Подготовила: Мосикян Анна, 501 гр. Руководитель: д.м.н. Залевская Алсу Гафуровна
Первичный ( ювенильный, постменопаузальный, сенильный) Вторичный При заболеваниях эндокринной системы Эндогенный гиперкортицизм, тиреотоксикоз, гипогонадизм, гиперпаратиреоз, сахарный диабет 1 типа, гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность При ревматических заболеваниях Ревматоидный артрит, системная красная волчанка При заболеваниях ЖКТ Резекция желудка, мальабсорбция, заболевания печени При нарушении функции почек ХПН, почечный канальцевый ацидоз При заболеваниях крови Миеломная болезнь, гемобластозы При других состояниях Иммобилизационный остеопороз, алкоголизм, нервная анорексия, нарушения питания, посттрансплантационная болезнь, несовершенный остеогенез, прием ГКС, антиконвульсантов, иммунодепрессантов
Первичный ( ювенильный, постменопаузальный, сенильный) Вторичный При заболеваниях эндокринной системы Эндогенный гиперкортицизм, тиреотоксикоз, гипогонадизм, гиперпаратиреоз, сахарный диабет 1 типа, гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность При ревматических заболеваниях Ревматоидный артрит, системная красная волчанка При заболеваниях ЖКТ Резекция желудка, мальабсорбция, заболевания печени При нарушении функции почек ХПН, почечный канальцевый ацидоз При заболеваниях крови Миеломная болезнь, гемобластозы При других состояниях Иммобилизационный остеопороз, алкоголизм, нервная анорексия, нарушения питания, посттрансплантационная болезнь, несовершенный остеогенез, прием ГКС, антиконвульсантов, иммунодепрессантов
Adapted from Baron R. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 5th ed. 2003;1-8. Raisz LG. J Clin Invest. 2005;115:3318-3325. Резорбция Реверсия Stromal and bone lining cells Osteoid Preosteoblasts Формация Минерализация Активация Фаза отдыха Стромальные и покрывающие клетки Osteoclasts Apoptotic Osteoclasts Osteoblasts Когда костный обмен повышен, потеря костной ткани превышает образование Костное ремоделирование John Hunter в 1770 гг обнаружил, что при формировании новой кости старая кость резорбируется Dr John Hunter National Portrait Gallery, London
Бедренная кость человека ( электронная микроскопия)
Прочность – свойство материала, обеспечивающее его способность сопротивляться разрушению. В костной ткани – степень минерализации, микроархитектоника. Устойчивость – способность системы переживать деформацию, сохраняя свою функцию. В костной ткани – структура коллагена, микроархитектоника.
Факторы риска Немодифицируемые низкая минеральная плотность костной ткани женский пол возраст старше 65 лет наличие остеопороза и/или переломов при небольшой травме у родственников (мать, отец, сестра) в возрасте 50 лет и старше предшествующие переломы некоторые эндокринные заболевания ранняя (в том числе хирургическая) менопауза у женщин Модифицируемые прием глюкокортикоидов длительная иммобилизация (постельный режим более 2 месяцев) низкий индекс массы тела и/или низкий вес низкое потребление кальция дефицит витамина D курение злоупотребление алкоголем низкая физическая активность склонность к падениям
Инсулин – один из главных анаболических гормонов. Дефицит инсулина при СД 1 типа определяет катаболическую природу болезни.
Действие инсулина: - Инсулин – митогенный фактор. - В культуре остеобласты демонстрируют увеличение скорости пролиферации, синтеза коллагена, продукции щелочной фосфатазы и утилизации глюкозы; - Инсулин инактивирует факторы ( р 27, BcL-2 – ассоцированный промотер ), что ингибирует апоптоз и способствует выживанию клеток
Ключевой фактор развития остеопороза при СД – дефицит инсулина
Эндотелий Гипергликемия RAGE Коллаген AGE Оксидативный стресс Воспаление Уровень RAGE является более значимым, чем МПК, предиктором развития вертебральных переломов при СД2 ( Yamamoto et al., 2009)
Недостаточной скелетной минерализации в критический период нарастания костной массы; Увеличению экскреции кальция наряду со снижением всасывания ведет к хроническому дефициту кальция; Снижению синтеза коллагена и белков костного матрикса; Накоплению продуктов гликирования коллагена ( AGE ) и, как следствие, к снижению прочности кости. Более высокая частота СД 1 типа в европейской популяции.
Распространенность переломов коррелирует с показателями МПК в аксиальном скелете: в поясничном отделе позвоночника и проксимальных отделах бедра
1967-87 СД защищает кость от развития остеопении (увеличение кортикального слоя лучевой кости по сравнению со здоровыми женщинами) 1988-98 Отсутствие достоверных различий в МПК как у принимавших ПССП, так и у получавших инсулин 1993 МПК прямо коррелирует с ИМТ и С-пептидом в моче, обратно коррелирует с возрастом и длительностью СД 1994 Снижение МПК при плохом контроле гипогликемии и повышение при хорошем 2005 МПК отрицательно коррелирует с HbA1c за 2 года 2007 МПК – недостаточно чувствительный предиктор риска вертебральных переломов при СД 2009 СД2 – независимый фактор риска переломов (поправка на возраст, ИМТ, МПК = > ОШ = 1,86 (ж) и 4,73 (м) ИМТ С-пептид в моче Контроль гликемии Возраст Длительность СД HbA1c за 2 года
McNair P., Madsbad S., Christensen M.S. et al. Bone mineral loss in insulintreated diabetes mellitus: studies on pathogenesis. Acta Endocrinol. 1979; 90:463–472.
Остеокальцин Основной неколлагеновый белок костного матрикса Синтезируется остеобластами. Концентрация в крови ~ активность остеобластов Карбокси - и аминотерминальные пропептиды проколлагена I (P1CP, P1NP) Общая щелочная фосфатаза ( ALP ) Костный изофермент щелочной фосфатазы ( bALP ) Более низкий уровень остеокальцина при СД Глюкоза плазмы натощак HbA1c (м) и (ж) в постменопаузе Риск развития СД2
Окси- и дезоксипиридинолины (PYR, DPYR ) в крови/моче DPYR характеризует стабильность коллагена, отражает костную резорбцию ↑ при улучшении гликемического контроля Оксипролин ( OHPr ) в моче Са в моче N- и С-телопептиды молекул коллагена I типа (NTX, CTX – β- CrossLaps ) в крови/моче СТХ позволяют оценить темпы деградации коллагена Снижение β- CrossLaps при улучшении метаболического контроля Тартрат-резистентная кислая фосфатаза ( TRACP) крови
Стенка тонкой кишки Рецепторы к активной форме витамина D Дифференцировка остеобластов Всасывание Са Уровень витамин D- связывающего белка у крыс с СД был на 62% ниже, чем у здоровых животных.
Дефицит витамина D связан с симптомами периферической нейропатии даже после поправки на демографические факторы, ожирение, сопутствующие заболевания, использование препаратов лечения нейропатии, продолжительность диабета и гликемический контроль
Суммация с ролью диабетической микроангиопатии, приводящей к нарушению кровоснабжения костной ткани Диабетическая нефропатия = > нарушение образования в почках активных форм витамина D, гиперфосфатемия, вторичный гиперпаратиреоз Наличие диабетической ретинопатии повышает риск переломов в 5,4 раза Компрессионные переломы позвонков Перелом шейки бедра Перелом лучевой кости
http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=13
Воспаление (5 дней) Образование гематомы Миграция НФ и МФ (удаление фрагментов поврежденной ткани) Миграция фибробластов (образование хрящевой ткани) Образование мягкой мозоли (до 40 дней) Дифференцировка мезенхимальных клеток до хондроцитов Синтез матрикса из коллагена II типа Образование твердой мозоли Кальциноз матрикса Ремоделирование кости Замещение матрикса костной тканью (остеобласты) Нарушение гликозилирования гликогена в условиях гипергликемии Полинейропатия = > усиление процесса резорбции кости Ангиопатия = > нарушение притока крови к кости
Компенсация сахарного диабета (нормализация углеводного обмена) Восполнение дефицита витамина D Препараты кальция Своевременное назначение ГЗТ Бисфосфонаты (индуцируют апоптоз остеокластов, обладают антирезорбтивным эффектом) Другие патогенетические препараты
1. Ретроспективное исследование. 62 женщины получали бисфосфонаты, 50 женщин – CaD3. Выводы: БФ в начале курса терапии улучшают структурную целостность кортикальной кости, но после нескольких лет терапии она ухудшается. 2. Сравнительное исследование качества кости у 21 женщины, длительно (средняя продолжительность – 8,5 лет) получавших БФ (12) и не получавших БФ (9). КТ и гистоморфометрия. Выводы: Не страдает микроархитектоника, изменяется гетерогенность минерализации, снижается скорость образования матрикса и его кристаллизации.
