Лектор – доцент Мошковська Ю.О.
Одне з найбільш розповсюджених неінфекційних захворювань ЦД на III місці по причина х смерті в більшості розвинутих країнах В світі на діабет хворіє більше ніж 195 млн. (260 млн.) В Україні понад 1 млн. Ступінь поширення діабету зростає – за приблизними підрахунками сягне до 333 млн. В 2030 р. - 500 млн. Збільшиться більше ніж в двіч і в Африці, Східному Середземномор ` ї, Ближньому Сході та Південно-Східній Азії Збільшиться на 50% в Північній Америці, 20% в Європі, 85% в Південній та Центральній Америках та 75% в Західному Тихоокеанському регіоні
У розвинених країнах кількість хворих на ЦД - 4-5 % загальної популяції, у осіб віком понад 65 років -10—15%. Цукровий діабет характеризується ранньою інвалідизацією: • товариства сліпих на 60—85 % формують хворі на ЦД; • 50 % хворих на ЦД типу 1 вмирає від ХНН; • у 3—5 разів частіше, ніж у популяції населення того ж віку, діагностують інфаркт міокарда, у 2—3 рази — інсульт; • гангрена нижніх кінцівок трапляється в 200 разів частіше. В Україні на початок 2007 року зареєстровано: 969 269 хворих на ЦД (2043,1 на 100 тис. населення) реальна кількість хворих удвічі-втричі вища за рахунок невиявлених осіб і прихованих форм ЦД
всього всього Країни, що розвиваютья Розвинуті країни
Цукровий діабет- поліетіологічне порушення обміну речовин, що характеризується постійною гіперглікемією з розладами вуглеводного, жирового і білкового метаболізму внаслідок дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або їх поєднання (ВООЗ 1999 та А DA 2003 )
І Цукровий діабет типу 1 (деструкція бета-клітин, що призводить до абсолютної інсулінової недостатності) 1. Аутоімунний. 2. Ідіопатичний. ІІ Цукровий діабет типу 2 (від переважання резистентності до інсуліну з відносною інсуліновою недостатністю до переважання секреторного дефекту з інсуліновою резистентністю або без неї) ІІІ І нші специфічні типи діабету 1. Генегичні дефекти бета-клітинної функції. 2. Генетичні дефекти дії інсуліну. 3. Захворювання екзокринної частини підшлункової залози (панкреатити, неоплазії). 4. Ендокринопатії (акромегалія, синдром Іценка-Кушинга, глюкагонома, феохромоцитома, тиреотоксикоз).
5. Діабет, індукований лікарськими засобами або хімічними речовинами (нікотинова кислота, глюкокортикоїди, тиреоїдні гормони, тіазиди, інтерферон). 6. Інфекції (вроджена краснуха, цитомегаловірус). 7. Незвичайні форми імунно-опосередкованої о діабету (аутоантитіла до рецепторів інсуліну). 8. Інші генетичні синдроми, інколи поєднані з діабетом (синдром Дауна, синдром Клайнфельтера, синдром Тернера). IV. Гестаційний цукровий діабет
І.Клінічні форми 1.Первинний : генетичний, есенціальний (з ожирінням або без нього). 2.Вторинний (симптоматичний) : гіпофізарний, стероїдний, тиреогенний, адреналовий, панкреатичний. 3.Цукровий діабет вагітних. ІІ. Ступені тяжкості : легкий, середній, тяжкий. ІІІ. Типи цукрового діабету (характер перебігу) - 1 типу - 2 типу І V. Стан компенсації Компенсації. Субкомпенсації. Декомпенсації
V. Наявність діабетичних ангіопатій (І, ІІ, ІІІ стадія) і нейропатій. Мікроангіопатія – ретинопатія, нефропатія, капіляропатія Макроангіопатія – з ураженням судин серця, мозку, ніг Універсальна мікро- та макроангіопатії. Полінейропатія (периферична, автономна, вісцеральна) Енцефалопатія V І. Ураження інших органів та систем (гепатопатія, катаракта, дерматопатія, остеоартропатія) VII. Гострі ускладнення цукрового діабету 1.Гіперкетонемічна кома. 2. Гіперосмолярна кома. 3.Гіперлактацидемічна кома. 4.Гіпоглікемічна кома.
Цукровий діабет типу 1 є аутоімунним захворюванням, яке може бути індуковане вірусною інфекцією, а також різноманітними стресовими фактора м и зовні ні нього середовища на тлі спадкової схильності. Для цього типу діабету характерна сезонність захворюваності зі збільшенням останньої восени та взимку. Максимум захворюваності в дітей - у віці 5 та 11 років. Цукровий діабет типу 2 є гетерогенним захворюванням, основу якого становить інсулінорезистентність і недостатність функції бета-клітин. Базується цей тип захворювання на генетичній схильності, а основним провокуючим фактором є ожиріння. Генетична схильність до цього типу вища, ніж до індуконово діабету типу 1.
1) спадкова обтяженість; 2) вік понад 40 років; 3) надмірна маса тіла й ожиріння; 4) патологія вагітності (плід масою понад 4 кг, природжені аномалії плода, мертвонародиження, глюкозурія під час вагітності); 5) підвищена маса тіла на час народження; 6) виражений атеросклероз, гіпертонічна хвороба, інфаркт міокарда, порушення мозкового кровообігу, облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок; 7) епізодичні гіперглікемії та глюкозурії, виявлені під час стресових ситуацій (операцій, травм, інфекцій тощо); Основні фактори ризику цукрового діабету:
8) рани, які тривалий час не загоюються; ураження шкіри (піодермія, мікози, вульвіт, баланіт), катаракта, ксантомн, ксантелазми; 9) спонтанні гіпоглікемії; 10) хронічні захворювання печінки, підшлункової залози, нирок; пародонтоз, фурункульоз; 11) супутні захворювання залоз внутрішньої секреції (дифузний токсичний зоб, акромегалія, гілеркортицизм, феохромоцитома тощо); 12) тривале вживання медикаментів (глюкокортикоїдів,тіазидних діуретикїв, гіпотензивних препаратів, оральних контрацептивів тощо).
ЦД 1 типу виникає в результаті повної відсутності ендогенної продукції інсуліну підшлунковою залозою ЦД 2 типу виникає через підвищення глікемії в результаті : - генетичної схильності - надмірного харчування - малорухомого способу життя ( помірна фізична активність - 30 хв. в день) - збільшення маси тіла з розвитком вісцерального ожиріння (інтраабдомінальне ожиріння) ( для запобігання ЦД - < маси тіла на 5-10%)
Центральною ланкою патогенезу ЦД 2 типу є резистентність периферичних тканин до дії інсуліну (інсулінорезистентність) Інсулінорезистентність є зв ’ язковою ланкою між ожирінням (ініціюючий фактор), порушенням толерантності до глюкози, артеріальною гіпертензією, дисліпідемією.
1. Адипоцити вісцеральної жирової тканини секретують вільні жирні кислоти (ВЖК), які попадають в ворітну вену печінки. 2. Високі концентрації ВЖК пригнічують поглинання інсуліну печінкою – розвивається гіперінсулінемія, відносна інсулінорезистентність в поєднанні з гіперглікемією та гіпертригліцеридемією. 3. Інтраабдомінальні адипоцити мають велику щільність кортикостероїдних, андрогенних та В-адренорецепторів і низьку щільність рецепторів до інсуліну та α -адренорецепторів. 4. Вісцеральна жирова тканина високочутлива до ліполітичної дії катехоламінів та низька її чутливість до антиліполітичної дії інсуліну
Гени Спосіб життя Підвищений ризик Кардіоваскулярні хвороби, діабет 2 типу інсульт, зниження розумових здібностей
Золотим стандартом у виявленні інсулінорезистентності є еуглікемічна клемп-методика за допомогою біостатора. Пацієнту в вену одночасно вводять розчини глюкози та інсуліну. К-сть інсуліну постійна, а глюкози змінюється, щоб підтримати нормальний рівень глікемії. Швидкість введення глюкози відображає біологічну ефективність інсуліну. Додаткові критерії інсулінорезистентності : - рівень базальної інсулінемії - індекс Са ro – відношення глюкози в ммоль/л до рівня інсуліну натще мОД/дл, в нормі > 0,33 - критерій HOMA – (інсулін натще мОД/дл x глюкоза натще ммоль/л )/22,5, в нормі не > 2,77
1.Рівень глюкози крові натще відображає здебільшого продукцію глюкози печінкою. 2. Гіперглікемія після вживання їжі відображає швидке збільшення глюкози в крові.3. Постпрандіальна глюкоза зростає з віком. Вік впливає на порушення вуглеводного метаболізму. 3. Частота ЦД діабету 2 типу зростає з віком аж до 70-80 років як серед чоловіків, так і жінок. Ризик виникнення ЦД протягом життя зростає на 30-40%. Вік не впливає на порушення глікемії натще. Вік і ЦД 2 типу
Рум ’ янець на щоках та підборідді внаслідок розширення капілярів шкіри (у юнаків та дівчат) – ruberosis diabetica C ухість шкіри, зморшки, зниження тургору Нігтьові пластинки стовщені, піднігтьовий гіперкератоз Розчухи, пустули,карбункули, фурункули, глибокі виразки на стопах У жінок набряк слизової оболонки статевих органів Ксантоми (як наслідок гіперліпемії) На долонях, підошвах жовтий колір шкіри (порушення перетворення в печінцікаротину на віт.А) Відсутність волосяного покриву на кінцівках Ураження ясен (парадонтоз), зубів (карієс).
Клінічні прояви : - анамнестичні дані : скарги на спрагу (полідипсію), сухість у роті, надмірне сечовиділення (поліурію), втрату маси тіла (тип1), загальну слабкість, свербіж тіла, періодичний фурункульоз, погане загоєння ран. З розвитком пізніх ускладнень ЦД – зниження зору, біль у ногах, підвищення АТ, набряки, ураження внутрішніх органів.
1.Гліковані протеїни – це білки з люкозою, приєднаною неферметативним шляхом, які точно відображають ступінь порушення вуглеводного обміну і є основними показниками якості компенсації цукрового діабету. Вони відіграють неабияку роль у розвитку діабетичних мікроангіопатій та атерогенезі. Серед і лікованих протеїнів найбільше клінічне значення мають глікований гемоглобін та фруктозамін. - Глікований гемоглобін у нормі — 6 °/о, при цукровому діабеті — понад 7 % (ступінь глікування прямопропорційний концентрації глюкози, йде “зацукрювання до 20 % усього гемоглобіну”, вказує на компенсацію ЦД протягом 3 місяців). -фруктозамін – в нормі – менше, ніж о, 285 ммоль/л (можна визначити якість компенсації ЦД протягом 14 діб). 2.Імунореактивний інсулін – вказує на секрецію ендогенного інсуліну – в нормі – 12-25 мкО/мл. 3.С-пептид –для проведення диф.діагноскиЦД 1 типу у дорослих – в нормі – 1-2,8 нмоль/л.
1. HbA 1c - критерій метаболічного контролю і ефективності досягнення нормалізації вуглеводного обміну. 2.Це узагальнений короткий звіт про рівні глюкози протягом попередніх 6-8 тижнів. 3.Цей показник вказує на середні значення глікемії, але не надає інформації щодо тривалості і частоти значних коливань рівнів глікемії. 4. Він не є діагностичним тестом для ЦД. 5.Відсутній стандартизований уніфікований метод для його визначення. 6.Підвищений рівень HbA 1c може спостерігатись у частини хворих із асимптоматичним ЦД. Низький або нормальний рівеь HbA 1c не може виключати наявність ЦД або порушення толерантності до глюкози. 7. В нормі HbA 1c – до 6 % (1-6 %). 8. Кожний % підвищення HbA1c відповідає підвищенню рівня глюкози плазми крові на 2 ммоль / л
Критерії, що використовуються в глюкометаболічній класифікації Глюкометаболічна категорія Джерело Класифікаційні критерії ммоль / л Нормальна регуляція рівня цукру ВООЗ А DA (1997) А DA (2003) FPG<6,1, 2-h PG<7,8 FPG<6,1 FPG<5,6 Гіперглікемія натще ВООЗ А DA (1997) А DA (2003) FPG>6,1, але <7,0; 2-h PG<7,8 FPG>6,1, але <7,0 FPG>5,6, але <7,0 Порушення толерантності до глюкози ВООЗ FPG< 7,0, 2-h PG>7,8, але <11,1 Цукровий діабет ВООЗ А DA (1997) А DA (2003) FPG>7,0 або 2-h PG>11,1 FPG>7,0 FPG>7,0
Нормальний рівень глікемії у здорової людини натще коливається в межах 3,3—5,5 ммоль/л (80—100 мг /дл )■, а протягом доби від 4 до 8— 9 ммоль/л залежно від функціонального стану органів і систем та вживання продуктів харчування. Діагноз ЦД: ■ глікемія плазми натще більше 7,0 ммоль/л (126 мг /дл)(АДА 1997) (АДА 2003); • рівень глюкози в плазмі через 2 год після навантаження глюкозою більше 11,1 ммоль/л (200 мг /дл);випадково серед доби гіперглікемія від 11 ммоль/л; • повторити аналіз 2-3 рази.
1.Проведення орального глюкозотолерантного тесту - упродовж 3 днів до проби дотримуватись звичайного режиму харчування (вміст вуглеводів не менше 130-150 г/добу) і фіз. Навантаження - проба здійснюється після повного голодування (10-14 год.) - перший забір крові беруть з пальця для визначення початкового вмісту глюкози - пацієнт випиває 75 г люкози в 250- 300 мл води, протягом 3-5 хвилин -проводять забір крові через 1-2 год. (даний часовий період найбільш показовий для оцінки функціонального стану інсулярного апарату підшлункової залози) - забороняється палити та виконувати фіз. навантаження - FPG< 7,0, 2-h PG>7,8, але <11,1
За наявності сумнівних, а також не визначених результатів під час проведення скринінгу ЦД. Наявність ЦД в родині. Надлишкова маса тіла. Наявність в анамнезі жінок народження мертвих дітей чи дітей з масою понад 4,5 кг. Гіпертензія та гіперліпідемія. Глюкозурія вагітних. Наявність випадкової гіперглікемії. Реактивна гіпоглікемія. Хронічні інфекції, дерматопатії, нейропатія невідомої етіології.
Визначення глюкозурії буває якісним і кількісним. Із сечею здорової людини екскретується мін. к-сть глюкози (до 0,2 г на добу, 0,001—0,015 "/<.), визначення якої за сучасними методами неможливе. Глюкоза з'являється в сечі здорової людини за умов перевищення показників ниркового порогу( 8,8—9 ммоль/л). поляриметричного методу або індикаторних гест-смужок, які можуть виявляти концентрацію глюкози в сечі від 0,1 до 5 "/•>. Глюкозурію доцільно визначати в добовій сечі. Визначення наявності кетонових тіл у крові — кетонемії — зараз не проводять у зв'язку зі складною методикою. достатнім с визначення кетонових тіл у сечі — кетонурії, яку визначають за допомогою набору для діагностики ацетону в сечі, а «Кетодіабур-тест» та ін.). Позначають кетонурію у вигляді +. За +++чи++++ — кетоацидозу.
Клінічна класифікація діабетичних а нгіопатій І. За формою та локалізацією 1. Мікроангіопатії: а) нефропатія: 0 ст. — (безсимптомна); І ст. — пренефротична; II ст. — нефротична; III ст. — нефросклеротична; б) ретинопатія: I ст. — ангіопатія сітківки; II ст. — проста ретинопатія; III ст.— проліферативна ретинопатія; в) мікроангіопатія нижніх кінцівок: І ст. - доклінічна. II ст.—функціональна; III судин; в) периферійних судин. 2. Універсальна мікро-, макро- а нгіопатія. II. За стадіями розвитку ст. — органічна; IV ст. —виразково- некротична, гангренозна. 2. Макроангіопатії (атеросклероз): а) аорти і коронарних судин;б) церебральних І стадія — доклінічна (метаболічна); II — функціональна; III — органічна.
Структурні і функціональні зміни в нирках при цукровому діабеті викликані довготривалою гіперглікемією, що приводить до неферментного глікозилювання білків, порушенню синтезу глікозаміногліканів, прямої глюкозотоксичності, порушенню внутрішньониркової гемодинаміки (гіперфільтрація, внутрішньоклубочкова гіпертензія).
1. При відсутності протеїнурії досліджувати сечу на наявність мікроальбумінурії у хворих на цукровий діабет першого типу не рідше 1 разу на рік, у хворих на цукровий діабет другого типу – не рідше 1 разу на півроку. 2. При наявності протеїнурії: у хворих на цукровий діабет будь-якого типу необхідно не рідше 1 разу на 4 – 6 місяців конролювати величину протеїнурії у добовій сечі, швидкість клубочкової фільтрації, рівень артеріального тиску.
Причини : - зниження рівня глюкози < 2,5-2 ммоль/л, що виникає при передозуванні інсуліну у хворих на ЦД Клінічні прояви : - слабкість, підвищена пітливість, серцебиття, відчуття голоду, тремору, холоду.
Блідість обличчя Неспокій Двоїння в очах Оніміння губ, кінчика язика м ’ язевий тонус підвищений чи нормальний очні яблука не м ’ які, дихання поверхневе Пульс нормальний чисповільнений Мозкові симптоми : - головний біль, блювота, затьмарення свідомості, збудження - галюцинації, розлади мови, ковтання, геміплегія, судоми, непритомність
Розвивається в осіб літнього віку, хворих на ЦД Виражена дегідратація (згущення крові), гарячка Розіивається поступово, повільно (5-14 діб) Спрага, полідипсія, поліурія Гіперрефлексія, ністагм, судоми, парези, паралічі Дихання часте, поверхневе Кров – висока гіперглікемія, підв. Осмолярності крові - > 350 мосм./л відсутністькетонемії
у сечі – високий вміст глюкози, зниження рівня електролітів Провокують кому – травми, інфекції, ГПМК, захворювання ШКТ, введення глюкокортикоїдів, діуретиків
