Выполнила: Усманова Амина Минабудиновна, 6 курс, лечебный факультет Научный руководитель: к.м.н., асс. кафедры эндокринологии, Моргунова Татьяна Борисовна
э то системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани в единице объема и нарушением ее микроархитектоники, что приводит к снижению ее прочности и повышению риска переломов от минимальной травмы. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: учебник. - 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014. – 366 с.
«Тихая» эпидемия 1/3 женщин после менопаузы более 50% людей старше 75-80 лет в РФ – 14 млн. человек, 50 % - становятся инвалидами Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: учебник. - 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014. – 366 с.
Остеокласты Клетки костной ткани Остеобласты Молодые клетки, создающие костную ткань; способны к пролиферации. Структурные клетки костной ткани, не способны к пролиферации, происходят из остеобластов Разновидность макрофагов; рассасывают костную ткань за счет лизосомальных ферментов Гистология: Учебник/ Ю.И. Афанасьев, Н.А. Юрина, Е.Ф.Котовский и др.; под ред. Ю.И. Афанасьевой, Н.А. Юриной – 5-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2002 г. – 238 с.
80% губчатой и 95 % компактной костной ткани __________________ с интервалом 2-3 года - в каждом участке кости ______________________ продолжается 1-3 недели ______________________ продолжается 1-2 недели ____________________ ~ 3 месяца Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: учебник. - 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014. – 350 с.
Williams textbook of endocrinology. – 12 th ed. / Shlomo Melmed.. [et al.] 1309 page
Постменопаузальный ( I тип) Сенильный ( II тип) Ювенильный Идиопатический
Причина: дефицит эстрогенов, что стимулирует RANKL – RANK – OPG систему Страдают женщины в возрасте от 50 до 70 лет Наиболее выраженные изменения происходят в губчатой костной ткани Отрицательный костный баланс наиболее выражен в первые 10 лет после менопаузы
Страдают мужчины и женщины старше 70 лет Причины: снижение потребления Са, нарушение его всасывания в кишечнике, дефицит витамина Д, что приводит к вторичному гипепаратиреозу, снижение физической активности Изменения происходят как в губчатой, так и в компактной костной ткани Патогенез: замедление процессов остеобластогенеза, уменьшение количества остеобластов и остеоцитов, замедление процессов ремоделирования костной ткани
Встречается редко: у детей и подростков ( ~ 8 -1 2 лет) Проявления: генерализованная остеопения, кифосколиоз, компрессионные переломы позвоночника, боли в спине Диагноз исключения Прогноз благоприятный, если отсутствует деформация нижних конечностей, позвоночника, грудной клетки Причина: нарушение костеобразования, предполагают связь с мутацией гена коллагена I типа
Редкое заболевание Встречается у мужчин и женщин среднего возраста Триггер : у женщин -– беременность, лактация У мужчин – злоупотребление алкоголем, курение, неправильное питание с низким содержанием Са, снижение уровня св. тестостерона Клиника: боли в спине, снижение роста Rh : остеопороз осевого скелета, переломы ребер и позвонков
Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: учебник. - 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014. – 367 с. Неустранимые Устранимые 1. Предшествующие переломы костей во взрослом возрасте Курение 2. Возраст старше 65 лет 2. Гипогонадизм (менопауза до 45 лет, двусторонняя оварэктомия, аменорея > 1 года в пременопаузе) 3. Низкая МПК 3. Недостаточное потребление C а на протяжении жизни 4. Дефицит Витамина D 4. Женский пол 5. Низка масса тела ( ИМТ < 20 кг/м 2, масса тела < 57 кг) 5. Наследственность (наличие у родственников 1 степени родства остеопороза, переломов, кифоза) 5. Частые падения 6. Слабое зрение 7. Низкая физическая активность 6. Белая раса 8. Злоупотребление алкоголем 9. Плохое общее состояние здоровья
Остеопороз. Клинические рекомендации/ под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. – 2-е изд., перераб. и доп.- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. – 29 с. Нарушение зрения Вестибулярные расстройства Снижение слуха Деменция Нарушение сна (дремота днем, сон более 10ч) Снижение физической активности Низкая концентрация фолатов в плазме крови Немощность
Травматология и ортопедия. Учебник для студ. высш. учеб. заведений / Г.М. Кавалерский, Л.Л. Силин, А.В, Гаркави и др.; по ред. Г.М.. Кавалерского. – М.: Издательский центр «Академия», 2005- 583 с. Бессимптомное течение Диффузная боль в костях Острые болевые атаки Хроническая боль Переломы при min травме (компрессионные переломы грудных и поясничных позвонков, перелом проксимального отдела бедренной кости, дистального отдела лучевой кости и др.
Изменение облика: 1) Грудной кифоз- «вдовий» горб 2) Уменьшение роста (расстояние «голова-симфиз» меньше расстояния «симфиз-стопа» > чем на 5 см) 3) «Защитная поза» – ограничение подвижности; неуверенная походка с широко расставленными ногами Травматология и ортопедия. Учебник для студ. в ысш. учеб. заведений / Г.М. Кавалерский, Л.Л. Силин, А.В, Гаркави и др.; по ред. Г.М.. Кавалерского. – М.: Издательский центр «Академия», 2005- 583 с.
Рентгеновская абсорбциометрия ( DXA, ККТ) УЗИ – костная ультрасонометрия Рентгенологическая диагностика Лабораторная диагностика костного и минерального обмена
«Золотой стандарт» - д вухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия ( DXA ) – поглощение костной тканью фотонов в количестве пропорциональном содержанию кальция в кости. Измерения проводятся в поясничном отделе позвоночника и в проксимальном отделе/шейке бедренных костей Основные показатели: костный минеральный компонент ( bone mineral content, BMC) – количество минерализованной ткани (г) при сканировании костей (г/см) Минеральная плотность костной ткани (МПК, bone mineral density, BMD ) – количество минерализованной костной ткани на сканируемой площади (г/см 2 ) Остеопороз. Клинические рекомендации/ под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. – 2-е изд., перераб. и доп.- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. – 41 с.
T - критерий – средний показатель пика костной массы у молодых женщин (женщины в постменопаузальном периоде, мужчины старше 50 лет) Z – критерий – средний показатель пика костной массы для лиц аналогичного возраста (женщины до менопаузы, мужчины моложе 50 лет, дети и подростки) Остеопороз. Клинические рекомендации/ под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. – 2-е изд., перераб. и доп.- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. – 42 с.
Т - критерий Нормальные показатели МПК – от + 2,5 до – 1 Остеопения – от -1 до - 2,5 Остеопороз – от – 2,5 и ниже Тяжелый остеопороз – от -2,5 и ниже + наличие в анамнезе переломов Z – критерий Нормальная МПК – более – 2,0 Снижение МПК – менее -2,0 Остеопороз. Клинические рекомендации / под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. – 2-е изд., перераб. и доп.- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. – 43 с.
Остеопороз. Клинические рекомендации/ под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. – 2-е изд., перераб. и доп.- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. – 42 с. Женщины в возрасте 65 лет и старше Женщины в постменопаузе в возрасте до 65 лет с факторами риска Мужчины в возрасте 70 лет и старше Мужчины моложе 70 лет с факторами риска Взрослые, перенесшие низкоэнергетические переломы Взрослые с состояниями, ассоциирующимися с низкой костной массой/костными потерями Взрослые, принимающие препараты, которые снижают МПК Любой пациент, которому планируется лечение остеопороза Любой пациент, которому проводится терапия остеопороза, для оценки эффективности лечения (через 12-24 месяца после начала лечения)
Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: учебник. - 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014. – 352 с. Маркеры костеобразования Маркеры костной резорбции Щелочная фосфатаза общая (ALP) Щелочная фосфатаза костная ( bALP ) Остеокальцин ( OC) Пропептид коллагена I типа (PICP,PINP) Оксипролин ( OHPr ) (экскреция с мочой) Кальций в моче Пиридинолин (PYR) (экскреция с мочой) Дезоксипиридинолин (DPYR) N – и С- концевые телопетиды ( NTX,CTX) Возможно подтверждение эффективности лечения уже через 3 месяца после начала терапии остеопороза
Общий анализ крови Концентрация Са, Р, Mg Общая щелочная фосфатаза Печеночные ферменты и креатинин ТТГ Эстрадиол (у женщин) о бщ. и своб. тестостерон (у мужчин) ПТГ 25 (ОН) D 3 ( кальцидиол ) Кеттайл В.М., Арки Р.А. Патофизиология эндокринной системы. Пер. с англ. – М.: «Издательство БИНОМ», 2010. – 151 с.
1)Калькулятор FRAX – прогнозирование 10-летнего абсолютного риска переломов с наличием МПК (только шейки бедренной кости) т олько на основании факторов риска Преимущества Остеопения + высокий риск переломов 2) УЗИ исследование костной ткани Остеопороз. Клинические рекомендации / под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. – 2-е изд., перераб. и доп.- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. – 67 с.
• Используется только у нелеченных больных • Не может применяться для мониторирования эффективности лечения •Не применим к женщинам в пременопаузе • Не применим у детей • Не учитывает детали некоторых клинических фак- торов риска (интенсивность курения, доза, путь введения и продолжительность приема глюкокортикоидов и т.д.) • Не учитывает другие важные факторы риска (падения, биохимические маркеры, данные УЗИ костной ткани, дефицит витамина D и т.д.) • Зависит от наличия адекватной эпидемиологической информации и поэтому разработан не для каждой страны Научно-практический медицинский журнал № 1.2012. Остеопороз и остеопатии. – 23 с.
http://www.osteoporoz.ru/content/view/891/113/
Консультирование по вопросам питания (при невозможности изменения питания – назначить препараты Са) Физическая активность (упражнения с нагрузкой весом тела, тренировка равновесия, ходьба) Образовательные программы Профилактика падений Отказ от вредных привычек Остеопороз. Клинические рекомендации / под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. – 2-е изд., перераб. и доп.- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. – 82 с.
Препараты первой линии для лечения постменопаузального и сенильного остеопороза Механизм действия: ф изико-химическое связывание с гидроксиапатитом п рямое действие на остеокласты, подавляя их резорбтивную функцию и ускоряя апоптоз Препараты: алендронат, золедроновая кислота Остеопороз. Клинические рекомендации / под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. – 2-е изд., перераб. и доп.- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. – 98 с.
Эффекты ↑ МПК ↓ частоту переломов ↓ прогрессирование деформации позвоночника 70 мг 1 раз в неделю натощак за 30 минут до еды/ через 2 часа после завтрака, запивая полным стаканов воды, после приема в течение 30 минут находиться в вертикальном положении! Длительность лечения: 3-5 лет ( или > 5 лет) П/п: гиперчувствительность к препарату, гипокальциемия, наличие заболеваний пищевода. С осторожностью: при СКФ < 35 мл/мин – коррекция дозы. Алендронат (70 мг) + Холекальциферол (2800 МЕ) « Фосаванс »
Эффекты ↓ частоту новых переломов ↓ риск летальных исходов 5 мг в/в 1 раз в год Препарат выбора в течение первых 3 мес. п осле операции по поводу перелома проксимального отдела бедра Осложнения: увеличение риска развития фибрилляции предсердий Бисфосфонаты + препараты Са + витамин D
Эффекты Стимулирует костеобразование ↓ костную резорбцию 2 г 1 р/д перед сном п репарат первой линии при постменопаузальном остеопорозе Достоверно увеличивает МПК Длительность лечения: 3-5 лет « Бивалос » + препараты Са + витамин D
Эффекты Предотвращает потерю костной ткани ↓ риск переломов ↑ МПК при остеопении п рофилактика постменопаузального остеопороза Назначение женщинам старше 60 лет нецелесообразно Подавляет резорбтивную активность костной ткани ЗГТ + препараты Са + витамин D + физическая нагрузка Решение о назначении ЗГТ принимается гинекологом
Агонисты эстрогеновых рецепторов Костная ткань Метаболизм липидов Антагонисты эстрогеновых рецепторов Эпителий молочных желез Эндометрий Ралоксифен
Эффекты ↓ риск переломов умеренно ↑ МПК ↓ ур. общ. холестерина, ЛПНП ↓ риск ССЗ ↓ частоту эстроген-зависимого рака молочной железы 1 таб (60 мг) 1 р/д Ралоксифен + препараты Са + витамин D Побочные эффекты : ↑ риск венозных тромбоэмболий П/п: венозные тромбозы или тромбоэмболии в анамнезе. Длительность: э ффективность и безопасность доказана для 8-летнего лечения
Эффекты ↑ МПК ↓ риск переломов ↓ р иск развития болевого синдрома в спине Механизм дествия стимулирует костеобразование ↑ к оличество и активность остеобластов препарат первой линии для лечения тяжелых форм остеопороза у женщин в постменопаузе 20 мкг п/к в область бедра или живота 1 р/д Длительность лечения: не более 18 мес. Терипаратид + препараты Са + витамин D
Механизм действия угнетает дифференцировку и активность остеокластов замедляет костную резорбцию интраназально - 200 МЕ ежедневно п/к - 100 МЕ через день Длительность лечения: 1-3 месяца Препарат выбора у больных, имеющих острый болевой синдром на фоне компрессионных переломов тел позвонков Эффекты умеренно ↑ МПК ↓ б оли в спине, купирует о. болевой синдром Кальцитонин + препараты Са + витамин D
Эффекты ↑ МПК ↓ р иск переломов Препарат Са (1000 мг) + витамин D (800 МЕ) 2 р/д во время/сразу после еды « Витакальцин »+капли «Витамин D3 » « Витрум Кальциум D3 » «Кальций D3 никомед форте»
Деносумаб – Ig G – ат к RANKL Оданакатиб – ингибитор катепсина К Биологические агенты ( TGF – β, Wnt / β – катениновый каскад) – ↑ остеобластогенез, ↑ костеобразование Научно-практический медицинский журнал № 1.2012. Остеопороз и остеопатии. – 15 с.
