Подготовила: Акжигитова Г.О. 601гр. Факультет: «Общая медицина». Дисциплина: Детская хирургия. Проверил: ассистент Таширяев Н.С. Министерство Здравоохранения Республики Казахстан Государственный Медицинский Университет г. Семей Кафедра Детской хирургии и неотложной помощи в педиатрии Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Дюсембаев А.А. С Р И Тема № 7: «Врожденная кишечная непроходимость. Принципы доказательной медицины». Семей 2013г.
Содержание: Введение. Основная часть: Этиология ВКН. Процессы нарушения в периоде органогенеза. Нарушения просвета кишечной трубки. Локализации атрезий. Периоды вращения кишечника, формирование пороков. Классификация ВКН. Семиотика и диагностика ВКН. Предоперационная подготовка. Методы оперативного лечения. Заключение. Список использованной литературы.
Актуальность Врожденная кишечная непроходимость состояние, возникающее при пороках желудочно-кишечного тракта, вызывает нарушение проходимости пищеварительной трубки. Основные виды врожденной кишечной непроходимости необходимо знать для выбора рационального, патогенетически обоснованного метода оперативного вмешательства. Цель презентации: ознакомить с представлениями об этиопатогенезе, классификации, клинике, диагностике, лечении врожденной кишечной непроходимости у детей.
Этиология Пороки, приводящие к обтурации просвета кишки вязким меконием (мекониевый илеус) Нарушение поворота и порок фиксации брыжейки (синдром Ледда, изолированный заворот средней кишки) Пороки развития, вызывающие сдавление кишечной трубки извне (кольцевидная поджелудочная железа, аберрантный сосуд) Пороки развития кишечной трубки (атрезии, стенозы) Пороки развития кишечной стенки (болезнь Гиршпрунга, нейрональная дисплазия, гипоганглиоз)
Время возникновения пороков, обуславливающих ВКН: Период органогенеза (первые 3-4 недели ВУП) – нарушение следующих процессов: Роста или вращения кишечника Формирования просвета кишки Формирования кишечной стенки Дифференцировка и поворот средней кишки у зародыша человека: А — конец 5-й недели; Б — около 10-й недели; А 1 и Б 1 — схемы поворота кишки: 1 —печень, 2— желудок, 3— спинная аорта, 4— спинная закладка поджелудочной железы, 5— верхняя брыжеечная артерия, 6— желточный стебелек, 7—каудальная ветвь U-образного выпячивания, 8— краниальная ветвь U-образного выпячивания средней кишки, 9— брюшная закладка поджелудочной железы, 10— желчный пузырь, 11 —зачаток слепой кишки, 12— пупок, 13— место бывшего желточного стебелька
Процесс развития пищеварительной трубки Прохождение «солидной» стадии (просвет кишечника закрыт пролиферирующим эпителием) Процесс вакуолизации Нарушение восстановления просвета Восстановление просвета кишечной трубки Перепончатая атрезия – нарушение реканализации на небольшом участке + кишечный просвет закрыт тонкой перепонкой. Перепонча - тый стеноз - процесс реканализа - ции начался, образование отверстий различной величины. Атрезия в виде фиброзного тяжа – просвет закрыт на большом протяжении. Множественная атрезия («сосисоч - ная» форма)
Локализация атрезий Дистальный отдел подвздошной кишки «Области сложных эмбриологических процессов» Большой сосочек 12-перстной кишки Место перехода 12-перстной в тощую кишку перепончатая форма полная атрезия с разобщением слепых концов атрезия в виде фиброзного шнура множественная атрезия
Нормальный поворот средней кишки (от 12-перстной до середины поперечной ободочной кишки) стадия «физиологической» пуповинной грыжи I момент вращения - поворот на 90°, толстая кишка находится слева, тонкая – справа. II момент вращения - поворот на 270°, тонкая и толстая кишки имеют общую брыжейку. III момент вращения - фиксация кишечника, тонкая и толстая кишки приобретают раздельные брыжейки.
Периоды вращения кишечной трубки с 5 нед. ВУП: I период (до 10 нед) – образование физиологической эмбриональной грыжи. Нарушение вращения Развитие изолированного заворота (из общей брыжейки), кишечная трубка возвращается общим конгломератом в брюшную полость. Невозвращение кишечной трубки в брюшную полость Формирование пороков (гастрошизис, эмбриональная грыжа)
II период (10-12 нед) – возвращение средней кишки в выросшую брюшную полость. Задержка вращения Рождение ребенка с незавершенным поворотом кишечника. «Средняя кишка» фиксирована у места отхождения верхней брыжеечной артерии. Заворот вокруг корня брыжейки или острая странгуляционная кишечная непроходимость. Сдавление 12-перстной кишки + заворот «средней» кишки – синдром Ледда.
III период – при изменении фиксации кишечника Образование дефектов в брыжейке Образование карманов, сумок Ущемление кишечных петель (внутренние грыжи)
Высокая непроходимость Низкая непроходимость Классификация врожденной кишечной непроходимости Уровень деления – 12-перстная кишка Полная (атрезия) Частичная (стеноз) Обтурационная непроходимость (атрезия, сдавление просвета кишки снаружи энтерокистомой, кольцевидной поджелудочной железой, мекониевый илеус, болезнь Гиршпрунга) Странгуляционная непроходимость (заворот кишечника, ущемленная грыжа, инвагинация)
Семиотика и диагностика врожденной кишечной непроходимости: Основные симптомы ВКН – отсутствие стула, рвота с патологическими примесями. Осмотр живота: Высокая кишечная непроходимость – живот запавший. Низкая кишечная непроходимость – живот вздутый. Обтурационная непроходимость – живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Странгуляционная непроходимость – живот болезненный, напряженный.
Оценка содержимого прямой кишки: Атрезии ниже фатерова сосочка – слизистые пробки серого цвета, после отхождения пробок стула нет. Атрезии выше фатерова сосочка – слизь, окрашенная в зеленый цвет. Высокая кишечная непроходимость – 2 уровня жидкости в верхнем этаже при затемнении нижнего. Низкая кишечная непроходимость – множественные уровни жидкости в верхнем этаже. Обзорная R -гр органов брюшной полости:
Порок разви - тия Начало заболева ния Поведение, состояние Характер рвоты Осмотр живота Характер стула R -графия Лечение Атрезия 12-перст ной кишки ниже фатерова соска С 1-х суток Спокойное, эксикоз токси - коз со 2-х суток Обильная, с зеленью, усиливается после кормления Эпигаст- ральная область вздута, нижняя полови на запавшая живот мягкий, безболезненный Отсут ствует, слизь в прямой кишке Наличие 2-х газовых пузырей, 2-х уровней жидкости, затемнение нижней половины брюшной полости Опера тивное: иссече- ние перепон ки или дуодено еюностомия
Порок разви - тия Начало заболева ния Поведение, состояние Характер рвоты Осмотр живота Характер стула R -графия Лечение Атрезия 12-перст ной кишки выше фатерова соска С 1-х суток Спокойное, эксикоз с 2-х суток жизни Срыгива ние и рвота молоком Эпигаст- ральная область вздута, после рвоты вздутие уменьшается, живот мягкий, безболезненный Скудный, обычного цвета, слизь Растяну- тый желудок, отсутствие газа в петлях кишечника Опера тивное: иссече- ние перепон ки или гастроэнтеросто мия
Порок разви - тия Начало заболева ния Поведение, состояние Характер рвоты Осмотр живота Характер стула R -графия Лечение Стеноз 12-перст ной кишки Постепенное, в течение 1 месяца жизни Спокойное, выражена гипо трофия Срыгива ние, рвота с примесью желчи Вздутие в э пигаст- ральной области Обыч ной консистенции склон ность к запо рам Синдром «мегадуо денум»: растянутая 12-перстная кишка с уровнем жидкости, замедлен ная эвакуация контраст ного вещества Опера тивное: иссече- ние перепон ки или дуодено еюностомия.
Порок разви - тия Начало заболева ния Поведение, состояние Характер рвоты Осмотр живота Характер стула R -графия Лечение Заворот «сред ней кишки Острое, обычно 3-5 день жизни Приступы беспо койства Состояние тяже лое: эксикозтокси коз, шок. Сначала срыгива ние, затем рвота с желчью и зеленью Живот запав ший С при месью крови Дуодено стаз, скудное газонаполнение петель кишечника Опера тивное: экстрен ное. Устране ние заворота
Порок разви - тия Начало заболева ния Поведение, состояние Характер рвоты Осмотр живота Характер стула R -графия Лечение Синдром Ледда Подострое с 4-5 суток жизни Беспокойство, про грессирую щий эксикоз токси коз Частая, с примесью желчи Вздутие эпигаст- ральной области Скуд ный, затем отсутствие стула Дуодено стаз, расширение 12-перстной кишки Опера тивное: операция Ледда (расправление заворота, разделе ние спаек)
Порок разви - тия Начало заболева ния Поведение, состояние Характер рвоты Осмотр живота Характер стула R -графия Лечение Атрезия тонкой кишки Со 2 -х суток жизни. Нарас тание токси- коза эксико за Обильная, с примесью желчи и зелени Равномерное вздутие живота, видимая пери сталь тика кишеч ных петель пальпа ция безболезненна Отсут ствует Повышен ное газонаполнение петель тонкой кишки, наличие чаш Клойбера Оперативное: энтеро-энтеро анасто моз
Порок разви - тия Начало заболева ния Поведение, состояние Характер рвоты Осмотр живота Характер стула R -графия Лечение Мекониевый илеус Со 2 -х суток жизни. Беспо койное, тяже лое: токси коз эксикоз Срыгивание, рвота с желчью, затем зеленью Вздутие живота, пальпи руются запол ненные мекони ем петли тонкой кишки Отсут ствует Верхняя часть живота содержит чаши Клойбера, нижняя часть затемнена Оперативное: Т-образ ный анасто моз, фермен тотера пия
Предоперационная подготовка: Раннее установление диагноза – подготовка 3—6 ч: общие мероприятия (согревание ребенка, введение сердечных средств, оксигенотерапия), назогастральное зондирование (катетер оставляют в желудке для постоянной аспирации жидкости во время операции). Позднее поступление (2—4-е сутки) - общие мероприятия, компенсация водно-солевого баланса, венесекция наружной яремной вены или пункция подключичной вены (в/в белковые препараты + раствор глюкозы). Степень подготовки к операции - улучшение общего состояния, нормализация биохимических показателей крови.
Методы оперативного лечения: При атрезии, стенозе 12-перстной кишки, сдавления ее просвета аномально расположенным сосудом или кольцевидной поджелудочной железой – дуоденоеюностомия.
Укрепление анастомоза 2-м рядом серозно-мышечных швов Фиксирование петли тощей кишки швами к передней поверхности 12-перстной Удаление катетера перед окончанием 1-го шва Соединение передних губ анастомоза швами над катетером Введение катетера в просвет тощей кишки Подшивание краев брыжейки вокруг анастомоза
Мембранозная непроходимость 12-перстной кишки – иссечение мембраны из 12-перстной кишки:
Врожденный заворот «средней кишки», непроходимость 12-перстной от сдавления высоко расположенной слепой кишки – операция Ladd :
При атрезии верхних и средних отделов тонкой кишки - «разгрузочный» Y -образный анастомоз:
Мекониальная непроходимость – операция Микулича:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ В ходе изучения данной темы были раскрыты вопросы этиопатогенеза, классификации, клиники, диагностики, лечения врожденной кишечной непроходимости у детей. Особенностью ухода за новорожденными, в послеоперационном периоде являются: помещение в обогреваемый кувез с t 29—30 °С, 100% влажностью, подача увлажненного кислорода, сердечные средства, антибиотики в течение 7—8 дней. постоянное отсасывание содержимого из желудка (каждые 3—4 ч) до тех пор, пока не прекратится отхождение жидкости зеленого цвета. профилактика пареза кишечника - эпидуральная анестезия. Результаты лечения зависят от своевременной диагностики и сочетании пороков развития у ребенка.
Список использованной литературы: Ашкрафт К. У., Холдер Т. М. «Детская хирургия» — СПб.: ИЧП «Хардфорд», 1996г. Баиров Г. А. «Срочная хирургия детей», руководство ДЛЯ ВРАЧЕЙ Санкт-Петербург • Москва • Харьков • Минск, 1997г. Баиров Г. А., Дорошевский Ю. Л., Немилова Т. К. «Атлас операций у новорожденных» — Л.: Медицина, 1984г. Исаков Ю.Ф. «Хирургические болезни детского возраста», М: Изд-во «ГЭОТАР-МЕД», 1 том, 2004г.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
