быть достаточно большим, для выведения семенника наружу. Семенник проталкивается через разрез мошонки и захватывается. Медленно и аккуратно каудально вытягивают яичко до тех пор, пока семенной канатик не будет достаточным для удаления семенника (часто при выведении семенника наружу, ощущаются два разных «щелчка»). В случае ранней кастрации семенной канатик следует вытягивать осторожно, так как он более хрупкий и его можно повредить.
Перевязка семенного канатика выполняется с помощью разных техник: 1) техники наложения кровоостанавливающего зажима сверху, 2) техники кровоостанавливающего зажима в форме восьмерки, 3) наложения швов или зажима, или 4) техники открытого квадратного узла. Семенной канатик рассекают на 2–6 мм дистальнее места перевязки и оценивают на предмет кровотечения. К оставшемуся яичку делают второй разрез кожи, и процесс повторяется. Разрезы кожи мошонки оставляют открытыми для заживления вторичным натяжением. Наполнитель туалета можно заменить измельченной или гранулированной бумагой или кристаллами в течение 3–7 дней после операции, чтобы уменьшить загрязнение разрезов. В идеале активность пациентов должна быть ограничена на 3–7 дней, а пациентам, которые лижут в области операционной раны, следует надевать елизаветинский воротник. Следует контролировать разрезы на предмет выделений, отека, дискомфорта и покраснения. Следует назначать анальгетики: НПВС и опиоиды (или опиоидные - трамадол ) препараты.
A - волосы в области мошонки выщипываются и мошонка асептически подготавливается к операции. B - над каждым яичком проводят краниально-каудальный разрез посередине между перегородкой и латеральной стороной мошонки. C – Влагалищная оболочка надрезается и отделяется от яичка, а семявыносящий проток рассекается рядом с яичком. D - Два или три квадратных узла завязывают между семявыносящим протоком и семенными сосудами. Оперирующий врач должен проверить прочность узлов. (Из Fossum TW ( ed ): Small Animal Surgery, ed 3, Philadelphia, 1993, Mosby / Elsevier.) к 111-10.
Техника «зажима сверху» и «зажима и восьмерки» выполняется с помощью кровоостанавливающих щипцов - москитами Хальстеда (Рисунки 111-11 и 111-12). Некоторые ветеринары считают, что узел в форме восьмерки более надежен, чем узел сверху; однако может быть труднее надеть узел на кровоостанавливающий зажим. Для обоих методов семенной канатик следует обернуть вокруг кровоостанавливающего зажима ближе кончикам к мошонке. Перед снятием кровоостанавливающего зажима узел затягивается путем натяжения между узлом и зажимом.
A – Семеной канатик вытягивается медленно и аккуратно на длину достаточную для удаления семеника. B - кровоостанавливающий зажим изогнутой формы раполагают поверх семенного канатика. C - семенной канатик наматывается на зажим. D - семенной канатик зажат браншами кровоостанавливающего зажима. E - удален дистальный семенной канатик и яичко. F - узел стягивается с кончиков зажима. G - хирург затягивает и проверяет узел.
A - Изогнутый кровоостанавливающий зажим помещается поверх семенного канатика, и семенной канатик наматывается на кровоостанавливающий зажим. B - Зажим снова оборачивают вокруг семенного канатика. C – Дистальная часть семенного канатика подтягивается к кончикам кровоостанавливающего зажима. D - семенной канатик зажимается кончиками зажима. E - удален дистальный семенной канатик и яичко. F - семенной канатик проталкивается через кровоостанавливающий узел, образуя узел. G - хирург должен убедиться, что узел надежно закреплен.
Две окружные лигатуры накладываются вокруг дистального отдела семенного канатика с помощью рассасывающейся мононити 3-0 или 4-0. При необходимости можно использовать технику двух или трех зажимов. В качестве альтернативы на каждый семенной канатик можно поместить два гемоклипса подходящего размера.
Техника квадратного узла - это открытая кастрация. Наружная влагалищная оболочка надрезается, и яичко вытягивается, чтобы растянуть семенной канатик. Влагалищная оболочка, связанная с ней кремастерная мышца ( m.cremaster - подниматель яйчка ), а также семявыносящий проток и связанные с ним сосуды отделяют от семенного сосудистого канатика ( тестикулярная артерия, нерв и лозовидное сплетение) (см. Рис. 111-10, C), в результате чего образуются две отдельные структуры. Эти две структуры связываются двумя или тремя квадратными узлами (от четырех до шести раз), и семенной канатик рассекается дистально (см. Рисунок 111-10, D). Неудача этой техники происходит, если вместо квадратных узлов ставятся скользящие узлы.
Вазэктомия является дополнительным вариантом стерилизации собак и кошек и может выполняться через открытый доступ по каудальной средней линии брюшной полости, доступ с помощью абдоминальной лапароскопии или предмошоночный разрез. Необходимо идентифицировать оба семявыносящего протока; каждый из которых должен быть дважды перевязан гемоклипсом или швом и иссечен. Вазэктомия не предотвращает тестостерон зависимые заболевания и не влияет на половое поведение и характеристики.
Доступ к семенникам крипторхов в предмошоночной области осуществляется через стандартный кастрационный разрез. Яичко подталкивают к операционной ране, семенной канатик перевязывают и перерезают, как при стандартной орхиэктомии. В случае локализации яичек в паховой области семенники фиксируют, и надрезают кожу непосредственно над ними. Если при обнажении яичка паховый канал расширился, необходимо тщательно закрыть дефект, чтобы не образовалась паховая или мошоночная грыжа. У крипторхов семенники которых локализуются в предмошоночной или паховой области семенной канатик обычно короче, чем обычно. Если пальпаторно не удается обнаружить семенник в паховой или предмошоночной области, доступ к нему может быть обеспечен через разрез брюшной полости (см. ниже) или лапароскопически. В случае двустороннего крипторхизма яички обычно обнаруживаются при проведении каудальной целиотомии по средней линии.
В случае одностороннего крипторхизма семенник обычно обнаруживают при проведении каудального парамедианного ( перипрепуциального ) разреза. Парамедианный доступ обеспечивает обнажение яичек в брюшной полости, паховом канале или паховой области, но приводит к чрезмерной мышечной травме. Лапароскопия требует специального оборудования и технических навыков, но имеет ряд преимуществ : обеспечивает быстрое обследование брюшной полости, небольшие разрезы и минимальную болезненность пациента. При лапароскопии лигирование может выполняться внутрибрюшно с последующим удалением яичка через созданный доступ или путем увеличения исходного разреза. В качестве альтернативы яичко можно вывести наружу и перевязать вне брюшной полости. Яички крипторхов часто меньше нормального размера. Их можно определить по семявыносящему протоку (семявыносящий проток) от простаты или по яичковой артерии и вене от уровня почек. Во время кастрации крипторхов абсолютно необходимо правильно идентифицировать яичко.
Небольшие разрезы в брюшной полости и крючки для стерилизации больше не рекомендуются из-за задокументированных осложнений, таких как простатэктомия и частичный отрыв простаты, уретры и мочеточника. В одном отчете простата с уретрой была ошибочно принята за яичко и удалена у четырех собак. Чтобы избежать этих осложнений, необходимо адекватное интраабдоминальное воздействие и правильная идентификация удерживаемого в брюшной полости яичка. После того, как яичко идентифицировано, семявыносящий проток дважды лигируется с соответствующими сосудами, а артерия и вена семенника перевязываются отдельно, как при открытой орхиэктомии. Если яичко находится не в брюшной полости, пальпируется паховая область, при этом прикладывают легкое давление к брюшной части семенного канатика, чтобы помочь определить местонахождение яичка в паховой подкожно-жировой клетчатке.
В области краниальней препуция кожу и подкожную клетчатку разрезают по средней линии, в случае доступа каудальнее препуция – разрез проводят в перипрепуциальной области ( парамедианный доступ). Сосуды лигируют или коагулируруют перед иссечением. Обнажается апоневроз мышц живота, разрез проводят по средней линии. Яичко определяется путем ретрофлексирования мочевого пузыря и идентификации семявыносящего протока, в месте где он выходит из простаты или проходит по мочеточнику на боковой поверхности мочевого пузыря. Семенник в мошонке обычно больше в размерах. Сосуды и семявыносящий проток лигируют дважды, как при открытой кастрации. Апоневроз мышц живота, подкожные ткани и кожа ушиваются в три или четыре слоя.
Кожу надрезают на несколько сантиметров латеральнее и параллельно препуцию, начиная разрез краниальнее пахового кольца и продолжая в краниальном направлении. Обнажается апоневроз прямой мышцы живота, фасцию разрезают лезвием. Мышечные волокна тупо рассекают в продольном направлении, обнажая брюшину. Поднимают брюшину с помощью пинцета, а затем проникают в нее ножницами или лезвием. С помощью тупого ретрактора мочевой пузырь смещается медиально, обнажая семенник, тестикулярные сосуды или семявыносящий проток. Если яичко не удается идентифицировать, а семявыносящий проток и пуповина выходят каудально, следуеют вдоль них до яичка или пахового кольца. При необходимости наружное паховое кольцо расширяют, чтобы обнажить яичко, оставшееся в паховом канале. Сосуды и семявыносящий проток перевязывают дважды, как при открытой кастрации, и удаляют семенник. Если внешнее паховое кольцо было рассечено, накладывают узловые швы, чтобы частично закрыть кольцо. Наружная фасция прямой мышцы живота, подкожные ткани и кожа ушивают в три или четыре слоя.
Осложнения кастрации собак включают инфекцию, синяк мошонки, кровотечение, отек и гематому мошонки (рис. 111-13). Многие гематомы мошонки можно лечить консервативно с помощью холодных, а затем теплых компрессов и анальгетиков; однако они могут быть достаточно серьезными, чтобы потребовать аблации мошонки. У кошек осложнения включают фуникулит (воспаление семенного канатика); гематома мошонки; абсцесс мошонки; и приапизм (стойкая эрекция полового члена при отсутствии сексуального возбуждения), который может потребовать перинеальной уретростомии. У некоторых котов может быть значительное кровотечение из мошонки, если узел окажется несостоятельным; обычно таким котам достаточно выполнить седацию и создать давление в паховой области. Внутрибрюшное кровотечение может быть опасным для жизни осложнением и часто возникает из-за ненадлежащего наложения швов или завязывания узлов. Внутривенное введение жидкости в ударных дозах и переливание крови могут потребоваться для стабилизации состояния пациента перед выполнением обследования брюшной полости для обнаружения кровоточащей ножки.
У собак наблюдается асперматизация при первой эякуляции через 5 дней после двусторонней орхиэктомии. Насколько известно автору, начало аспермии после орхиэктомии у кошек не установлено. Сперма может сохраняться дольше после вазэктомии. В одном исследовании у 6 собак была азооспермия к третьему дню (во втором образце эякулята ), и у 24 из 30 собак была полная азооспермия к 1 неделе (на первом образце эякулята ) после вазэктомии. Дальнейшее исследование показало, что эякуляты собак содержат сперму до 21 дня после вазэктомии, несмотря на многократные эякуляции до этого времени. Однако количество сперматозоидов быстро уменьшается; при первой эякуляции через 7 дней после вазэктомии количество сперматозоидов у собак было менее 0,58 × 106,76. У кошек, эякулирующих каждые 7 дней после двусторонней вазэктомии, эякуляты могут содержать сперму в течение по крайней мере 49 дней; на 7,75 день у котов было меньше 0,17 × 106 сперматозоидов.
Поскольку повышенная частота эякуляций приведет к истощению имеющихся сперматозоидов, результаты научных исследований могут не соответствовать клиническим ситуациям, в которых эякуляты не производятся. Рекомендуемая доза для осеменения составляет минимум 100×106 подвижных сперматозоидов для собак и 5×106 для котов; однако один жизнеспособный сперматозоид является минимумом, необходимым для оплодотворения. Пока не будут проведены дальнейшие исследования, наиболее консервативная рекомендация - подождать как можно более длительное время, указанное выше. На практике должно быть уместно разделение от 10 до 14 дней от самок в период эструса, но владельцы должны быть предупреждены о небольшом риске.
