ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ЛЕКЦИЯ № 23 Проф. Л.В. Волкова 20 13
Крупный бронх: Складчатая слизистая, выстланная многорядным реснитчатым эпителием, в ее составе клетки: min Реснитчатые Бокаловидные Базальные Нейроэндокринные (серотонин, кальцитонин, бомбезин) Мелкий бронх: Двух и однорядный эпителий, желез, хрящевых структур – нет Отн. толстая мышечная пластинка слизистой (бронх астма !) Терминальные бронхиолы: однослойный, кубический, реснитчатый эпителий Собств. пластинка слизистой – эластические волокна и ГМК (легкое растяжение и сжатие) Реснитчатые Бокаловидные Базальные Нейроэндокринные (серотонин, кальцитонин, бомбезин) + Каемчатые (щеточные) Секреторные бескаемчатые
Долька- пучок из 3-4 терминальных бронхиол+3-4 ацинуса, отделенные тонкими прослойками Ацинус- 7 мм диам респираторные бронхиолы (неск.) альвеолы (всего в легком их 300- 500 млн.)– альвеолярные ходы-альвеолярные мешочки Пневмоциты 1-го типа Пневмоциты 2-го типа (сурфактант 0,6- 0,8 мкм) Альвеолярные макрофаги Альвеолярные поры – 10-15 мкм
Плевра: Легочная Междолевая Межсегментарная Междольковая Межальвеолярная Перибронхиальная Строма легкого – интерстиций межальвеолярных перегородок: Базальная мембрана эндотелия, эпителия (слившаяся) Эпителиальные клетки Коллагеновые и эластические волокна Протеогликаны Фибробласты, фиброциты Тучные клетки Лимфоциты, Моноциты Безмиелиновые нервные волокна Аэрогематический барьер (0,2-0,5 мкм): Сурфактант Альвеолоциты 1-го и 2-го типа Базальная мембрана альвеолярного эпителия Прослойки интерстициальной ткани, клетки, волокна Базальная мембрана капилляров ( в тонких участках слившаяся с базальной мембраной эпителия Эндотелий Поры Кона – 1-15 мкм
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ острый бронхит острая пневмония острые деструктивные заболевания легких (абсцесс, гангрена)
БРОНХИТ По причине - первичный, вторичный По вовлечению бронхиального дерева - диффузный, сегментарный По вовлечению стенки бронха - поверхностный (эндобронхит), глубокий (панбронхит), бронхиолит По характеру воспаления – катаральный слизисто-гнойный гнилостный, некротический необструктивный обструктивный Осложнения: бронхопневмония, перибронхиальная межуточная пневмония, хронический бронхит
острые воспалительные заболевания легких инфекционной природы с различным патогенезом и клинико-морфологическими проявлениями с развитием острого воспаления преимущественно в респираторных отделах легких Заболеваемость ОП в России Крупозная пневмония – 0,9% Другие пневмонии – 14, 5% 8,5 % госпитализированных больных Отделения интенсивной терапии – 13% Отделения химиотерапии опухолей – 30% Летальность от ОП Крупозная пневмония – 1,2% Другие пневмонии – 0,7%
1.Контаги-озные = первичные: крупозная, легионел- лезная, микоплаз-менная 2. Внутрибольничные = нозокомиальные= все вторичные ! Пневмонии, развившиеся не ранее, чем через 48 часов после госпитализации пациента 2 вида: Возникшие в первые 4 суток пребывания в больнице Возникшие более, чем через 4 суток пребывания Причины: Вентиляционные системы, снижение реактивности пациента, мед.персонал Этиология: Аутофлора, грам-отрицательные аэробы, смешанная флора
Пневмококки (90%):1,2,5,7,12,14 – вирулентные 4,6,10,18,19,22,23 – менее вирулентные (оппортунистические инфекции) Клебсиеллы Синегнойная палочка Стрептококк, стафилококк Кишечная палочка Протей Гемофильная палочка Смешанная флора
ОРВИ, инфекции Обструкция Иммунодефициты Алкоголь, курение Переохлаждение, вдыхание токсических веществ и пыли Травма, ранения Послеоперационный период, нарушения легочной гемодинамики, массивная инфузионная терапия Пути попадания м/о: Воздушно-капельный, Аспирация из рото- и носоглотки Гематогенный Контагиозный
По эпидемиологии контагиозные, внутрибольничные (нозокомиальные) По этиологии По патогенезу: первичные и вторичные У детей: Внутриутробная (врожденная) – первые 72 часа Приобретенные (постнатальные) – через 72 часа Ранние неонатальные - первые 5-6 дней Поздние неонатальные – на 2-й неделе жизни По клинико-морфологическим особенностям : лобарная (крупозная) бронхопневмония (очаговая) острая интерстициальная или межуточная (острый альвеолит или пневмонит) По характеру течения: легкие, средней тяжести, тяжелые Острые (4-6 нед) и затяжные(2-6 мес.) атипичные ( острые межуточные пневмонии)
По распространенности: одно- и двухсторонние Милиарные (альвеолит) Ацинарные Очаговые (до 1 см) Очагово-сливные, сливные (более ½ доли) Сегментарные (моно- и полисегментарные) Крупноочаговые (до ½ доли) Долевые Тотальные По характеру воспаления: серозная, серозно-лейкоцитарная, серозно-десквамативная, серозно-гемморрагическая гнойная фибринозная геморрагическая
контагиозное инфекционно-аллергическое заболевание (заражение от больного или носителя), летальность – 3% долевая (лобарная), плевропневмония, фибринозная пневмококки 1,2,3 типов, реже- клебсиеллы заболевают люди в возрасте - 30 лет, старше 50 факторы риска: опьянение, охлаждение, наркоз и др.
прилива (1 д.) красного опеченения (2-3 д.) серого опеченения (4-6 д.) разрешения (9-11 д.)
Легочные Карнифи-кация абсцесс гангрена эмпиема Внелегочные Лимфогенная генерализация: гнойный медиастинит и перикардит Гематогенная генерализация: абсцессы в мозге, гнойный менингит, острый язвенный и полипозно-язвенный эндокардит, гнойный артрит, перитонит Легочно-сердечная недостаточность
2/3 острых пневмоний, чаще вторичная первичная - болезнь легионеров, пневмонии новорожденных и стариков Этиология: пневмококковая, стафилококковая, стрептококковая, синегнойная палочка, кишечная палочка, грибы физические и химические факторы: уремическая, липидная, пылевая, радиационная
Механизм инфицирования, развития - воздушно-капельный путь, аспирационный, гипостатическая, послеоперационная (аутоинфекция) Патоморфология бронхопневмонии задние, задне-нижние сегменты ( 2,6,8,9,10) милиарная, ацинозная, дольковая, сливная дольковая, сегментарная, полисегментарная экссудат: серозный, гнойный, геморрагический, смешанный в зависимости от вида возбудителя и тяжести процесса осложнения: карнификация, абсцессы, плеврит, эмпиема
Пневмония Фридлендера Клебсиелла лобарная пневмония (псевдо-) аспирационная, внутрибольничная правая верхняя доля некроз альвеолярных перегородок формирование абсцессов, очагов карнификации и фиброза Болезнь легионеров Легионелла бронхопневмония с вовлечением нескольких долей может напоминать крупозную в стадии серого опеченения с фибринозным плевритом гемморрагический отек, инфильтрация межальвеолярных перегородок макрофагами и ПЯЛ
1) перибронхиальная 2) межлобулярная 3) плеврогенная (межлобарная) 4) межальвеолярная (альвеолит, пневмонит) - атипичная « АТИПИЧНАЯ» - отличие в клинической картине, другие методы лечения вирусы микоплазмы грибы пневмоцисты острая межуточная пневмония неустановленной этиологии Хаммена и Рича
Межуточная, интерстициальная Термин веден Релманом, 1938 г. – пневмония с нетипичными клиническими проявлениями, отличающимися от циклически протекающей крупозной пневмонии – »пневмония холодовой агглютинации», вызванная неизвестным возбудителем в 50-е годы выявлен ее возбудитель – Mycoplasma pneumonia Возбудители: Mycoplasma pneumonia, Chlamidia pneumonia, Legionella pneumophila Вирусы Клинико-рентгенологические проявления, особенно в начале болезни, могут быть стерты, частые внелегочные поражения
первичное поражение компонентов альвеолярной стенки : пневмоцитов, эндотелия капилляров, возможны ГНТ, ГЗТ воспалительный процесс в межальвеолярных перегородках в просвете альвеол - скопление белковой жидкости ( часто с формированием гиалиновых мембран, с примесью ПЯЛ и МК) Вирусные межуточные пневмонии: лимфогистиоцитарная инфильтрация, внутриклеточные включения (аденовирусы, цитомегаловирусы), многоядерные клетки (корь) Микоплазменная : чаще односторонняя, бронхиолит, межуточный инфильтрат Исход альвеолита – интерстициальный фиброз
ПУТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ: Бронхолегочный Аспирационный Гематогенно-эмболический Лимфогенный Травматическое поражение легкого АБСЦЕСС: Пневмониогенный Бронхитогенный Острый и Хронический Периферический и центральный Единичный и множественный СТАДИИ: некротическая стадия прорыва дренирующий бронх
ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ, ОСТРЫЕ АБСЦЕССЫ
Пороки развития и врожденные аномалии Ателектазы Сосудистая патология легких: Отек легкого Респираторный дистресс-синдром взрослых Тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого Легочная гипертензия Другая патология легких
Ателектазы - нерасправление легочной ткани после рождения (первичные) или возникающие вторично Дистелектаз - это неполное спадение респираторных отделов легкого и уменьшение воздушности легочной ткани, возникающее при частичном закрытии просвета бронха
первичные (недоношенность) вторичные: 1. обструктивный (обтурационный) 2. компрессионный ателектаз или коллапс 3. функциональный 4. сурфактант-зависимый ателектаз (врожденный и приобретенный) От объема поражения: тотальный лобарный сегментарный очаговый (встречается чаще всего)
Гиалиновые мембраны, дистелектазы
Сосудистая патология легких Отек легкого Респираторный дистресс-синдром взрослых Тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого Легочная гипертензия
ОТЕК ЛЕГКОГО 1) гемодинамический (гидродинамический или кардиогенный) 2) отек вследствие повреждения микроциркуляторного русла легочные инфекции аспирация газов (кислорода, двуокиси серы, и др.) и жидкости шок, массивная травма сепсис воздействие химических агентов (лекарства, героин, керосин и др.), облучение острый панкреатит массивная жировая, воздушная эмболия, эмболия амниотической жидкостью и др. 3) отек неустановленной этиологии
60-65% летальности от РДСВ Причины аспирация желудочного содержимого ДВС, пневмонии, шок, сепсис, вдыхание токсических веществ (кислород, передозировка наркотических средств), операции на сердце с экстракорпоральным кровообращением, радиационные воздействия Патогенез: повреждение эндотелия капилляров
Летальность: Аспирация желудочного содержимого – 93,8% Сепсис – 77,8 % Пневмонии – 60% Причины смерти – легочная недостаточность, Легочно-сердечная недостаточность СТАДИИ РДСВ доклиническая острая – гиалиновые мембраны (1нед.) стадия организации – интерстициальный фиброз ( начало со 2-3 дня болезни)
Отек легких (некардиогенный, отек низкого давления, отек высокой проницаемости) + Гиалиновые мембраны (состоят из фибрина, не рассасываются) - затем их организация – внутриальвеоляр-ный фиброз
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ венозная тромбоэмболия 1% - больницы широкого профиля 30-65% при тяжелых ожогах, обширных травмах, переломах, операциях, болезни сердца, злокачественные опухоли длительная иммобилизация нарушения свертываемости (первичные, вторичные – ожирение, осложненная беременность и др.) Тромбоэмболия ствола, бифуркации ствола, крупных ветвей легочной артерии вызывает внезапную смерть При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии развивается геморрагический инфаркт легкого.
ИСТОЧНИК ТЭЛА тромбы в бедренных венах, венах голени малого таза геморроидальных венах катетеризированные вены
1. Небольшие по объему эмболы: Временные боли и кашель, обусловленные небольшими кровоизлияниями, реже- небольшими геморрагическим инфарктами в легочной паренхиме 2.Геморрагические инфаркты – средние ветви л.а.
75% больных – локализация в верхних долях > 50% - множественные Размеры- чаще небольшие, могут варьировать Треугольная форма, вершина к корню легкого, если инфаркт расположен близко к плевре – наложения фибрина (к концу 1 сут.) Ткань темно-красная, немного западает Через 2 сут: зона инфаркта бледнеет из-за гемолиза эритроцитов Позже: красно-коричневая – гемосидерин Исходы: 1. Образование рубца 2 нед. – организация инфаркта по периферии, до нескольких месяцев образуется нежный втянутый рубчик со звездчатым утолщением плевры над ним 2.Осложнения: инфицирование – септический инфаркт с развитием микробной эмболии или абсцесса легкого
МЕХАНИЗМ СМЕРТИ ПРИ ТЭЛА острая обструкция сосудов малого круга кровообращения и развитие острого легочного сердца и острой правожелудочковой недостаточности пульмоно-коронарный рефлекс - при раздражении рефлексогенной зоны ствола легочной артерии возникает спазм ветвей легочной артерии, коронарных сосудов сердца и бронхиального дерева - внезапная смерть
