И. Э. Кравченко д.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней КГМУ, главный специалист МЗ РТ по инфекционным болезням . Казань - 2014 г.
2 Пневмококковая инфекция в РФ не относится к регистрируемым в обязательном порядке, сведения о заболеваемости ограничены недооценка роли S.pneumoniae как этиологического фактора заболеваний у детей и взрослых Что мы знаем о пневмококковой инфекции ?
Грам+ капсульный диплококк О битает в носо - и рото глотке Распространен повсеместно Имеет свыше 90 серотипов/серогрупп, из них более 20 актуальны Не выделяет токсинов, но его капсула подавляет фагоцитоз Передается воздушно-капельным путем
Колонизирует носоглотку у здоровых лиц Колонизирует трахеобронхиальное дерево у пациентов с ХОБЛ Основной возбудитель инфекций верхних (отит, синусит) и нижних дыхательных путей (пневмония, инфекционные обострения ХОБЛ) Инвазивные пневмококковые инфекции (спонтанная пневмококковая бактериемия, менингит, перитонит) у детей, пожилых, пациентов с ИДС Тяжелые инфекции сопровождаются высокой летальностью и частыми осложнениями (дети < 2 лет, пожилые пациенты) Am J Health-Syst Pharm 2004; 61 (22): 2430-2435 РОЛЬ S.pneumoniae У ЧЕЛОВЕКА
Специфический ответ на каждый серотип Антитела класса IgG к полисахаридам обеспечивают опсонизацию, фагоцитоз и киллинг Антитела IgG 1 способны проникать через плаценту и защищают детей до 2-х месячного возраста Сывороточные антитела класса IgA 2 взаимодействуют с АГ пневмококка на поверхности слизистой Уровень антител к каждому полисахариду неодинаков Н ет прямой корреляции между титром Ig и защитой от инфекции титр 0,35 мкг/мл и выше уже защитный титр 0,5 мкг/мл обеспечивает длительную защиту Gray B.M.-Pediatr.Ann. -2002- № 31: pp.233-240 * Blacr S et al Pediatr Infect Dis 2000 ;19:187-195
оп 3 0,8 15 F 9N 0,7 1 6B 0,6 0,5 23F 1 0,4 8 0,3 0,2 0,1 Мать 4-5 дней 3-11 мес 1-2 лет 3-6 лет 7-15 лет пуповина Падение уровней антител к пневмококкам на 1-м году жизни и их медленное нарастание - причина высокой пневмококковой заболеваемости детей раннего возраста Вакцинация детей первого-второго года жизни – важна!
Самая частая бактериальная инфекция человека (ВОЗ) в среднем 1,6 миллионов смертей в год Более 40% смертей детей 0- 5 лет вызваны пневмококками S. pneumoniae является наиболее частой причиной пневмонии у взрослых, в т.ч. в России, Европе и США В Германии около 12.000 человек ежегодно умирают от пневмонии, менингита или сепсиса с подтвержденной пневмококковой этиологией Основная причина бактериальных инфекций среднего уха, синуситов, которыми болеет практически каждый ребенок, часто повторно DGK-Expertenworkshop 2001, Pneumokokken-Erkrankungen bei Säuglingen und Kleinkindern. Stück B., von Voß H. (Hrsg.), Verlag im Kilian, 2001 Опасность пневмококковой инфекции явно недооценивается
Инвазивные пневмония (59,1%) менингит септицемия или бактериемия артрит эндокардит Инвазивные пневмококковые инфекции (ИПИ) –инфекционные заболевания, при которых пневмококк высевается из исходно стерильных сред (крови, спинномозговой жидкости, внутрисуставной жидкости и т.д.) Неинвазивные острый бронхит и инфекции дыхательных путей инфекции среднего уха (47,5%) синусит конъюнктивит и др Неинвазивные пневмококковые инфекции – патологический процесс на слизистой в месте первичной колонизации бактерии
Инвазивные инфекции Сепсис Менингит Пневмония Инфекции слизистых Отиты Синуситы Конъюнктивиты Носительство в носоглотке и инфицирование других ↑ Резистентность к антибиотикам Streptococcus Pneumoniae : опасная и непредсказуемая инфекция
Пневмококковые инфекции в США (CDC, ежегодно с 1994г. ) : 100 000- 135 000 случаев пневмоний 6 млн случаев – среднего отита 60 000 случаев – инвазивной инфекции (в т.ч. 3300 менингитов) 40 000 летальных исходов Реальные эпидемиологические данные о частоте пневмококковых инфекций в РФ отсутствуют. Эпидемиологическая значимость пневмококковых инфекций
Susan Wang, MD, MPH. PAHO Региональный симпозиум по новым вакцинам, Лима, 1-3 декабря 2009 г. Прочие формы инвазивной пневмококковой инфекции Менингит Пневмония
Бремя заболеваний, вызванных S. pneumoniae, у детей до 5 лет: расчетные данные по РФ 1 Острый средний отит Внебольничная пневмония Бактериемия Менингит Расчетное количество случаев в год ~ 6 млн. 85000 9 000 1700 11-13 тыс. на 100 тыс. 490 на 100 тыс. (0-15 лет) 1060 на 100 тыс. (1 мес.- 4 года) 10 на 100 тыс. (0-5 лет) 1 12 на 100 тыс. (0-5 лет) Заболеваемость 1 Рекомендации расширенного заседания Совета экспертов на тему «Бремя пневмококковых заболеваний в России» Вопросы современной педиатрии, 2009; 8(2): 104-8
Экстраполируя международные данные, пирамида пневмококковой инфекции в России такова: Пневмококковая пневмония: 1 2 00 на 100 000 детей в год = 38 960 детей в год Тяжесть болезни Пневмококковые менингиты: 10 случаев на 100 000 детей в год = 324 ребенка в год Пневмококковая бактериемия: 10 0 случаев на 100 000 детей в год = 3243 ребенка в год Инвазивные Неинвазивные Пневмококковые отиты: 2 2 000 на 100 000 детей = 713 460 детей в год Расчет абсолютного числа случаев за год 3,243 млн детей 0-2 лет Рекомендации расширенного заседания Совета экспертов на тему «Бремя пневмококковых заболеваний в России», ВСП, 2009,Т.8, №2
Недостаточная трансплацентарная передача материнских противопневмококковых антител Являются группой риска по развитию тяжелых пневмококковых инфекций с первых месяцев жизни Особо нуждаются в профилактике ПИ.
Бактериоскопия с окраской по Грамму Культуральный метод (посев крови, ЦСЖ, мокроты, жидкости из полости среднего уха, мазок из рото- и носоглотки) Иммунодиагностика –экспресс-метод определения антигена Латтекс агглютинация ВИЭФ Молекулярная диагностика ( ПЦР )
Пневмококковые инфекции представляют собой значительное клиническое и экономическое бремя во всем мире, как в развитых, так и в развивающихся странах Цели национальных и международных программ по устранению этого бремени : Национальная программа США «Здоровое население 2020» 1 Снижения ежегодной частоты ИПИ* у детей младше 5 лет с 20,3 случаев на 100000 населения в 2008 году до 12 случаев на 100000 населения к 2020 году 4 цель развития тысячелетия Организации объединенных наций 2 Снижение смертности детей младше 5 лет на две трети за период с 1990 года по 2015 год Профилактика пневмококковых инфекций будет являться основным этапом в снижении детской смертности к 2015 году, описанным в 4 цели развития тысячелетия Организации объединенных наций 1. US government. The Healthy People 2020 Programme. Available from: http://www.healthypeople.gov [Accessed August 2011]; 2. UN Millennium Development Goals. Available from: http://www.un.org/millenniumgoals/ [Accessed August 2011]. *ИПИ- инвазивные пневмококковые инфекции
Распространенностью и тяжестью инфекции Возможностью повторных заболеваний Частотой летальных исходов при инвазивных формах Восприимчивостью всех возрастов Ростом антибиотикорезистентных (к пенициллину, макролидам) штаммов Известным механизмом защиты Наличием эффективных вакцин
Возраст менее 24 месяцев и старше 65 лет Врожденная или приобретенная дисфункции селезенки ВИЧ - инфекция Врожденные Т - и В - клеточные иммунодефициты, дефицит компонентов комплемента, нарушения фагоцитоза Кохлеарные импланты Хронические (особенно врожденные) сердечно - сосудистые заболевания Хронические бронхо-легочные заболевания Хроническая почечная недостаточность Иммуносупрессивная или лучевая терапия Сахарный диабет Нарушения ликвородинамики (врожденные или послеоперационные) Ранний перевод на искусственное вскармливание Дети организованных коллективов King JC, Vink PE, Farley JJ, et al.. Pediatr Infect Dis J 1996;15:192--6. Food and Drug Administration. Product approval information---licensing action. Hyattsville, MD: US Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration, Center for Biologics Evaluation and Research, 2000. Available at <http://www.fda.gov/cber/products/pneuled021700.htm>. Accessed August 9, 2000
Hull MW, et al. Infect Dis Clin North Am. 2007;21:265-282. S. pneumoniae – нормальный житель нашей носоглотки 1 В носоглотке у 45% взрослых и до 85% здоровых детей в течение всего календарного года могут обнаруживатся пневмококки Не все серотипы пневмококков одинаково опасны и патогенны Заражение других людей воздушно- капельным путем Отит Пневмония Бактериемия Менингит Синусит частая предпосылка для неинвазивных и инвазивных форм пневмококковой инфекции 2,4 Назофарингеальное носительство
Группа Уровень носительства (%) Дети в интернатах 50,7 ( 11 - 86,7% ) Дети детских садов 49,3 ( 25 - 72,2% ) Дети в начальной школе до 35 Дети в старших классах до 25 Новобранцы в армии 45 Взрослые, проживающие совместно с детьми 18 – 29 Взрослые без детей 6 Частота носительства пневмококков в различных группах населения Данные длительных наблюдений Козлова 2001-2004,Огаркова и Джоголева 2003
Этиологическая роль Streptococcus pneumoniae в развитии респираторных инфекций ОРЗ до 30 % Отиты 28 – 60 % Синуситы до 40 % Бронхиты 16,5 – 25,5 % Внебольничные пневмонии 35 – 76 % Костинов М.П. ГУ НИИВС им. И. И. Мечникова РАМН, Москва, 2007
Основная причина смертей в раннем детском и пожилом возрасте Среди детей младше 5 лет пневмония убивает больше детей, чем любое другое заболевание: = больше чем СПИД, малярия и корь вместе взятые (UNISEF 2004) «Вопросы современной педиатрии», № 2, том 8, февраль 2009, UNISEF 2004
Местные осложнения: Синпневмонический плеврит ( серозно-фибринозный и гнойный) Метапневмонический плеврит Абсцесс легкого (деструктивная полость с плотными стенками) Пневмоторакс Пиопневмоторакс Нарушение дыхания Системные осложнения: Перикардит Септицемия Бактериемия Абсцесс мозга Менингит Артрит Эндокардит 1. Longmore et al. Oxford Handbook of clinical medicine. Oxford: Oxford University Press; 2007; 2. Mandal et al. Lecture notes on infectious diseases. 6th edition. Chapter 5: Lower respiratory tract infections. Oxford: Blackwell Publishing; 2006
Пневмококк в России низкая устойчивость к лактамам ( <10%) рост устойчивости к макролидам (>10%), по крайней мере к 14-членным высокая устойчивость к ко-тримоксазолу (60%) высокая устойчивость к тетрациклинам ( >50%) Препараты выбора для лечения пневмококковых пневмоний – амоксициллин, в тяжелых случаях – ампициллин, цефазолин (Кефзол). Макролиды – при аллергии к пенициллинам
Возраст, форма Этиология Стартовый препарат Замена при не - эффективности 6 мес- 15 лет, типичная неосложненная (гомогенная) Пневмококк (+ H. influenzae безкап - сульный ). Амоксициллин Оспен, азитро - мицин, (при непереносимости лактамов). Ко- амоксиклав, Ц 1-2, пенициллин, линкомицин, 6-15 лет, атипичная (негомогенная) М. pneumoniae, Chl. pneumoniae Азитромицин, макролид Др. макролид, доксициклин (>8 лет) 6 мес-15 лет, осложненная (плеврит, деструкция) Пневмококк, у детей до 5 лет H. influenzae типа b, редко стрептококк Пенициллин, ампициллин, цефазолин, До 5 лет - цефуроксим, ко- амокси клав Цефалоспорин I-III поколения, левомицетин + аминогликозид
Ежегодно регистрируется 15-20 тыс. случаев внебольничной пневмонии; В возрастной структуре заболевших 63,2 % составляют взрослые, 37,8% - дети 0-14 лет; Наиболее пораженными возрастными группами являются дети первых 2-х лет жизни и лица старше 50 лет. Городские жители – 84,5%, сельские жители – 15,5% Летальные исходы от ВП: 2012 г. – 23,8 на 100 тыс.нас. (904 чел.) 2013 г. – 24,7 на 100 тыс.нас. (945 чел.)
Данные городского диагностического центра г. Казани, N=535 проб,2011 год
1. Broides et al., Clinl Infects Dis 2009;49:1641–7; 2. Eskola J, et al. N Engl J Med 2001;344:403 9 ; 3. Gehanno P, et al. Pediatr Infect Dis J 2001;20:570 3 ; 4.Prymula R, et al. Lancet 2006;367:740 8 ; 5. Del Catillo F, et al. Pediatr Infect Dis J 1996;15:541 3 ; 6. Rosenblut A, et al. Pediatr Infect Dis J 2001;20:501 7 ; 7. Guevara et al., Pediatr Infect Dis J 2008;27: 12–6; 8. Suzuki A, et al. Pediatr Infect Dis J 2005;24:655 7; 9.Block SL, et al. Pediatr Infect Dis J 2004;23:829 3 ; 10. Aguilar et al Int J Pediatr ORL. 2009; 73:1407-11 ; 11. Parra M et al., WSPID Buenos Aires, Nov 2009 (Abstract 797); 12. Sierra A et al., 14th ICID, Miami Mar 2009 (abstract 1129); 13. Casey & Pichichero Pediatr Infect Dis J 2010; 29(4):304-9; 1 4. Intakorn P et al. ISRAOM Seoul, Korea, 2009; 15. Kirkham, et al. ISPPD-7 2010 Tel Aviv, (Abstract 448); 16. Grevers et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010;74:572–77. % из культурально подтвержденных случаев ОСО, вызванные S. pneumoniae и H. Influenzae, не обладают патогномоничными клиническими симптомами (Liebowitz PIDJ 2004) 28
Дети «склонные к отитам» обычно переносят первый эпизод в возрасте до 6 месяцев Adapted from: 1. Klein. Clin Infect Dis 1994; 19: 823–32; 2. Cripps et al. Vaccine 2005; 23: 2304–2310; 3. Lanphear et al. Pediatrics 1997; 99: 1–7; 4. Leibovitz. Pediatr Drugs 2003; 5(Suppl 1): 1–12; 5. American Academy of Family Physicians Clinical Practice Guidelines: Otitis media with effusion. 2004; 6. World Health Organization. Chronic suppurative otitis media: Burden of illness and management options. 2004
Распространение инфекции с уха на височную кость может вызвать серьезные осложнения СО Внутричерепные осложнения : Абсцесс мозга менингит Тромбоз латеральных синусов Внечерепные осложнения : Лабиринтит Мастоидит с субпериостальным абсцессом Полиппоз уха Bluestone. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: S37–46
У до 80 % детей отмечаются эпизоды острого отита среднего уха ( ОСО ) в течение первых трех лет жизни 1,2 Хотя ОСО ассоциируется с наименьшими затратами на лечение одного случая, на его долю приходится значительная часть затрат национальной системы здравоохранения 3 Осложнения и последствия ОСО оказывают значительное влияние на качество жизни как пациентов, так и их родителей 1 Потенциальный эффект пневмококковых конъюгированных вакцин на частоту ОСО будет представлять важность при выборе вакцин для включения в национальные программы иммунизации 4 Cripps et al. Vaccine 2005; 23: 2304–10; 2. Vergison et al. Lancet Infect Dis 2010; 10: 195–203; 3. Talbird et al. Vaccine 2010; 28 (Suppl 6): G14–22; 4. Boonacker et al. Pharmacoeconomics 2011; 29: 199–211.
Лихорадка без видимого очага инфекции (ЛБОИ) – у 13% детей 0-3 лет, госпитализированных с Т > 38 ˚ С (частота сопоставима с таковой для пневмонией) У 40% этих детей – вероятна оккультная бактериемия – с быстрым (4-8 часов) эффектом от антибиотика 1 Высев возбудителя - 80% пневмококки 2 в возрасте 3-36 месяцев у 3-8% детей 3 в возрасте 0-3 месяца - 5,4-22% 4 При 3% положительных гемокультур частота оккультной бактериемии составит 15:100 000 детей 0-4 лет – 1200 случаев в год 1 Бакрадзе М.Д., 2009 2 Juven, T et al. PIDJ 2000; 19:293 3 Baraff, LJ.. Ann Emerg Med 2000; 36:602 4 Baskin M et all. J, Ped 1992; 120:22 ; Baker M., et all. Pediatrics 1990;85:1040
Пневмококковый сепсис = летальность > 50% Смертельно опасная инвазивная пневмококковая инфекция
Пневмококковый менингит у ребенка 8 месяцев, Санкт-Петербург. Фото проф. Лобзина ФГУ НИИДИ ФМБА
Снижение слуха вплоть до полной глухоты Снижение зрения Параличи Астенизация Задержка нервно-психического и интеллектуального развития ребенка
Mayo Clinic. Meningitis, diagnosis. ; CDC. Prevention of pneumococcal disease. Recommendations ACIP 1997; Bricks, Berezin. J Pediatr (Rio J) 2006; 82(3 Suppl): S67 – 4; Mehta, Pollard. Hospital Pharmacist 1999; 6: 256 – 63; Tan. Curr Infect Dis Rep 2002, 4: 317–23
Тяжесть инфекции Рост инфекций, трудно поддающихся обычной терапии Рост количества резистентных штаммов Все более частое применение антибиотиков
CDC. MMWR. 1997, 46(RR-8): 1–24 Вакцинация в раннем детском возрасте Защита от тяжелых пневмококковых заболеваний детей 0-2 лет Уменьшение носительства и распространения в популяции S.pn Снижение резистентности к антибиотикам Детям, которые все же заболели, можно применять обычную терапию
быстрым ростом антибиотикорезистентности возбудителей ЭФФЕКТИВНЕЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИ ВЫГОДНЕЕ ЭТИ ИНФЕКЦИИ ПРЕДУПРЕДИТЬ, ЧЕМ ЛЕЧИТЬ
26 мая 2012 года 65 сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, утвердила Глобальный план по созданию концепции десятилетия вакцин. ВОЗ отмечает, что иммунизация станет основной стратегией профилактики ВОЗ ставит задачу сократить детскую смертность на 66% к 2015 году Профилактику пневмококковой инфекции с использованием вакцин ВОЗ с 2010 г. включила в рекомендуемые для всех стран мира национальные календари. Вакцинация против пневмококковой инфекции включена в Национальные календари прививок 65 стран мира
1. Elliott et al. Lecture notes: Medical microbiology and infection. 4th ed. Blackwell Publishing; 2007. 2. Rappuoli et al. Science 2002; 297: 937–9. 3. WHO. Fact sheet No. 288. Immunization against diseases of public health importance, March 2005. Снижение заболеваемости и смертности от угрожающих жизни заболеваний Снижает потребность в антибиотиках, потенциально снижая развитие устойчивости к антибиотикам Ограничивает распространение заболеваний и снижает нагрузку на систему здравоохранения Безопасна, экономически выгодна Предотвращает заболевание как у отдельных лиц, так и среди населения в целом (популяционный иммунитет) Вакцинация
«Об утверждении плана внесения изменений в национальный календарь профилактических прививок изменений, предусматривающих расширение перечня инфекционных заболеваний, в отношении которых может осуществляться вакцинация» Пневмококковая инфекция – 2015г. Ветряная оспа - 2015г. 17
44 3.3.1. ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae Методические рекомендации МР 3.3.1.0027-11 Москва 2011
45 5.6. Селективная иммунизация против пневмококковой инфекции До внедрения массовой вакцинопрофилактики против пневмококковой инфекции детям первых лет жизни возможно проведение иммунизации в группах наиболее высокого риска по развитию тяжелых (инвазивных) форм пневмококковой инфекции. Повышенный риск по заболеваемости ИПИ отмечен в следующих группах: - дети в возрасте до 5 лет и взрослые в возрасте 65 и более лет; - пациенты с врожденными или приобретенными иммунодефицитными состояниями, включая ВИЧ-инфекцию; - недоношенные дети; - дети первого года жизни, рано переведенные на смешанное и/или искусственное вскармливание; - лица, находящихся в специальных условиях, особых детских учреждениях или организованных коллективах - реконвалесценты острого среднего отита, менингита, операции по установке кохлеарного трансплантата; - лица с хроническими заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, хроническими заболеваниями печени (включая цирроз); - пациенты с функциональной или анатомической аспленией при серповидно-клеточной анемии или удалённой селезёнке; - лица с подтеканием спинно-мозговой жидкости - длительно и часто болеющие дети Для селективной иммунизации против пневмококковой инфекции у детей в возрасте от 2 месяцев до 5 лет рекомендуются пневмококковые конъюгированные вакцины, у детей старше 2-х лет и взрослых - полисахаридные пневмококковые вакцины. ПКВ 13 возможно применять для взрослых.
Статья 1 ФЗ № 368 Внести в пункт 1 статьи 9 Федерального закона от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2006, N 27, ст. 2879; 2010, N 50, ст. 6599; Российская газета, 2013, 27 ноября) изменение, дополнив его после слов "гемофильной инфекции" словами ", пневмококковой инфекции". Статья 2 ФЗ № 368 Настоящий Федеральный закон вступает в силу с 1 января 2014 года. Статья 9 ФЗ N 157- ФЗ Национальный календарь профилактических прививок 1. Национальный календарь профилактических прививок включает в себя профилактические прививки против гепатита В, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита, столбняка, туберкулеза, эпидемического паротита, гемофильной инфекции и гриппа.
Бремя государства от пневмококковой инфекции*: Прямые затраты = 11,2 млрд руб; Выплаты по больничным листа = 8,569 млрд руб; Потери производительности труда (ВВП) = 10,877 млрд руб Стоимость включения пневмококковой инфекции в национальный календарь профилактических прививок**: Первый год вакцинации (2012) = 4,5 млрд руб в год Последующие годы = 6,8 млрд руб в год Внедрение вакцинации от пневмококковой инфекции в Национальный календарь профилактических прививок Источники: * А.А. Баранов, В.В. Омельяновский, Н.И.Брико, Ю.В. Лобзин, Л.С. Намазова-Баранова и соавторы «Результаты фармакоэкономического анализа применения пневмококковой конъюгированной 7-валентной вакцины для профилактики пневмококковых инфекций у детей первых 5 лет жизни в Российской Федерации», ** Pfizer, data on file
В России при массовой вакцинации детей 1-го года жизни (по 2-му варианту) через 5 лет общий экономический эффект программы может превысить 40 млрд. рублей. При этом прямые затраты уменьшатся на 19,69 млрд. рублей, а косвенные затраты – на 37,4 млрд. рублей ( 17,69 млрд. рублей – выплата пособий по временной нетрудоспособности, 19, 71 млрд. рублей – уменьшение потерь ВВП). В 10-летней перспективе массовая вакцинация даст показатель затраты/эффективность порядка 356 400 руб на 1 год сохраненной жизни, что близко к ВВП России на душу населения и, следовательно, согласно определениям ВОЗ, является высокоэффективным вмешательством. Источники: * А.А. Баранов, В.В. Омельяновский, Н.И.Брико, Ю.В. Лобзин, Л.С. Намазова-Баранова и соавторы «Результаты фармакоэкономического анализа применения пневмококковой конъюгированной 7-валентной вакцины для профилактики пневмококковых инфекций у детей первых 5 лет жизни в Российской Федерации», ** Pfizer, data on file
49 Вакцина Синфлорикс ™ может одновременно вводиться с педиатрическими вакцинами без какой-либо интерференции в отношении гуморального ответа или безопасности Комбинированные вакцины на основе АКаДС (Инфанрикс Пента/ Гекса) или на основе АцКДС 4,5 Вакцины против гепатитов А и В 1–5 ИПВ или ОПВ 1–3 Корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа 7 Hib, MenC ( конъюгат с CRM197 и TT), а также комбинация Hib-MenC 1–5 Ротавирусная вакцина 7 1. Knuf M, Grunert D, Wysocki J, et al. Abstract P3-127. 6th ISPPD. 8–12 June 2008. Reykjavik, Iceland. 2. Lagos R, Muñoz A, Levine M, et al. Abstract P3-129. 6th ISPPD. 8–12 June 2008. Reykjavik, Iceland. 3. Wysocki J, Galaj A, Omeñaca F, et al. Abstract P3-126. 6th ISPPD. 8–12 June 2008. Reykjavik, Iceland, 2008. 4. Bermal N, Alberto E, Hernandez M, et al. 13th ICID. June 19-22, 2008. Kuala Lumpur, Malaysia. 5. Bermal n, Alberto E, Hernandez m, et al. 13th ICID. June 19–22, 2008. Kuala Lumpur, Malaysia. 5. Tejedor JC, Garcia-Sicilia J, Grunert D, et al. (Abstract S11-04). 6th ISPPD. 8–12 June 2008. Reykjavik, Iceland. 7. Summary of Product Characteristics: Synflorix. [Accessed January 2009].
Пневмококковые Полисахаридные вакцины (PPV) Pneumo 23 ™ – включает очищенные полисахаридные антигены 23 серотипов пневмококков PPV обладают 2 главными ограничениями : Не индуцируют эффективный иммунный ответ у детей до 2-х лет – в возрасте наибольшего риска пневмококковых инфекций Не обеспечивают создание иммунной памяти В течение жизни может быть введено 2 дозы - большее количество доз может вызвать сниженный иммунный ответ ( Рекомендация IAPCOI) Пневмококковые Конъюгированные вакцины (PCV ) В ПКВ – Превенаре 7 или 13 полисахаридные антигены конъюгированы с протеином CRM197, белком-носителем, способным улучшить иммунный ответ у детей Способны индуцировать иммунную память Пневмококковые Конъюгированные вакцины с белком-носителем -протеином D H influenzae ( PHiD -CV, т.е. Синфлорикс ) Полисахаридные антигены присоединены к активному белку-носителю ( бактериальному поверхностному белку NTHi ) для обеспечения двойного действия Иммуногенна у детей и индуцирует иммунную память
Основной антиген, защищающий от заболеваний, вызываемых S. pneumoniae Т-зависимый иммунный ответ у детей младшего возраста 1 Полисахаридные вакцины Полисахаридный антиген, конъюгированный с белком- носителем Streptococcus pneumoniae 1. Bogaert et al. Vaccine 2004; 22: 2209–20.
4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F протеин D NTHi 4, 6B, 9V, 14, 23F, 18C, 19F 1, 5, 7F Превенар 13 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F 1, 3, 5, 6A, 7F, 19A протеин D NTHi CRM 197 протеин носитель C. diphtheriae Превенар Синфлорикс 52 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F Пневмо-23
Вакцина Серотипы пневмококков Белковый носитель ( конъюгат ) 23-валентная полисахаридная вакцина ( Пневмо 23, Sanofi A ventis ) 1, 2, 3, 4, 5, 6 В, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11 A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19 F, 20, 22F, 23F, 33 F Нет 7-валентная конъюгированная вакцина ( Превенар, Pfizer ) 4, 6В, 9V, 14, 18, 19F, 23F Нетоксичный вариант дифтерийного токсина – белок CRM197 10-валентная конъюгированная вакцина ( Синфлорикс, GlaxoSmithKline Biologicals ) 4, 6B, 9V, 14, 18, 19F, 23F, 1, 5, 7 F D-белок H. influenzae дополнительная защита от нетипируемых штаммов H. influenzae 13-валентная конъюгированная вакцина ( Превенар -13, Pfizer ), к 2012 планируется замена 7-валентной вакцины 4, 6B, 9V, 14, 18, 19F, 23F, 1, 3, 5, 6А, 7 F, 19А Нетоксичный вариант дифтерийного токсина – белок CRM197 СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПНЕВМОКОККОВЫХ ВАКЦИН 5-25% случаев инвазивной пневмококковой инфекции Некротизирующая пневмония Hausdorff W. P., e.a. Lancet 2005; 5: 83-93
: Активная иммунизация детей в возрасте 6 недель – 5 лет против инвазивной пневмококковой инфекции (включая сепсис, менингит, бактериемию, пневмонию) и острого среднего отита, которые вызваны серотипами пневмококков 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F и 23F. : 54
Все лица в возрасте 65 лет и старше Больные хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек, сахарным диабетом, циррозом печени Больные с иммунодефицитами (аспления, функциональный аспленизм, ВИЧ-инфекция, любые онкогематологические заболевания, нефротический синдром, иммуносупрессанты, трансплантация) Дети, инфицированные микобактерией туберкулеза « Организованные» пациенты (интернаты, дома престарелых, приюты и т.д.)
Вакцина Первичная вакцинация Бустер / повторная вакцинация Синфлорикс 6 нед. – 6 мес.: 3 дозы (0,5 мл) 2-4-6 мес. Введение бустерной дозы рекомендуется, по меньшей мере, 6 месяцев спустя введения последней дозы первичного курса вакцинации 7-11 мес.: 2 дозы (0,5 мл) с интервалом не менее 1 мес. Бустерная доза вакцины вводится на 2 году жизни с интервалом между дозами, по меньшей мере, 2 месяца 12-23 мес.: 2 дозы (0,5 мл) с интервалом не менее 2 мес. 2-5 лет: 2 дозы (0,5 мл) с интервалом не менее 2 мес. СХЕМЫ ВВЕДЕНИЯ ПНЕВМОКОККОВЫХ ВАКЦИН SYNFLORIX™. Pneumococcal conjugate vaccine (Non-Typeable Haemophilus influenzae (NTHi) protein D, diphtheria or tetanus toxoid conjugates) adsorbed. PRODUCT MONOGRAPH. GlaxoSmithKline Inc., May 5, 2009
Квебек ( Канада ) ИПИ Килифи ( Кения ) ИПИ, носительство Онтарио ( Канада ) ИПИ COMPAS Панама Колумбия Аргентина Пневмонии, носительство, ОСО, ИПИ Гайана ( Бразилия l) пневмонии/ носительство Сан Паулу и Уберландия ИПИ + менингит Бразилия, МЗ Пн. менингиты География исследований ПКВ 10 Клинические исследования Пострегистрационные исследования Чехия (POET) Носительство Финляндия ИПИ, ОСО, пневмонии/ носительство Финляндия ИПИ, ОСО Нидерланды ИПИ ИПИ – инвазивная пневмококковая инфекция ОСО – острый отит среднего уха
Квебек ( Канада) снижение на 42 % частоты ИПИ в когорте привитых ПКВ10 по сравнению с когортой привитых ПКВ7 (дети 6-18 мес, привиты по схеме 2+1) Килифи ( Кения ) 71% % - снижение заболеваемости через год после введения плановой вакцинации в 01.20111 по схеме 3+0 (6,10 и 14 недель) Бразилия (случай-контроль) 85 % (вакцинными) и 71% (всеми) - снижение заболеваемости после введения плановой вакцинации в 2010 г. по схеме 3+1 (2,4, 6 и 12 мес.) Профилактическая эффективность ПКВ 10 в отношении ИПИ Пострегистрационные исследования Финляндия (47369 детей <19 мес.) Эффективность схема 3+1 100%( вакцинные серотипы) 93% (все серотипы ) Эффективность схема 2+1 92% (вакцинные серотипы) ИПИ – инвазивная пневмококковая инфекция Финляндия 83 % - снижение заболеваемости после введения плановой вакцинации в 09.2010 по схеме 2+1 (дети 6-11 мес.) Клинические исследования
COMPAS (Панама Колумбия Аргентина) -23738 участников (6-16 нед.): 25,7 % эффективность в отношении первого эпизода внебольничной пневмонии с альвеолярной консолидацией по критерию ВОЗ Гайана ( Бразилия l) НПИ с 2010 г. «случай-контроль», 1,284 детей в возрасте 7–18 месяцев, результаты через год от начала массовой иммунизации : 40% эффективность ПКВ-10 в профилактике пневмоний** снижение на 41,5% госпитализаций по поводу пневмонии (дети 0-2г.) Профилактическая эффективность ПКВ 10 в отношении внебольничной пневмонии Клинические исследования Пострегистрационные исследования НПИ– национальная программа иммунизации
Килифи ( Кения ) 77 % - снижение носительства вакцинных серотипов пневмококка у детей до года через год после введения плановой вакцинации в 01.2011 по схеме 3+0 (6,10 и 14 недель) COMPAS Панама Колумбия Аргентина (2000 детей) 28,5 % - снижение носительства вакцинных серотипов пневмококка через 9 мес. после ревакцинации Гайана ( Бразилия l) НПИ март-июнь 2010; Схема 3+1 и селективная вакцинация детей ≤ 2 лет. - 36% снижение носительства любых серотипов пневмококка у детей, получивших полный курс вакцинации Профилактическая эффективность ПКВ 10 в отношении носительства пневмококка Клинические исследования Пострегистрационные исследования Чехия (POET) 42,8 % - снижение носительства вакцинных серотипов пневмококка через 3 мес. после ревакцинации Финляндия 57,3 % - снижение носительства вакцинных серотипов пневмококка через 21 мес. после ревакцинации
COMPAS Панама Колумбия Аргентина ОСО Профилактическая эффективность ПКВ 10 в отношении ОСО Клинические исследования Пострегистрационные исследования Чехия (POET) 2004-2005 гг. вакцина 11Pn-PD продемонстрировала: 33, 6 % эффективность в отношении ОСО любой этиологии. 67,9% эффективность в отношении ОСО вызванного серотипами пневмококка, включенными в вакцину ПКВ10 35, 3 % эффективность в отношении ОСО, вызванного NTHi Финляндия ОСО, Финляндия ОСО ОСО – острый отит среднего уха NTHi – нетипируемая гемофильная палочка
Снижение заболеваемости ОРЗ и риска системных форм пневмококковой инфекции Снижение носительства и санация дыхательных путей Уменьшение риска наличия и распространения резистентных серотипов пневмококков Повышение резистентности к другим инфекционным агентам Применение в комплексе лечения хронических заболеваний (туберкулез, бронхиальная астма, ХНЗЛ, ХОБЛ) и часто болеющих детей
В результате внедрения национальных программ универсальной иммунизации детей 55% снижение заболеваемости пневмококковой инфекций у взрослых, не получавших прививок за счет снижения распространения инфекции в семьях и популяции в целом = ЭФФЕКТ НЕПРЯМОГО ПОПУЛЯЦИОННОГО ИММУНИТЕТА * * Эффект документально подтвержден на июль 2008г. в США, Канаде и Австралии
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ В МИРЕ Бесплатная вакцинация Бесплатная вакцинация детей из групп риска развития пневмококковых инфекций Бесплатная вакцинация недоступна Нет данных В 24 странах Европы внедрена вакцинация против пневмококковой инфекции, из них в 17 странах вакцинация полностью или частично бесплатная Rozenbaum M. H., et al. Observed differences in invasive pneumococcal disease epidemiology after routine infant vaccination. Expert Rev Vaccines. 2011; 10(2): 187-99.
66 Наименование вакцины Перечень показаний для вакцинации, контингенты Вакцина против пневмококковой инфекции (Пневмо-23, Превенар, Синфлорикс ) Дети с: - аспленией физиологической и функциональной; - сахарным диабетом, аутоиммунным тиреодитом, - с иммунодефицитом различных звеньев иммунитета в т.ч. ВИЧ-инфицированные, - -хроническими заб -ми бронхолегочной системы в т.ч. бронхиальная астма, перенесшие пневмонию, рецидивирующий, бронхообструктивный синдром - хр. отитами, риносинуситами, реконвалесценты менингитов, менингоэнцефалитов - пороки развития ССС и бронхолегочной системы. Взрослые: - с хроническими заболеваниями сердца (с сердечной недостаточностью по малому кругу, кардиомиопатией ), легких (в т.ч. ХОБЛ, эмфиземой, бронхиальной астмой при частых ОРЗ), - больные сахарным диабетом с аспленией физиологической и функциональной приказ УЗ от_21.01.2010 №_16__ Перечень показаний и контингент лиц, подлежащих вакцинации медико-иммунобиологическими препаратами за счет субвенций
Приобретено 500 0 доз вакцины для вакцинации детей и взрослых в соответствии с приказом Управления здравоохранения Казани от 21.01.2010 №16 Проведены исследования по безопасности вакцины у детей с 6-х мес. возраста и взрослых Проведены семинары с врачами кабинетов иммунопрофилактики, педиатрами, терапевтами по тактике вакцинации против пневмококковой инфекции
Группы риска, привитые против пневмококковой инфекции (Казань, 2008-2012 г.) Группы риска взрослые, привитые ПВ23 (n = 3850 )
n = 925 ( 19,0% )
Наиболее высокий уровень пневмококковой инфекцией регистрируется после подъема заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и гриппом. Наиболее целесообразно проводить прививки против пневмококковой инфекции одновременно или после введения вакцины против гриппа (сентябрь-декабрь) Вакцинация обеспечивает формирование иммунитета сроком на 3-5 лет. Когда лучше проводить вакцинацию?
Новые рекомендации ВОЗ по плановой вакцинации – в том числе вакцинации ПКВ 3 -дозовый график вакцинации, совместимый с АКДС, гепатитом B и ИПВ, должен быть установлен для детей младше 6 месяцев для получения максимального эффекта от вакцинации Повышение уровня индивидуальной и групповой защищенности населения в момент внедрения вакцины может быть обеспечено с помощью одноразовой вакцинации детей, не прошедших вакцинацию ранее, в возрасте 12-24 месяцев и детей групп высокого риска в возрасте 2-5 лет Ревакцинация – дополнительный эффект от введения дополнительной дозы вакцины на втором году жизни требует проведения дальнейших исследований в развивающихся странах ПКВ7 может применяться с другими вакцинами (за исключением БЦЖ): АКДС, гепатита В, ХИБ-инфекции и ИПВ при условии введения в разные участки тела 9 January 2009, vol. 84, 1/2 (pp 1–16) Publication: Bulletin of the World Health Organization; Type: Policy and Practice Article DOI: 10.2471/BLT.08.053819 E-Newsletter, Issue #1, May 2009
↓ назначения антибиотиков ↓ Инфицирования других ↓ Носительства ↓ Резистентности к антибиотикам ↓ Отитов ↓ Инвазивных Инфекций - менингит - сепсис ↓ Пневмоний ПКВ Профилактика = контроль и управление
Пневмококковая инфекция - серьезная проблема здравоохранения и общества Внедрение вакцинации против пневмококков в Национальный календарь профилактических прививок РФ обосновано и рекомендовано ВОЗ Ожидается, что внедрение вакцины ПКВ позволит предотвратить значительное число случаев инвазивной пневмококковой инфекции, острых средних отитов и пневмоний в России Пневмококковые вакцины входят в Национальный Календарь профилактических прививок большинства развитых стран С 2014 г. вакцинация от пневмококковой инфекции включена в Национальный календарь профилактических прививок России Н еобходимо также использовать все возможности индивидуальной вакцинации.
Вакцина Серотипы пневмококков Белковый носитель ( конъюгат ) 23-валентная полисахаридная вакцина ( Пневмо 23, Sanofi A ventis ) 1, 2, 3, 4, 5, 6 В, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11 A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19 F, 20, 22F, 23F, 33 F Нет 7-валентная конъюгированная вакцина ( Превенар, Pfizer ) 4, 6В, 9V, 14, 18, 19F, 23F Нетоксичный вариант дифтерийного токсина – белок CRM197 10-валентная конъюгированная вакцина ( Синфлорикс, GlaxoSmithKline Biologicals ) 4, 6B, 9V, 14, 18, 19F, 23F, 1, 5, 7 F D-белок H. influenzae дополнительная защита от нетипируемых штаммов H. influenzae 13-валентная конъюгированная вакцина ( Превенар -13, Pfizer ), к 2012 планируется замена 7-валентной вакцины 4, 6B, 9V, 14, 18, 19F, 23F, 1, 3, 5, 6А, 7 F, 19А Нетоксичный вариант дифтерийного токсина – белок CRM197 СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПНЕВМОКОККОВЫХ ВАКЦИН 5-25% случаев инвазивной пневмококковой инфекции Некротизирующая пневмония Hausdorff W. P., e.a. Lancet 2005; 5: 83-93
Заболеваемость (на 100 тыс. населения) Этиологическая структура
Пневмококковые полисахаридные вакцины ( ППВ ) 1,2 В состав современных полисахаридных вакцин включены очищенные полисахариды 23 серотипов пневмококков ППВ имеют два основных ограничения 1 : не индуцируют эффективный иммунный ответ у детей младше 2 лет, т. е. в главной целевой группе профилактики пневмококковых инфекций не индуцируют развитие иммунологической памяти Пневмококковые конъюгированные вакцины ( ПКВ ) ПКВ 7, ПКВ 13, ПКВ 10 ( PHiD -CV *) 1 Серотипы конъюгированы с белком-носителем, дающим качественно иной иммунный ответ Индуцируют развитие иммунологической памяти Многие пытались разработать ПКВ, но не все добились успеха ПКВ индуцируют у детей развитие иммунологической памяти и длительную защиту от инфекций. * PHiD-CV – пневмококковая конъюгированная вакцина, использующая в качестве белка-носителя белок D нетипируемого Haemophilus influenzae 1. ACIP. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 1997; 46: 1–24. 2. Department of Health. Immunisation against infectious disease - 'The Green Book'. Available from: http://www.dh.gov.uk/en/Publichealth/Healthprotection/Immunisation/Greenbook/dh_4097254 [Accessed August 2011].
