Кафедра анестезиологии и реаниматологии СГМУ Суханов Ю.В.
От 0 до 0,35 на 10 000 анестезий
Возраст менее 1 года А SA 4,5 Неотложная хирургия Сопутствующие заболевания Лекманов А.У.
Причины ООК Количество (%) n=193 Сердечно-сосудистые 79 (41) Респираторные ( в т.ч. ларингоспазм) 53 (27) Обусловленные препаратами 35 (18) Связанные с оборудованием 9 (5) Несколько причин 3 (2) Смешанные 2 (1) Неизвестные 12 (6) Bhananker SM, Ramamoorthy C, Geidushek JM et al. Anesthesia-related cardiac arrest in children: update from the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry. Anesthe Analg 200 7 102: 344-350
лекарства – 37% (галотан – 46%, галотан + в/в – 20%, внутривенные введения – 18%, местные анестетики – 9%, севофлуран – 4%) сердечно-сосудистые – 32% дыхательные – 20% оборудование – 20% J.Morray – Pediatrics,1999
Редкость сопутствующей патологии Редкость аллергии Отсутствие ХОБЛ Редкость декомпенсированных состояний Малая травматичность оперативных вмешательств Высокая потребность в жидкости
Знакомство с ребенком Налаживание контакта Выяснение у родителей эмоционального фона ребенка, истории развития Наличие сопутствующей патологии Аллергоанамнез Оценка дыхательных путей Оценка возможности обеспечения венозного доступа
Дети до 14 лет недееспособны. Согласие на операцию, анестезию дают родители. Подробное разъяснение сути анестезии, послеоперационного обезболивания, обсуждение альтернативных вариантов Ребенок из дома ребенка – согласие главного врача Подпись родителей и анестезиолога
Масса тела детей в возрасте от 1 года до 10 лет Масса (кг)=(возраст в годах+4)х2 например: ребенок 6 лет масса=(6+4)х2=20 кг -1 год 5 лет +1 год -2 кг 19 кг +3 кг
Масса тела (свыше 12 лет) Определяется по формуле: 5 x n - 20 кг, где n - возраст, лет. Например: 13 лет Ориентировочная масса = 5*13-20=45 кг
ОАК+Тр, ОАМ Время свертывания, длит. Кровотечения Глюкоза Электролиты, Белок ЭКГ Rg- графия ОГК Мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, коагулограмма, Эхо-КГ – по показаниям
Врожденный синдром удлиненного QT (1:5000) – удлинение QT на фоне анестезии севофлюраном, ООК Синдром WPW – риск развития интраоперационных аритмий
Ребенок Возраст 1-5 лет Острое заболевание и недостаточный опыт медицинских процедур Стеснительные подавленные дети, малоконтактные дети, Социально неадаптированные и дети с ЗПМР Высоковосприимчивые дети Родители Высокий уровень беспокойства родителей Разведенные родители Родители, перенесшие несколько оперативных вмешательств Обстановка Сенсорная перегрузка Громкие разговоры, конфликтные ситуации Операционная
Низкая функциональная остаточная емкость Склонность к ателектазированию Малый резерв кислорода Чувствительность к гипоксемии Трудная интубация 13% Гипоксия, ларингоспазм до 30% от всех случаев Bancalari E, Clausen J (1988) Pathophysiology of changes in absolute lung volumes. Eur Resp J 12:248–258 Tay CL, Tan GM, Ng SB (2001) Critical incidents in pediatric anaesthesia: an audit of 10,000 anaesthetics in Singapore. Paediatr Anaesth 11:711–718
Наличие астмы, бронхиальной гиперреактивности, инфекции ВДП, пассивное курение Низкий комплайнс – экспираторное закрытие дыхательных путей Низкие показатели ФОЕ Высокий тонус n.vagus – быстрое развитие апноэ или ларингоспазма в результате раздражения дыхательных путей слизью, катетером
Оценка подвижности височнонижнечелюстного сустава Соотношение языка и ротовой полости Высокое (готическое) небо и узкий рот – трудная интубация Тиро-ментальное расстояние: 1,5 см – новорожденный 3 см – дети Три сложенных пальца, свободно помещенные в рот
Синдром Характеристика Дауна Большой язык, маленький рот, трудность ларингоскопии, возможен маленький подглоточный размер Голденхара (окулоаурикуло-вертебральная аномалия) Гипоплазия нижней челюсти и аномалия шейного отдела позвоночника – трудность выполнения ларингоскопии Клиппеля Фейля Ригидность шеи вследствие сращения позвонков Пьера Робена Маленький рот, большой язык, аномалия нижней челюсти; рекомендуется интубация в сознании Трихера Коллинза (мандибулофацильный дизостоз) Трудность выполнения ларингоскопии Турнера Высокая вероятность трудной интубации
Операция у детей, имеющих температуру > 38 о С; продуктивный кашель; признаки легочного осложнения; заложенность носа и повышенной секреции с ВДП должна быть отложена минимум на 4 недели Во всех остальных случаях при отсутствие температуры решение принимается индивидуально соотнося риск анестезии и необходимость операции После перенесенной инфекции верхних дыхательных путей операция откладывается на 4 недели
Включение в премедикацию препаратов базисной терапии У компенсированных пациентов риск периоперационной летальности минимален Применение преднизолона 1 мг/кг в течение 48 часов перед операцией уменьшает риск побочных явлений и не повышает частоту инфекционных осложнений Kabalin CS, Yarnold PR, Grammer LC (1995) Low complication rate of corticosteroid-treat ed asthmatics undergoing surgical procedures. Arch Intern Med 155:1379–1384
Систолический шум – около 70% Систолический шум может быть обусловлен наличием дополнительной хорды полости сердца, анемией, функциональной узостью магистральных сосудов и не сопровождается явлениями НК Любой систолический шум у ребенка до 1 года должен быть обследован (эхо-кг, кардиолог)
Лево-правый шунт может менять свое направление при гипоксии, ацидозе, гипотензии, гипотермии
Сопровождается локальным отеком, болью, температурой, головной болью, сыпью, слабостью, миалгией, большинство из которых продолжаются от 1 дня до 3 недель Отмена операции на 1 месяц
(American Society of Anesthesiologists. New classification or physical status. Anestesiology 1963; 24: 111.) Класс* Физический статус 1 Здоровый 2 Легкая системная патология 3 Тяжёлая системная патология, ограничивающая активность, но не угрожающая жизни 4 Тяжелая системная патология, угрожающая жизни 5 Высока вероятность гибели пациента в течение 24 ч после операции или без неё * - при срочных вмешательствах добавляется Е к номеру класса
Жидкости 2 часа. Грудное молоко 4 часа Формула (ис.питание) 4 часа. (<3 мес)–6 часов. (>3 мес.) Молоко 6 часов. Легкая еда 6 часов Использование жевательной резинки следует отменить в течение последних 2 часов перед введением в наркоз. Предоперационное голодание для плановых операций
Не влияет на содержимое желудка Снижает Чувство голода Раздражительность Риск гипогликемии Сохраняет гидратацию Предоперационное голодание для плановых операций Splinter WM, Schreiner MS (1999) Preoperative fasting in children. Anesth Analg 90:80–89
Седация Анксиолизис Амнезия Анальгезия Уменьшение ваготонии Уменьшение секреции желез ТБД и ЖКТ Медикаментозная терапия (базовая+антибиотикопрофилактика)
Атропин 0,012-0,015 мг/кг в/м Мидазолам 0,15-0,2 мг/кг в/м Диазепам 0,5 мг/кг в/м Парацетамол 15-20 мг/кг per rectum Кетонал 1 мг/кг в/м, в/в +Допустимо Кетамин 3 мг/кг
Подросткам вечером и утром Ранитидин 1 т. Подросткам с высоким уровнем тревожности на ночь в/м диазепам 0,3-0,5мг/кг
Уровень седации ( Ramsay, Wisconsin) ЧСС Реакция на перекладывания, маску
1) торможение психического восприятия (гипноз, глубокая седация); 2) блокаду болевой (афферентной) импульсации (анальгезия); 3) торможение вегетативных реакций (гипорефлексия); 4) выключение двигательной активности (миорелаксация или миоплегия).
снижение связывающей способности белков; увеличенный объем распределения; снижение доли жировой и мышечной массы Расчет дозы препарата!
Ингаляционные Неингаляционные
Закись азота ( N 2 O) Галотан (фторотан) Энфлуран Изофлуран Севофлуран Десфлуран Ксенон
Галотан слабое раздражение ДП высокая растворимость риск гепатита (редко у детей) сердечные аритмии восстановление 10-20' Энфлуран раздражение ДП высокая · растворимость восстановление 10-20' Изофлуран раздражение ДП высокая растворимость восстановление 10-20' N2O низкая растворимость слабый анестетик быстрое восстановление тошнота и рвота опасность гипоксии Десфлуран раздражение ДП высокая потенция низкая растворимость индукция за 3 минуты быстрое восстановление Севофлуран высокая потенция низкая растворимость нет раздражения ДП быстрая индукция (1,5 ') Заболотский Д.В.
Минимальная Альвеолярная Концентрация Анестетика при которой у 50% пациентов отсутствует двигательная реакция на разрез
Чем больше коэффициент газ/кровь, тем выше растворимость анестетика, тем больше он поглощается кровью. Вследствие высокой растворимости анестетика альвеолярное парциальное давление растет медленно и индукция занимает много времени. Что влияет на скорость индукции
Если анестетик не поступает из альвеол в кровь, то его альвеолярная концентрация Fa станет равна концентрации во вдыхаемой смеси Fi Т.к. анестетик всегда поглощается кровью, то Fa < Fi Чем больше анестетик поглощается кровью, тем медленнее Fa и ниже Fa/Fi – тем медленнее индукция Что влияет на скорость индукции
На скорость поступления анестетика из альвеол в кровь влияет так же альвеолярный кровоток, который равен сердечному выбросу. Севоран минимально воздействует на сердечный выброс, что выгодно отличает его от галотана Что влияет на скорость индукции
газоток в контуре 100% О 2, N 2 O + O 2 название > 4 л/мин Высокий газоток high flow anesthesia (HFA) 4,0 – 1,0 л/мин Сниженный газоток Reduced flow anesthesia (RFA) 0,5 – 1,0 л/мин Низкий газоток low flow anesthesia (LFA) ≤0,5 л/мин Минимальный газоток minimal flow anesthesia (MFA) = поглощению газов и паров анестетика организмом в данный момент времени Закрытый контур closed system anesthesia (CSA)
43 НИЗКОПОТОЧНАЯ ( LOW FLOW ) АНЕСТЕЗИЯ Контур – закрытый. Поглотитель СО 2 (адсорбер) Компенсация поглощаемого О 2. Газоанализ – обязательный компонент мониторинга Нельзя использовать севофлюран при потоке менее 2 л мин -1.
Севофлюран Изофлюран Энфлюран Галотан Закись азота Коэффициент растворимости кровь/газ 0,68 1,38 1,9 2,3 0,5 МАК в О2(%) 1,7/2,0 1,2 1,6 0,75 105 Метаболизм в печени 2-3% 0,2% 2-3% 20% Около 0
46 Система кровообращения: Артериальное давление Частота сердечных сокращений Сердечный выброс Системный сосудистый тонус Сосудистый тонус легких – – – – – ЗАКИСЬ АЗОТА
47 Система кровообращения: Артериальное давление Частота сердечных сокращений Сердечный выброс Системный сосудистый тонус Сосудистый тонус легких – – – – – ГАЛОТАН
Система кровообращения: Артериальное давление Частота сердечных сокращений Сердечный выброс Системный сосудистый тонус Сосудистый тонус легких – – – – –
Система дыхания: Дыхательный объем Частота дыхания РаСО2 Нейро-мышечная проводимость – – – / –
Система дыхания: Дыхательный объем Частота дыхания РаСО2 Нейро-мышечная проводимость – – – –
51 Система дыхания: Дыхательный объем Частота дыхания РаСО 2 Нейро-мышечная проводимость – – – – СЕВОФЛЮРАН
ЦНС: Мозговой кровоток - ↑ Внутричерепное давление - ↑ Метаболические потребности- ↑
ЦНС: Мозговой кровоток - ↑↑ Внутричерепное давление - ↑↑ Метаболические потребности- ↓
ЦНС: Мозговой кровоток - ↑ Внутричерепное давление - ↑ Метаболические потребности- ↓↓
55 Почки: Почечный кровоток Клубочковая фильтрация Диурез Печень: Кровоснабжение Метаболизм – – – – – 0,004 % ЗАКИСЬ АЗОТА
56 Почки: Почечный кровоток Клубочковая фильтрация Диурез Печень: Кровоснабжение Метаболизм ГАЛОТАН – – – – – 15-20 %
57 Почки: Почечный кровоток Клубочковая фильтрация Диурез Печень: Кровоснабжение Метаболизм СЕВОФЛЮРАН – – – – – 2-3 %
58 ЗАКИСЬ АЗОТА ОСОБЕННОСТИ: Газообразный анестетик. Вызывает диффузионную гипоксию. Диффундирует в замкнутые полости. Стимулирует симпатический отдел НС и вызывает гиперкатехоламинемию. Ингибирует гипоксический драйв. Обладает выраженным анальгетическим эффектом.
59 ЗАКИСЬ АЗОТА Приводит к развитию тошноты и рвоты послеоперационном периоде. Ингибирует В 12 -зависимые ферменты (метионинсинтетазу, тимидилатсинтетазу), вызывает гипергомоцистеинемию. Ослабляет иммунологическую резистентность.
60 ЗАКИСЬ АЗОТА ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Необходимость в высокой Fi О 2 (гипоксия). Беременность Наличие воздухосодержащих полостей. Легочная гипертензия. В 12 - и фолат-дефицитные состояния. Нейродистрофические процессы.
61 ОСОБЕННОСТИ: Самый дешевый из ингаляционных анестетиков. Дозозависимое снижение сердечного выброса. Вызывает коронародилатацию. Замедляет сино-атриальную проводимость и удлиняет QT. ГАЛОТАН
62 Сенсибилизирует миокард к катехоламинам. Угнетает дыхательный центр и гипоксический драйв (уже при 0,1 МАК). Вызывает бронходилатацию, не блокируемую бета-адренолитиками. Угнетает рефлексы с дыхательных путей, мукоцилиарный клиренс и повышает риск возникновения ателектазов. ГАЛОТАН
Прекращение подачи фторотана 100% кислород Медленное возобновление подачи фторотана по стабилизации сердечного ритма
Комбинация с методами регионарной анестезии Комбинация с опиоидными анальгетиками Отказ от галотана
65 Нарушает нейромышечную проводимость. Провоцирует острый рабдомиолиз (1:250000). Метаболизируется с образованием трихлоруксусной кислоты, бромида, фторида, некоторых гепатотоксичных веществ (в результате восстановительного метаболизма при гипоксии). ГАЛОТАН
K Kinouchi et al. Two pediatric cases of malignant hyperthermia caused by sevoflurane. Masui. 2001 Nov ;50 (11):1232-5 Yoon Sook Lee et al. A case of malignant hyperthermia during anesthesia induction with sevoflurane. A case report. Korean J Anesthesiol. 2010 Dec ;59 Suppl :S6-8
Галотановый гепатит 1 : 35000/120000. Факторы риска: повторные анестезии галотаном, ожирение у женщин среднего возраста, галотановая токсичность в анамнезе, прием индукторов микросомальных ферментов (этанола, фенобарбитала). Метаболиты могут модифицировать микросомальные белки с приобретением ими свойств гаптена и развитием аутоиммунной реакции. ГАЛОТАН
68 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Галотановая анестезия менее чем за 3 мес. Повышенное ВЧД. Гиперкатехоламинемия или миокардит. Гемодинамическая нестабильность. Острый гепатит. Гипоксия (гемическая, циркуляторная). ГАЛОТАН
Гепатотоксичность Фторотан vs Севоран * CNS Drag Rewies. Vol.7, №1, 2001
Бесцветная негорючая жидкость Стабилен при комнатной температуре и при естественном освещении без добавок стабилизаторов По запаху похож на эфир,не раздражает слизистые дыхательных путей Менее растворим в крови и жирах в сравнении с другими галоген-содержащими анестетиками
71 ОСОБЕННОСТИ: Подходит для проведения индукции анестезии, в т.ч. у взрослых. Незначительно снижает сердечный выброс, ОПСС и АД. Вызывает депрессию дыхания и снимает явления бронхоспазма. Вызывает миорелаксацию, достаточную у детей для интубации трахеи. СЕВОФЛЮРАН
72 Не сенсибилизирует миокард к катехоламинам. Метаболизируется с образованием фторида, что может привести к нарушению концентрационной способности почек. Провоцирует острый рабдомиолиз. До настоящего времени описаны 3 случая ЗГ у детей. СЕВОФЛЮРАН
73 В результате взаимодействия со щелочами (поглотителем СО 2 ) образуется нефротоксичное соединение А. Факторы, способствующие образованию последнего: (1) повышенная температура, (2) низкое содержание водяных паров, (3) большая длительность экспозиции, (4) высокая концентрация севофлюрана. СЕВОФЛЮРАН
74 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Почечная недостаточность. Повышенное ВЧД. Гемодинамическая нестабильность. Нельзя проводить низкопоточную анестезию с газотоком свежего газа менее 2 л мин -1. СЕВОФЛЮРАН
75 «МАК Пробуждения» Галотан Изофлюран Севофлюран Дезфлюран Ксенон Закись азота – 0,38 – 0,37 – 0,67 – 2,6 – 31 – 66
76 «МАК Интубации» Галотан Изофлюран Севофлюран Закись азота – 1,12 – 1,76 – 4,52 – > 120
От 0 до 1 месяца (доношенные новорожденные) – 3,3% От 1 до 6 месяцев – 3% От 6 месяцев до 3 лет – 2,8% От 3 до 12 лет – 2,5% BIS 50 при МАК 2,83% у детей 1-8 лет vs 0,97 у взрослых ( Paediatric anesthesia 2011. Nov;21(11)
Легкая управляемость анестезии Универсальность применения Сердечно-сосудистая стабильность Благоприятный дыхательный профиль Безопасность
Скорость индукции Севораном сопоставима с действием внутривенных анестетиков. При этом: спонтанное дыхание сохраняется в 4 раза чаще, чем при индукции пропофолом Цыпин Л.Е., «Анестезия севофлураном у детей». Москва, 2006 ; Thwaites A, Edmends S, Smith I. «Inhalation induction with sevoflurane: a doubleblind comparison with propofol».Br J Anaesth 1997; 78: 356– 61 ; Инструкция по применению Севорана
Не раздражает дыхательные пути Болюсная индукция Высокая управляемость Незначительное депрессия гемодинамики Психомоторное возбуждение после пробуждения
Пропофол 1 мг/кг Клофелин 1-1,5 мкг/кг Кетамин Фентанил Адекватная анальгезия Br J Anaesth 2010 Feb; 104 (2): 216-23
Как подготовить наркозно дыхательный аппарат? Заполнить контур анестетиком высокий поток 8 -10 л / мин O 2 показатель испарителя : 8 % период : мин. 40-45 сек опустошить мешок 2 и более раз ● Нарушение: неправильное заполнение ● Результат : затянувшаяся индукция
Фентанил 3 мкг/кг : Апноэ – интубация – отсутствие возбуждения Бензодиазепины (премедикация) : Возможно сокращение времени индукции анестезии в 2 раза Закись азота : 60% N2O (0,5 MA К ) позволяет снизить на 0,5 MA К концентрацию севофлурана. Не рекомендуется на этапе индукции, особенно при прогнозируемой трудной интубации трахеи.
Барбитураты Бензодиазепины Кетамин Пропофол
5-6 мг/кг У детей до года 5-8 мг/кг Новорожденные 3-4 мг/кг Поддерживающая доза 3-5 мг/кг/час Метаболизируется в 2 раза быстрее чем у взрослых Апноэ, икота, гемодинамическая нестабильность у компрометированного пациента Бронхиальная астма
Обеспечивает наркотический и анальгетический компонент Обязательное сочетание с бензодиазепинами Доза для в/в индукции 2 мг/кг Поддержание 0,5-3 мг/кг/час Бронходилатирующий эффект У 30% детей развивается ПОТР
Обладает гипнотическим эффектом, элементами ноотропной активности, повышает устойчивость к гипоксии Кардиодепрессивное действие практически отсутствует Метаболизируется до СО 2 Индукционная доза 100-150 мг/кг Продолжительность действия до 2 часов
Снотворный, седативный, противосудорожный, релаксирующий эффект; Вызывает ретро и антероградную амнезию Возможен прием через рот, ректально, интраназально, в/м, в/в В/В 0,15-0,2 мг/кг Поддержание 0,1-0,3 мг/кг/час
Короткодействующий гипнотик Индукционная доза для детей старшего возраста 2-2,5 мг/кг Для детей младшего возраста до 4-5 мг/кг Поддержание 5-6 -10 мг/кг/час У детей 1-3 лет клиренс выше чем у взрослых на 20-55% - высокий печеночный кровоток Объем распределения больше на 30-80%
Икота Угнетение дыхания Дозозависимое снижение ОпСС, АД Брадикардия
Ингаляционная анестезия Быстрое начало (севофлуран) Анафилактоидные реакции редки Нет боли при венепункции (если не нужна в\в линия) Управляемость. Прогнозируемая фармакокинетика и управляемая фармакодинамика Нет аккумуляции Все средства в одном Лучше дыхание в послеоперационном периоде Внутривенная Нет раздражения ДП Нет загрязнения операционной Нет злокачественной гипертермии Предсказуемая фармакокинетика и фармакодинамика Нет гепатитов Сердечные аритмии редки Специфичность действия Меньше кардиодепрессии, чем у ингаляционных (опиоиды) Меньше риск гипоксии (в сравнении с N 2 0) Меньше дрожь и п\о боль Простое оборудование J.C. Reader, 1996
До 70% всех видов обезболивания у детей составляет ингаляционная анестезия. Индукция в анестезию у детей должна быть безболезненной, быстрой, комфортной. Обеспечение периферического венозного доступа у маленьких детей иногда представляет значительные технические трудности. Во время индукции (до венепункции) очень важно избегать возбуждения, кашля, угнетения дыхания, ларингоспазма. Индукционный агент не должен оказывать выраженного влияния на центральную гемодинамику и перфузию головного мозга, что особенно важно в условиях предоперационной гиповолемии. Заболотский Д.В.
не нужен венозный доступ низкий МАК, высокая управляемость сохранение тепла и влаги при низкопоточной методике Высокая общеанестетическая активность препарата.
Валик под плечи «Бублик» под голову
Сидя на руках у анестезиолога Сам держит маску (как летчик) Начало с кислорода Затем Закись азота 3/1 Фторотан 4-5 вдохов 1 оборот Севоран – глубокое дыхание после предварительного заполнения контура
92,8% родителей уверены, что их присутствие во время индукции помогает детям Ryder IG, Spargo PM (1991) Parents in the anaesthetic room. A questionnaire survey of parents’ reactions. Anaesthesia 46:977–979
Спокойная обстановка Достаточный уровень седации для конкретного больного Любимая игрушка, общение с ребенком. В случае адекватности родителе, возможно их присутствие во время индукции
Подбор Правильное положение
Правильное положение маски
Высокий риск попадания воздуха в желудок Низкий легочной комплайнс у новорожденных
Неполостные операции Комбинация с регионарной анестезией Фибробронхоскопия № 1; 2; 2,5; 3
Дети > 2 лет : Размер ИТ : 4+ ( возраст/4 ) Для ИТ с манжетой: 3,5+ ( возраст/4 ) Глубина установки ( от губы ): размер ИТ x 3
van den Berg AA, Mphanza T. Choice of tracheal tube size for children: finger size or age-related formula? Anaesthesia. 1997;52:701–703 King BR et al. Endotracheal tube selection in children: a comparison of four methods. Annals Emerg Med. 1993;22:530–534.
До 5 лет используются трубки без манжеты Малый диаметр трахеи Узкое кольцо щитовидного хряща
Прямой клинок Лучше использовать у маленьких детей, у которых надгортанник гибкий
Изогнутый клинок лучше использовать у детей старшего возраста, у которых надгортанник жесткий Интубация Клинки
Дети (500ml) 2.5 – 25kg Новорожденные, недоношенные (240ml) <2.5kg Взрослые (1600ml) >25kg
Препарат Тип блока Продолжительность Доза мг/кг Применение Атракуриум Недеполяризующий Средняя 30-40 мин 0,4-0,6 Используется при коротких процедурах. Возможна продленная инфузия. Актуален у новорожденных, т.к. препарат метаболизируется дегенерацией Хоффмана и гидролизом Цисатракуриум (Нимбекс) 0,1 Актуален у новорожденных, т.к. препарат метаболизируется дегенерацией Хоффмана и гидролизом Рокурониум (Эсмерон) 0,6-1,2 Короткие операции. Возможна продленная инфузия Векурониум 0,1-0,15 Короткие вмешательства. Возможна продленная инфузия. Не высвобождает гистамин – можно при астме. У новорожденных пролонгирование эффекта. Панкурониум Длительный 60-120 мин 0,1-0,15 Ваголитик. Увеличение продолжительности у новорожденных Сукцинилхолин Деполяризующий Ультракороткий 3-5 мин 1-1,5 Наиболее быстрый релаксант Возможно в/м введение Триггер злокачественной гипертермии Метаболизируется плазменной холин - эстеразой. Дефицит – пролонгирование эффекта. Повышение ВЧД, глазного давления, мышечные боли.
Ингаляция севофлюрана, фторотана МАК. Пропофол до 4 мг/кг/час Тиопентал 3-5-6 мг/кг/час Дормикум 0,1-0,3 мг/кг/час Кетамин 1-2 мг/кг/час Фентанил 5-15 мкг/кг/час Центральная анальгезия фентанил
Индукция Дормикум, сибазон в стандартных дозах Фентанил до 15-20 мкг/кг (фракционно) Поддержание Сибазон до 0,1-0,15 мг/кг/час Фентанил 15 мкг/кг/час
Отсутствие депрессии дыхания Восстановление защитных рефлексов с гортани и глотки (ВДП) Спонтанный ДО 6-8 мл/кг Фракция кислорода 40% Нормотермия (более 36 0 С) Стабильная гемодинамика, отсутствие значительной кровопотери Отсутствие крови в дыхательных путях На фоне остаточного действия анестетиков
Сананция ротоглотки и ТБД (не использовать толстые катетеры – риск гипоксии и ателектазирования) Маневр рекрутмент после санации После экстубации – ингаляция кислорода
Трудные дыхательные пути Операции на ВДП (лор, стоматология) Полный желудок
Ларингоспазм Неадекватное дыхание вследствие ранней экстубации Постинтубационный стеноз гортани
Наличие в ротоглотке слизи, крови при индукции или пробуждении Интенсивная болевая стимуляция при поверхностной анестезии Высокий риск повреждения дыхательных путей при интубации
Малый возраст Воспалительные заболевания ВДП (перенесенные или имеющиеся в настоящий момент) Операции на ВДП Курение дома Анестезиолог с малым опытом работы с детьми Интубация без релаксантов Бронхиальная астма Тиопентал > Севофлюран > Пропофол для индукции ЭТА > ЛМ > Лицевая маска
Вентиляция тугой маской 100% кислородом Выдвижение челюсти вперед (О2+анестетик) В/в пропофол 0,5-1-2 мг/кг В/в Сукцинилхолин 0,1-0,25-0,3мг/кг В/м Сукцинилхолин 4-5 мг/кг (грудная или дельтовидная мышца + массаж) Пропофол 0,5 мг/кг за 60 сек до экстубации Атропин
Ингаляция рацемического адреналина Ингаляция 0,1% раствора адреналина в разведении 1/10
Дыхательный ( Pin; Кривая поток/объем ; SpO 2 ; exCO 2 Кардиомониторинг: ЧСС, ЭКГ, нАД, диурез Температурный мониторинг Мониторинг глубины анестезии ( BIS, ЭЭГ, CSI, Narcotrend ) Мониторинг нейромышечной проводимости
Новорожденные Дети старше 1 года Дуральный мешок S4 S2-3 Спинной мозг L3 L1 Линия между остями L5-S1 L5 Поясничный лордоз Нет Есть Ликвор 4 мл/кг (50% в спинальном канале) 4 мл/кг Уровень Альфа -1 гликопротеина Очень низкий Низкий Нервные волокна Тонкие, немиелинизорованные, небольшое расстояние между узлами Ранвье Расстояние между кожей и твердой мозговой оболочкой (мм) 14 (возраст х 2)+10
Большее разведение препарата при спинальном введении Больший объем и меньшая концентрация местного анестетика требуется для создания адекватного блока Быстрая адсорбция анестетика из эпидурального пространства (жир, вены) Отсутствие гемодинамического ответа (стабильное АД и СВ) на симпатический блок у детей до 7 лет (исключая высокий эпидуральный блок) – низкий симпатический тонус
Проводниковая анестезия конечностей Параумбиликальный блок (пупочная грыжа) Илиоингуинальный блок (паховая грыжа, водянка оболочек яичка) Пенильный блок (фимоз, гипоспадия) ТАР блок Лидокаин 5 мг/кг Ропивакаин 2,5 мг/кг (c 1 года) Бупивакаин 2 мг/кг (с 12 лет)
УЗИ-сканер Нейростимулятор
Эпидуральная анестезия Каудальная анестезия Спинальная анестезия
Нижний этаж брюшной полости, нижние конечности; Новорожденные, недоношенные дети с компрометированными легкими; Травматология, ортопедия
Лидокаин 1% - 1-1,5 мг/кг Бупивакаин 0,25% - 0,2-0,25 мг/кг Ропивакаин 0,5% - 0,25-0,3 мг/кг Нейротоксичность!!! Спинальная анестезия
Травматичные торакальные, абдоминальные операции Ортопедо-травматологические вмешательства
Размеры эпидуральных катетеров: 20 G; 24G Начальная доза местного анестетика Ропивакаин 0,5% 2 мг/кг Бупивакаин 0,25% 1,5-2 мг/кг Лидокаин 1% до 5 мг/кг Эпидуральная анестезия
Коррекция косолапости Пластика полового члена (гипоспадия) Клиторовагинопластика (адрено-генитальный синдром) Орхиопексия (крипторхизм) Промежностная аноректопластика (атрезия ануса)
Лидокаин 1% -5-7 мг/кг с адреналином 1/200000-1/400000 Бупивакаин 0,25% 2 мг/кг Ропивакаин 0,5% 2-2,5 мг/кг Длительность блока до 5-6 часов Каудальная (сакральная) анестезия
Цель: Поддержание жидкостного и электролитного баланса Коррекция гиповолемии Обеспечение адекватной тканевой перфузии
Рекомендовали 5% глюкозу/0,2% NaCl для базовой инфузионной терапии А основании количества электролитов женского молока Pediatrics 1957
Первая публикация 16 здоровых детей Все оперировались планово Тяжелая Гипонатр и емия и Отек мозга смерть / перманентные неврологические нарушения Все получили Гипотонический Гипонатр и еми ческий раствор
Неврологические нарушения вследствие госпитальной гипонатриемии после гипотонических растворов (Moritz ML 2004)
Oct. 1, 2006 ... Риск развития гипонатриемии после получения гипотонических растворов в 17.2 раза больше Назначние гипотонических растворов не надежно/вредно
Национальные Рекомендации 2007 (UK GOVERNMENT SAFETY AGENCY) 4% раствор глюкозы и 0,18% раствор натрия хлорида не должен использоваться в рутинной практике Интра- и послеоперационно использовать только изотонические растворы Периоперационная жидкостная терапия
Э Ц Ж Na & Cl Бикарбонат, Ca, K Лактированный Рингер Физ. Раствор (Normal saline) Na (154) Большие количества - гиперхлоремический метаболический ацидоз - без осложнений (взрослые)
Гипогликемия Стресс-гормоны А у торегуляция мозгового кровотока (300% ) Переход на цикл Кребса с нарушением гомеостаза Гипергликемия А у торегуляция мозгового кровотока Смертность (3-6 ) Осмотический диурез Интраоперационная жидкостная терапия - глюко за
Без гипогликемии 1 час после операции Уровень глюкозы в конце операции повышался (стресс) Норма в группе без декстрозы
Физ. раствор (0.3% и 0.4%) и декстроза (5% и 2.5%) Hongnat J.M., et al. Evaluation of current paediatric guidelines for fluid therapy using two different dextrose hydrating solutions. Paediatr. Anaesth. 1991:1:95-100 Лактированный Рингер и декстроза (1% и 2.5%) Dubois M.C. Lactated Ringer with 1% dextrose: an appropriate solution for peri-operative fluid therapy in children. Paediatr. Anaesth. 1992; 2:99-104 1. Менее концентрированные р-ры с большим содержанием декстрозы-больше риск гипергликемии и гипонатриемии 2. Оптимум-Лактированный Рингер и декстроза 1%
D5% 0.45NaCl, D5% 33NaCL…. не должны использоваться рутинно у здоровых детей ЛР - при низком риске гипогликемии ЛР 1% - раствор по гипо / гипергликемии
Лактированный Рингер Polyionique B66 Polyionique B26 Na 130 120 68 K 4.0 4.2 27 Ca 1.5 2.8 0 Cl 109 108.3 95 Лактат 28 20.7 0 Декстроза 0 50.5 277 > 3-х лет Доп. потери И/О; НР и младший возраст П/О Нормоволемия
Polyionique B66 - для рутинной интраоперационной жидкостной терапии у детей Снижает риск тяжелой гипонатриемии % глюкозы - компромиссное решение для предотвращения гипо/гипергликемии
Короткие операции( миринготомия,…) Нет необходимости Операции 1-2 ч. 5- 10 мл/кг + кровопотеря Длинные комплексные операции Правило 4-2-1 10-20 мл/кг ЛР/физ.раствор + кровопотеря
Количество часов голодания х часовую физ. потребность 50% - 1-й час 25% - 2-й час 25% - 3-й час Furman E., Anesthesiology 1975;42: 187-193 Периоперационная жидкостная терапия
Рекомендации в соответствие с возрастом и тяжестью травмы 1-й час 25 мл/кг ≤3 г., 15 мл/кг ≥4 г. Дальнейшее время (Физ.потр ебность 4мл/кг/час+травма) Легкая - 6 мл/кг/ч Средней тяжести - 8 мл/кг/ч Тяжелая -10 мл/кг/ч Berry F.,ed. Anesthetic Management of Difficult and Routine Pediatric Patients., pp.107-135. (1986)., + кровопотеря
ВКЖ ЭКЖ плод НР 4-6 мес 1мл/кг/ч-малые операции 15-20 мл/кг/ч - абдоминальные >50мл/кг/ч - НЭК у недоношенных Изотоничный перенос жидкости из ЭЦЖ в нефункциональное 3-е пространство
Минимальная 3-5 мл/кг/ч Средняя 5-10 мл/кг/ч Большая 8-20 мл/кг/ч
Расчёт максимально допустимого объёма кровопотери МДОК = Вес (кг) x ОЦК (мл/кг) x ( Ht исх – 25 ) Ht сред Ht исх – исходный гематокрит; Ht сред – среднее от Ht исх и 25%. Объём циркулирующей крови: Недоношенный новорожденный 90 – 100 мл/кг; Доношенный новорожденный 80 – 90 мл/кг; Дети < 1 года 75 – 80 мл/кг; Старше 1 года 70 – 75 мл/кг.
При небольших потерях изотонические кристаллоиды (Рингер, 0,9% NaCl, стерофундин) При больших потерях в третье пространство, дефиците ОЦК в состав ИТ включаются плазмозаменители (ГЭК, гелофузин) 10 -20 мл/кг. При кровопотере > 20%, (у новорожденных > 10%) ОЦК проводится гемотрансфузия. При кровопотере > 30% ОЦК в состав включается СЗП
При кровопотере 15 – 20% ОЦК применяются только солевые растворы; Кровопотеря более 20 – 25% ОЦК сопровождается СЛН и симптомами гиповолемического шока и возмещается солевыми растворами, плазмозаменителями (гелофузин, ГЭК), эритромассой; При кровопотере более 30 – 40% ОЦК в программу ИТ включается СЗП 10 – 15 мл/кг. Данные рекомендации являются ориентировочными. В конкретной клинической ситуации необходимо ориентироваться на АД, ЦВД, показатели эритроцитов Hb, Ht, коагулограмму.
Основной документ, регламентирующий применение компонентов крови у детей - приказ №363; Основные принципы проведения гемотрансфузий принципиально не отличается от таковых у взрослых пациентов, кроме периода новорожденности;
Основная цель – восстановление кислородотранспортной функции крови в результате снижения количества эритроцитов. Показания. Острые анемии вследствие развившегося кровотечения при травмах, хирургических операциях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Гемотрансфузия показана при острой кровопотере > 20% ОЦК. Алиментарные анемии, протекающие в тяжелой форме и связанные с дефицитом железа, витамина В12, фолиевой кислоты; Анемии, при депрессиях кроветворения (гемобластозы, апластический синдром, острые и хронические лейкозы, почечная недостаточность и т.д.), приводящие к гипоксемии. Анемии при гемоглобинопатии (талассемия, серповидно-клеточная анемия). Гемолитические анемии (аутоимунные, ГУС)
При наличии анемии не связанной с о. кровопотерей решение вопроса основывается на следующих факторах: Наличие признаков гипоксемии (одышка, тахикардия) и тканевой гипоксии (↑ лактата, метаболический ацидоз); Наличие у ребёнка сердечно-лёгочной патологии; Не эффективность методов консервативной терапии. Показания, при наличии тканевой гипоксии Hb < 70 г/л; Ht < 25%.
При рождении 14 0 – 24 0 г/л 3 месяца 8 0- 14 0 г/л 6 мес-6 лет 10 0- 14 0 г/л 7-12 лет 11 0- 16 0 г/л Взрослые 1 1 5 - 18 0 г/л Anaesth Intensive Care Med. 2012;13:20-27
До 4 мес менее 12 0 г/л для рожденных недоношенными или доношенными с анемией; 11 0 г/л для детей с хронической кислородной зависимостью; 12 0- 14 0 г/л при тяжелой патологии легких; 7 0 г/л при поздней анемии у стабильных детей; 12 0 г/л при острой кровопотере более 10% ОЦК. Anaesth Intensive Care Med. 2012;13:20-27
Старше 4 месяцев 7 0 г/л для стабильных детей; 7 0- 8 0 г/л для критически больных детей; 80 г/л при периоперационном кровотечении; 90 г/л при синих пороках сердца; Талассемия (при недостаточной активности костного мозга) 9 0 г/л. Гемолитическая анемия 70-90 г/л или более 90 г/л при перенесенном кризе. При оперативных вмешательствах 90-110 г/л. Количество патологического Hb не более 30% и менее 20% при торакальной нейрохирургии Anaesth Intensive Care Med. 2012;13:20-27
Максимальный гемоглобин Острая нормоволемическая гемодилюция Предупреждение высокого венозного давления Использование жгутов, где возможно Хирургическая техника (диатермия, клеи) Гиперволемическая гемодилюция Транексамовая кислота Использование Cellsavers Anaesth Intensive Care Med. 2012;13:20-27
ДВС синдром; острая массивная кровопотеря более 30% объема циркулирующей крови с развитием геморрагического шока; болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свёртывания, если есть кровотечение, либо перед оперативным вмешательством; ожоговая болезнь, сопровождающаяся плазмапотерей и ДВС синдромом; обменный плазмаферез. Коагулограмма: - при снижении фибриногена до 0,8 г/л; - при снижении ПТИ менее 60%; - при удлинении ТВ или АЧТВ более чем в 1,8 раза от контроля.
Доза ПСЗ 10 – 15 мл/кг; При ДВС с геморрагическим синдромом 20 мл/кг; Про заболеваниях печени со снижением уровня факторов свертывания и кровоточивостью 15 мл/кг, с последующим повторным переливанием ч/з 4 – 8 часов 5 – 10 мл/кг; Приготовление ПСЗ в размораживателе Т 37 о С После размораживания д.б. использована в течении часа.
Тромбоциты менее 5 x 109л при наличии или отсутствии кровотечений и кровоточивости; Тромбоциты менее 20 x 109л при наличии у больного септического состояния, ДВС; Тромбоциты менее 50 x 109л при выраженном геморрагическом синдроме, необходимости выполнения хирургических вмешательств или других инвазивных диагностических процедур. Тромбоциты менее 10 x 109л у больных острым лейкозом на фоне химиотерапии. Профилактическое переливание тромбоконцентрата с глубокой тромбоцитопенией (20-30 x 109/л) амегакариоцитарной природы без признаков спонтанной кровоточивости показано при наличии сепсиса на фоне агранулоцитоза и ДВС.
В неонатальном периоде к анемии предрасполагают: 1. Анатомо-физиологические особенности: Смена синтеза Н b с фетального на взрослый; Короткий цикл жизни эритроцита (12 – 70 дн.); Низкий уровень эритропоэтина; Эритроциты обладают сниженной фильтруемостью (повышенное разрушение). 2. Недоношенность (более низкие показатели красной крови и более тяжёлое развитие анемии); 3. Ятрогенная анемия вследствие многократного взятия крови для исследований.
при рождении Ht < 40%; при наличии ДН (РДСН) или синего порока сердца с Ht < 40% в первые 7 дней жизни; при отсутствии лёгочно-сердечной патологии с Ht < 30% в первые 7 дней жизни и Ht < 25% в последующем; при проведении небольших плановых операций у стабильных новорожденных уровень Ht должен быть не менее 25%; при проведении оперативного лечения у детей с тяжёлой сердечно-лёгочной патологией уровень Ht должен быть выше 40%; при кровопотере > 10% ОЦК ( ↓ УО без ↑ ЧСС) ; при наличии клинических выраженных признаков тяжёлой анемии – гипоксемии (тахикардия > 180 и/или тахипноэ > 80) и более высоких показателях Ht.
Все трансфузии новорожденным рассматриваются как массивные. Переливаются только фильтрованные или отмытые эритроциты по индивидуальному подбору. Скорость переливания эритроцитарной массы составляет 2-5 мл/кг массы тела в час под обязательным контролем показателей гемодинамики и дыхания. При быстрых трансфузиях (0,5 мл/кг массы тела в мин.) необходимо предварительно согреть эритромассу. АВО тестирование проводится только с эритроцитами реципиента, используя анти-А и анти-В реагенты, поскольку природные антитела в раннем возрасте обычно не выявляются. При ГБН, вызванной анти-D антителами, переливают только резус - отрицательную кровь. Если же патогенные антитела не являются анти-D антителами, новорожденному можно переливать резус - положительную кровь.
