Лекцию подготовила доцент кафедры детской стоматологии Лошакова Л.Ю.
Основные этапы формирования постоянных зубов; Особенности клинического течения, диагностики и лечения в постоянных зубах с несформированными корнями: кариеса; пульпита; периодонтита.
закладка и внутричелюстное формирование; прорезывание зубов; период роста и формирования корней (восходящее развитие); стабильное существование.
Данный период в постоянном прикусе длится в среднем 4-7 лет. Наиболее быстро созревание эмали происходит в области режущих краев и бугров (в течение 6-12 месяцев после их прорезывания). Полная минерализация фиссур постоянных зубов наступает через 3 года после прорезывания.
Рост корня в длину; Стадия несформированной верхушки; Стадия незакрытой верхушки.
Зубы Сроки Резцы и первые моляры к 10 годам Премоляры 12 лет Клыки 13 лет Вторые моляры 15 лет
Кариес
Быстрое течение и множественность; На порочно развитых тканях зуба кариес протекает в острой и острейшей форме; Часто встречается фиссурный кариес; Жалобы от холодного характерны как для средней глубины кариозной полости, так и для глубокой; При средней глубине кариозной полости в воспалительный процесс может быть вовлечена пульпа зуба; При сниженном иммунитете наблюдается декомпенсированное течение множественного кариеса в острой и острейшей форме.
Лечение кариеса зубов на стадии созревания твердых тканей предусматривает оперативно-восстановительное лечение в обязательном сочетании с ремотерапией. На этой же стадии развития при высокой интенсивности кариозного процесса и/или остром и острейшем его течении рекомендуется к применению метод отсроченного пломбирования; В несозревших зубах при глубоком кариесе не рекомендуется заменять наложение изолирующей прокладки двукратным бондингом; В постоянных несозревших зубах для лечения кариеса рекомендуется применение СИЦ и компомеров. Лечение кариеса в зубах с несформированными корнями обязательно предусматривает как местное, так и общее лечение.
З ондирование фиссур ▼ ▼ зонд застревает зонд не застревает ▼ ▼ фиссуротомия зондирование файлом, дрильбором ▼ ▼ ▼ зондирование дна фиссуры застревания инструмента нет инструмент застревает ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ дно мягкое дно плотное плоская интактная фиссура плоская пигментированная фиссура узкая щелевидная фиссура ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ профилактическая реставрация композитом инвазивная герметизация 1 степень активности кариеса 2-3 степень активности кариеса неинвазивная минеральная герметизация путем глубокого фторирования фиссуротомия – ничего не делаем неинвазивная герметизация – ▼ – зондирование дна фиссуры ▼ ▼ дно мягкое дно плотное ▼ ▼ профилактическая реставрация композитом инвазивная герметизация Алгоритм действия в отношении фиссур
Электрометрия Основана на различиях в электропроводности твердых тканей зуба в зависимости от степени их минерализации и от характера патологического процесса. В фиссурах электропроводность выше, чем на других участках жевательной поверхности. Чем глубже фиссуры, тем выше электропроводность этого участка. В свежепрорезавшихся зубах, в которых еще не закончилась минерализация, электропроводность выше, чем в давно прорезавшихся зубах, (Новик И.О., 1961). Рентгендигностика При локализации кариозной полости на жевательной поверхности рентгендиагостика поверхностного кариеса затруднена, так как неизмененные слои дентина маскируют кариозные дефекты (Колесов А.А.,1970; Хоменко Л.А., 2004). Витальное окрашивание После тщательной очистки и высушивания на 2-3 минуты на поверхность эмали наносится 2% водный раствор метиленового синего. Избыток краски смывается водой. Участок деминерализации изменяет цвет в зависимости от степени поражения.
Люминесцентная стоматоскопия Здоровые ткани зуба в УФ-лучах от флюоресцентного стоматоскопа дают свечение голубоватого цвета, а для кариозных пятен характерно как бы гашение люминесценции (Хоменко Л.А., 2004). Биоэлектрический потенциал (БЭП) БЭП регистрируется цифровым электронным вольтметром. При развитии кариеса отрицательный заряд на поверхности эмали увеличивается: чем больше размеры кариозного пятна, тем выше абсолютное значение отрицательного заряда. Метод измерения БЭП может дать ценную информацию при дифференциальной диагностике неминерализванной фиссуры и острого начального кариеса в ней (Хоменко Л.А., 2004). Лазерная флюорометрия Проводится с помощью прибора « Diagnodent », выпускаемый фирмой « KaVo » (Хоменко Л.А., 2004).
Исходная ситуация Пораженные фиссуры раскрыты. живые ткани максимально сохранены. Полости протравлены, промыты и высушены. Использованны боры от Komet (нижний) и Bisco (верхний). Края отпрепарированы, в полости и фиссуры внесен адгезив Single Bond. Полость заполнена СИЦ Прилегающие фиссуры и поверхность СИЦ залиты силантом
Диалог: — "Акула — 1500! — Панда — 24! — Человек — 32! — 32 — это норма!" — "Блин! Я панда!"
Пульпит
Эмаль и дентин, окружающие полость зуба тонкие; Больший объём полости зуба относительно размеров коронки; Отсутствие четкой границы между коронковой и корневой пульпой у клыков и резцов; Отсутствует устьевое сужение; Большая выраженность рогов пульпы; Пульповая полость прорезывающегося зуба не имеет постоянной формы и размеров вследствие происходящего формирования корней; Корневые каналы широкие; Апикальные отверстия в несформированном зубе также широкие.
Нормальная пульпа; Обратимый пульпит; Необратимый пульпит; Некроз пульпы.
Воспалительные явления пульпы, как ответная реакция на кариес в дентине, наступают быстрее; Патологические изменения пульпы вскоре после появления кариеса становятся необратимыми и быстро распространяются за коронковую часть пульпы; Сенсибилизация пульпы микроорганизмами и продуктами их обмена ведёт к быстрому нагноению при небольшом количестве возбудителей в пульпе; Пульпиты, как острые, так и хронические, протекают часто при неглубоком кариозном дефекте; Быстрый переход острой формы воспаления в хроническую; Острый частичный пульпит встречается исключительно редко; Острые формы и обострения хронических форм пульпита могут сопровождаться явлениями острого периодонтита; Хронические формы пульпита могут развиваться из острых, но чаще развиваются как первично хронические процессы; Хронический гангренозный пульпит может развиваться первично, а также из острого гнойного пульпита. Эта форма пульпита часто сопровождается увеличением подчелюстных и щёчных лимфатических узлов.
Витальные Биологические: терапия глубокого кариеса; последовательное удаление кариозных тканей; прямое закрытие пульпы. Ампутация: частичная; полная; глубокая. Девитальные Ампутация Экстирпация
Глубокая ампутация Наложение коффердама; Иссечение кариозных тканей; Промывание хлоргексидином; Глубокая ампутация; Промывание канала; Введение гидроокиси кальция до полного формирования канала; Пломбирование материалом на основе МТА; Восстановление коронковой части зуба; Диспансерное наблюдение в течение года. Прямое покрытие пульпы Частичная ампутация Полная ампутация Методы лечения Биологический метод
Методика проведения: Наложение коффердама; Иссечение кариозных тканей; Промывание хлоргексидином; Глубокая ампутация; Промывание канала; Введение гидроокиси кальция на 7-10 дней; Пломбирование материалом на основе МТА; Восстановление коронковой части зуба; Диспансерное наблюдение в течение года.
рабочая длина при инструментальной обработке канала устанавливается на 2 мм меньше обычной (по R -снимку); в связи с тонкими стенками корневого канала его практически не расширяют, но тщательно промывают. Условия для проведения экстирпации пульпы: верхушка корня закрыта; корень зуба находится в стадии незакрытой верхушки.
Сложная анатомия системы корневого канала (наличие дельтовидного разветвления пульпы и дополнительных канальцев), особенности эндодонтической обработки делают полное удаление пульпы лишь воображаемым. Поэтому с целью антисептической обработки корневых каналов и остатков пульпы целесообразно использовать: Эндотин ( спиртовый раствор 5,0 ацетата метакрезола метагидрокситолуола и 2,0 парахлорфенола). Входящий в его состав ацетат метакрезола метагидрокситолуол обладает низким поверхностным натяжением и поэтому – летучестью, что позволяет ему надёжно проникнуть в канальцы с неполной экстирпацией пульпы. Особенностью Эндотина является низкая концентрация парахлорфенола, поэтому Эндотин является достаточно безобидным эффективным антисептиком с высокой проникающей способностью. дезинфицирующие средства импрегнации.
Мета pasta БИОМЕД Ко. Лтд. (Южная Корея), Endocal (Septodont), HY-CAL (Pierre Rolland), Ultra Cal XS (Ultradent), Calcicur (VOCO), Calasept (Nordiska Dental), АПЕКСДЕНТ (без иодоформа) Кальсепт (ОмегаДент).
поверхностный некроз пульпы стимуляция образования кальцифицированного барьера минерализация коллагеновых волокон в фибродентин зона некроза отграничивается от здоровой пульпы слоем дентина выпадение в дентинных канальцах труднорастворимых солей кальция блокирует дальнейшую диффузию гидроокиси кальция коагуляция белка микроорганизмов за счет высокой щелочности защита пульпы от термического, химического и бактериального воздействия
Состав: силикаты кальция; кальцийсодержащие соединения железа и алюминия; гидратированный сульфата кальция или гипс; оксид висмута. Физико-химические свойства Время отверждения материала – 3 часа; Максимальная прочность на сжатие – через 21 день рН в момент замешивания = 10,2 и повышается в течение 3-х часов до 12,5 ProRoot MTA серый ProRoot MTA белый MTA-Angelus Свойства как пломбировочного материала: надежная краевая герметизация; способствует регенерации кости, цемента и дентина; высокая толерантность к влаге; рентгеноконтрастен. Триоксидент
Периодонтит
широкие корневые каналы; обилие в корневом канале необызвествленного дентина (предентина), который в период незаконченного роста корня опережает формирование обызвествленного дентина; широкая связь пульпы с периодонтом, особенно в период незаконченного роста корня; большое количество в периодонте капилляров и клеточных элементов соединительной ткани; более порозное строение кортикальной кости лунки; незаконченное обызвествление губчатого вещества кости альвеолярного отростка и т. д.
Ребенок 14 лет. Корни центральных резцов не сформированы, у верхушек – хроническое воспаление по типу гранулирующего периодонтита. Зубы пострадали в 7-летнем возрасте из-за травмы. Рост корня прекратился в результате гибели ростковой зоны. Характерна рентгенологическая картина хронического гранулирующего периодонтита постоянных зубов в период, когда рост корня в длину не закончился. При этом корень представлен двумя конусами, основания которых обращены к коронке зуба. Область устья корневого канала несколько уже, чем верхушечное отверстие, которое имеет вид раструба. В норме этот раструб с периферии ограничен замыкающей пластинкой лунки в виде полушара. При хроническом гранулирующем периодонтите замыкающая пластинка резорбирована, и пространство корневого канала непосредственно соприкасается с губчатым веществом кости, в разной степени вовлеченной в патологический процесс.
В области периодонта зуба 4.6. в области верхушек корней и фуркации очаги деструкции костной ткани по типу хронического гранулирующего процесса. У медиального корня отмечается уплотнение костной ткани вокруг очага воспаления по типу гранулематозного процесса. В области зуба 3.6. корни прекратили формирование из-за гибели ростковой зоны. По рентгенограмме можно предположить, что воспалительный процесс ограничен пределами зоны роста.
метод трансканальной лекарственной терапии и физиотерапии; метод резекции верхушки корня; метод гемисекции в многокорневых зубах; в случаях, когда патологический процесс в периодонте локализуется преимущественно в области бифуркации корней, оправданным является метод коронкорадикальной сепарации; метод реплантации зуба; метод лечения периодонтита путем удаления постоянного зуба при современном уровне развития эндодонтии является крайней мерой. Коронорадикулярная сепарация — рассечение нижнего моляра в области бифуркации с последующим кюретажем межкорневой области и дальнейшим закрытием каждого из сегментов коронковой части зуба коронкой. Ее производят при рентгенологически выявленных выраженных деструктивных изменениях твердых тканей зуба и прилежащей костной ткани в области бифуркации.
На первых этапах лечения при обоих вариантах тактика врача одинакова: инструментальная обработка, промывание корневого канала, антибиотики с ферментами, противовоспалительная и физиотерапия и др. Во 2-е или 3-е посещение после достижения хорошего очищения канала переходят к пломбированию каналов, канал пломбируется кальцийсодержащим препаратом на длительный срок (до окончания апексогенеза или апексофикации). Сроки диспансеризации: первое посещение — через 3 мес, последующие через каждые 6 мес с обязательной рентгенографией зуба. Чаще к концу первого года отчетливо видна кальцификация и начало образования цементного мостика. После получения положительного исхода лечения, требуется повторное эндодонтическое вмешательство, удаление пасты (не допустить перфорацию цементного мостика) и пломбирование постоянной корневой пломбой. Дальнейшее диспансерное наблюдение предусматривает два срока (3 и 6 мес) до стабилизации прогресса.
В случае, когда при незаконченном росте корня ростковая зона погибла и рентгенологически у верхушки регистрируется деструкция тканей, то пломбирование корневого канала необходимо провести также кальцийсодержащей пастой, но на меньший срок для бактерицидного воздействия на окружающие ткани. Затем производят наложение постоянной корневой пломбы. Диспансерные сроки наблюдения в этих случаях следующие: ближайшие 4-14 дней; второе — через 3 месяца (к этому сроку по рентгенограмме возможно установить прогрессирование патологического процесса). Последующие сроки через каждые 6 месяцев до установления полной регенерации кости вокруг несформированного корня. Если же патологический процесс продолжает развиваться, следует решить вопрос о ценности зуба и провести один из методов хирургической эндодонтии.
