![Обязательным является выполнение рентгенограмм в прямой и боковой проекции на вдохе, которых достаточно для постановки диагноза пневмоторакса [А]. В](https://s1.showslide.ru/s_slide/1863054f860efcca572f65fa03f8a660/6f1962c3-ee57-4e07-9d79-fc4dfdbbe420.jpeg.webp "Основы торакальной хирургии")
План лекции 3 1 7 5 2 4 6 8 История Основы Хирургия легких и плевры Хирургия пищевода Инструменты Неотложная торакальная хирургия Хирургия трахеи Литература
1 История
“Не существует точной даты или конкретного события, которое бы ознаменовало рождение торакальной хирургии. Это направление не возникло “de novo” в конкретной стране или в одной школе хирургии. Wilkins and Urschel
Глюк, Блот и Шмидт 1881 Первые эксперименты на животных по турникетной резекции легких 1890 Добромыслов Экстирпация пищевода через широкую торакотомию в эксперименте 1907 Впервые проведенная пульмонэктомия лигатурным способом Мак Эвен 1907 Торек 1891 Тюффье Первая успешная резекция легких по поводу туберкулеза легких 1913 Первая успешная экстирпация пищевода у человека Черчиль Успешная лобэктомия с раздельной обработкой элементов корня 1931 1933 Рейнгоф Первая успешная пульмонэктомия с раздельной перевязкой элементов корня Суит и Гэрлок Резекция пищевода с одномоментной пластикой желудком 1938 1960-е Купер Расцвет развития трахеальной хирургии Рувирод 1991 Первая успешная торокаскопическая лобэктомия
2 Инструменты
L -long S -slender D -delicate
Зажим применяется для захватывания легкого при манипуляции на нем. NB! Не рекомендуется применять на части легкого, которые не подвергаются резекции
PRICE THOMAS SEMB LEES
Предназначены для захватывания и удержания плевры.
Набор для ПДТ Трахеорасширитель Труссо Крючок Шассеньяка
Кусочки гильотинные реберные Распатор “ласточка”
3 Фундаментальные основы
Торакальная хирургия Неотложная хирургия Хирургия трахеи и бронхов Хирургия легких и плевры Хирургия пищевода Хирургия грудной стенки Хирургия тимуса и щитовидной железы Фтизиохирургия Хирургия грудного протока Хирургия средостения Хирургия симпатического нерва
Превосходная экспозиция Хорошое освещение операционной раны Полнота тактильных ощущений Сокращение времени диссекции Наиболее удобный вариант для онкологии Большой разрез Увеличение послеоперационной боли (?) Длительное послеоперационное восстановление
Многочисленный опыт и рандомизированные исследования показывают, что VATS-резекции легких являются разумной альтернативой открытых операций. Ускоренное восстановление пациентов Меньшее количество послеоперационных осложнений Геометрия грудной клетки создает объективные трудности при расстановке торакопортов. NB! Порты расстанавливаются по дуге в 180 градусов.
Одна из основных целей предоперационной оценки торакальных больных - сбалансировать пользу от хирургического вмешательства и риски ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Показания к операции Оценка кардиологического риска+управление по гайдлайнам Заболевание, не поддающееся лечению. Спирометрия: -ppo FEV1 -ppo-DLCO Функциональный резерв: -6-MWT -Stair-Climb test >60% 30- 60% <3 0% Тест с физической нагрузкой Низкий риск Средний риск Высокий риск
О тказ от курения П ослеоперационная физиотерапия Н утритивная поддержка Э пидуральное обезболивание Р анняя мобилизация Р аннее кормление Р аннее удаление дренажей “Open Air”
-Передне- боковая торакотомия -Боковая торакотомия - Задняя торакотомия -Срединная стернотомия -Срединно-поперечная стернотомия
Принятие хорошо обоснованного хирургического решения возможно только после полного выделения легкого (рассечение нижней легочной связки!) Осмотр и пальпация стенок плевральной полости и патологического очага Ревизия корня легкого с целью оценки взаимоотношения его элементов и вовлечения в патологический процесс
4 Неотложная торакальная хирургия
синдром, характеризующийся скоплением воздуха в плевральной полости.
Открытый пневмоторакс
Клапанный пневмоторакс
![Обязательным является выполнение рентгенограмм в прямой и боковой проекции на вдохе, которых достаточно для постановки диагноза пневмоторакса [А]. В](https://s1.showslide.ru/s_slide/1863054f860efcca572f65fa03f8a660/6f1962c3-ee57-4e07-9d79-fc4dfdbbe420.jpeg "Основы торакальной хирургии")
NB! Точку пункции следует определять только после полипозиционного рентгеновского исследования, которое позволяет уточнить локализацию спаек и наибольших скоплений воздуха.
синдром накопления в плевральной полости жидкости, характер которой должен быть определен после уточняющего дообследования и лабораторного исследования жидкости: экссудат, транссудат, гемоторакс и т.д.
Классификация по Куприянову:
Лечение:
Обструкция верхних дыхательных путей Альвеолярная гиповентиляция Рецидивирующая задержка бронхиальной секреции
Пункционно-дилатационная трахеостомия Открытая трахеостомия Быстрый, легкий и простой в обучении способ Можно выполнить непосредственно в ОРИТ Меньшее число осложнений (кожнотрахеальная фистула, стеноз трахеи) Меньшая частота смещений трахеостомической канюли Меньшее количество ятрогенного повреждения задней стенки трахеи Можно выполнить в ОРИТ (?)
Нарушения свертывающей системы крови. Необходимость в высоком уровне оксигенации (т. е. доля вдыхаемого кислорода ≥0,7 и положительное давление конца-выдоха ≥10 см водного столба) Пациенты с нестабильными или хрупкими шейными позвонками. Пациенты с "неблагоприятной" анатомией шеи.
Горизонтальный разрез длиной 4-5 см на два пальца выше яремной вырезки. После вскрытия подкожной клетчатки и m. platysma обнажаются мышцы шеи и белая линия шеи.
Наложение кожно-трахеальных швов для фиксации лоскута и стенок трахеи.
5 Хирургия легких
Момент обработки легочных сосудов подчиняется общим правилам сосудистой хирургии, с особенностями, свойственными сосудам той области, в которой производятся резекции легких: кровообращение в системе низкого давления, характерное для легочного кровообращения; хрупкость сосудов, в особенности легочных артерий, стенки которых содержат очень малое количество эластичных волокон; короткие отрезки сосудов, на которых выполняются иногда сложные хирургические приемы; возможность поражения сосудистых стенок патологическими процессами.
Выделения сосудов после надсечения околососудистого соединительнотканного футляра; Рассечение сосуда из-под футляра следует начинать выделением его стороны, к которой имеется непосредственный доступ, затем продолжается выделение боковых сторон сосуда и заканчивается отделением его глубоко лежащей стороны; Всегда обнажать достаточно длинный отрезок обрабатываемого сосуда.
Что касается последовательности операционных моментов при любых резекциях легких, наиболее благоприятным с технической точки зрения является порядок, состоящий в обработке сначала артерий, а затем и вен; септический момент обработки бронха откладывается как можно ближе к концу операции.
6 Хирургия трахеи
7 Хирургия пищевода “Мы что, какое-то легочное д***о ?”
Для слизистой оболочки используется непрерывный шов нитью 4-0 “silk” или “polyglyconate”, мышечная оболочка ушивается отдельными узловыми швами. Рекомендуется дополнительно укреплять место перфорации лоскутом межреберной мышцы на сосудистой ножке.
8 Литература
А.Н. Максименков “Хирургическая анатомия грудной клетки” В.М. Сергеев “Хирургическая анатомия сосудов корня легкого” В.Д. Паршин “Этюды торакальной хирургии” Л.Н. Бисенков “Торакальная хирургия” Hendrik C. Dienemann, Hans Hoffmann Frank C. Detterbeck “Chest Surgery” PEARSON’S THORACIC AND ESOPHAGEAL SURGERY Shields′ GENERAL THORACIC SURGERY
