Острая кишечная непроходимость является одной из наиболее тяжелых хирургических заболеваний органов брюшной полости, сопровождающихся высокой послеоперационной летальностью: от 15 до 20 %.
Несвоевременная диагностика Неадекватная хирургическая тактика Неполная предоперационная подготовка Дефекты операции и послеоперационном лечении больного.
ОКН как заболевание известна с времен древности. Сообщают, что Гиппократ писал: " кишка высыхает и запирается от воспаления так, что не пропускает ни газов ни пищи. Живот делается твердым, между тем рвота сначала выпитым, потом желчью и, наконец, калом. Причиной болезни является проникновение воздуха в брюшную полость, от которого зависит высыхание кишок, таких больных нужно лечить клизмами и вдуванием воздуха" ( цит. по П.А. Маценко ).
ОКН МЕХАНИЧЕСКАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ
обтурационная ( интраорганная, интрамуральная, экстраорганная ). странгуляционная ( узлообразование, заворот. ущемление грыжи) смешанная ( инвагинация, спаечная непроходимость).
спастическая паралитическая
3. По происхождению (врожденная, приобретенная ). 4. По уровню (высокая, низкая ). 5. По клиническому течению (острая, хроническая, полная, частичная
О бтурационная кишечная непроходимость - не происходит сдавление брыжейки кишки с ее сосудисто-нервным аппаратом, кровоснабжение кишки в месте обтурации в начале заболевания почти не нарушается. В более поздний срок в приводящем отделе возникает венозный стаз, перерастяжение этого отдела кишечника, повышается проницаемость капилляров, цианоз и отек стенки кишки.
опухоль других органов брюшной полости, когда воспалительные инфильтраты, сдавливают кишечник извне; опухоли, вызывающие закупорку просвета кишки, клубки аскарид, каловые и желчные камни; спайки и тяжи, вызывающие перегиб петель кишечника; рубцовые стенозы как следствие язвенных процессов в кишечнике
Заворот, узлообразование, ущемленная грыжа происходит ущемление или давление брыжейки кишки, что ведет к резкому нарушению кровообращения. характер расстройства кровообращения зависит от степени ущемления или сдавления сосудов, от состояния кровеносных сосудов до начала заболевания.
инвагинация спаечная непроходимост ь инвагинация - внедрение одной кишки в другую. ( обтурация и странгуляция ). спаечная кишечная непроходимость может также протекать по обтурационному или странгуляционному типу.
Динамическая кишечная непроходимость наступает в результате нарушения мышечного тонуса кишки на почве функциональных или органических поражений его иннервационных механизмов.
наступает при спазме кишечника и может быть вызвана различными факторами: глистными инвазиями, каловыми камнями, инородными телами, ушибами живота, кровоизлияниями в брюшную полость, гематомами.
нагноительными процессами забрюшинной клетчатки, почечной и печеночной коликами, пневмониями, гемо- и пневмотораксами, функциональными и органическими поражениями нервной системы; спазмом сосудов кишечника, дизентерией.
возникает при парезе или параличе кишечника. причины непроходимости: перитонит, операционная травма (при операциях на органах брюшной полости), излившиеся в брюшную полость кровь, моча или желчь.
а ) тромбоз брыжеечных вен, б) тромбоз и эмболия брыжеечных артерий
причины, приводящие к развитию ОКН состоят из предрасполагающих и производящих факторов. К предрасполагающим относятся: врожденные аномалии развития желудочно-кишечной трубки (сужение, наличие перегибов, перепонок), длинные брыжейки, наличие опухолей, паразитов (глисты), перенесенные ранее операции (спайки), наружные и внутренние грыжи.
не регулярное питание, влекущее за собой гиперперистальтику, поносы или запоры, ( инвагинацию), подъем тяжестей (завороты, ущемления).
Значительные изменения водно-электролитного обмена. Интоксикация. Перерастяжение кишечника выше уровня препятствия. В просвет ее пропотевает жидкая часть крови, затем и форменные элементы. Развиваются процессы брожения и гноения. Происходит сгущение крови. (часть ее скапливается а сосудах брюшной полости, часть пропотевает в просвет кишечника выше препятствия, часть жидкости вместе с пищеварительными соками, извергаются во внешнюю среду с рвотой. Н арушается проницаемость кишечной стенки. В брюшной полости скапливается экссудат, который вскоре нагнаивается
Происходят те же процессы, но значительно быстрее наступают расстройства кровообращения в стенке кишки. Сдавление нервов брыжейки ведет к шоку..
Ведущие симптомы ОКН: схваткообразные боли (появляются в момент перистальтической волны, рвота, гиперперистальтика, вздутие живота, задержка стула и газов. Указанные симптомы наблюдаются при всех формах непроходимости кишечника, но степень их выраженности бывает различной и зависит от вида и характера непроходимости, уровня и сроков прошедших с начала заболевания.
наиболее ранний и постоянный симптом острой непроходимости кишечника. Боли начинаются внезапно, часто без видимых причин. При обтурационной непроходимости боли носят схваткообразной характер ( усиление перистальтики). Между периодами схваток боли утихают и на короткое время ( 2-3 мин) могут полностью исчезнуть. При странгуляционной непроходимости боли бывают чрезвычайно интенсивными,и носят постоянный характер.
Присутствует у большинства больных (70 %). При высокой кишечной непроходимости рвота многократная и не приносит облегчения. При низкой - редкая и в раннем периоде иногда может отсутствовать. При далеко зашедших формах кишечной непроходимости рвотные массы имеют " фекалоидный " характер вследствие гнилостного разложения содержимого приводящего отдела кишечника. Мондор (1937) писал, что фекалоидная рвота - это симптом не болезни, а близкой смерти.
Важный, но не абсолютно достоверный симптом заболевания. В первые часы стул может быть самостоятельным, ( неполным закрытием просвета кишки, либо опорожнением от содержимого ниже места препятствия. При низких формах толстокишечной непроходимости (сигмовидная кишка) стула обычно не бывает.
Тяжелое. Больные принимают вынужденное положение, беспокойны. Гипертермия до 38-40*С. Выраженная тахикардия. Низкие показатели АД указывают на гиповолемический и септический шок.
один из характерных признаков острой непроходимости кишечника. При высокой непроходимости вздутие может отсутствовать. При толстокишечной – выражена, отмечается ассиметрия. При заворотах сигмовидной кишки живот принимает характерный "перекошенный" вид. Симптом видимой перистальтики бывает при обтурационной илеусе. При динамической паралитической непроходимости вздутие живота равномерное.
При глубокой пальпации болезненность в месте расположения кишечных петель. У ряда больных можно прощупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки ( симптом Валя ). При перкуссии слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля ). Болезненность в области пупка ( с-м Тевенара ). " Шум плеска " – важный симптом ОКН, появляется уже спустя 6 часов от начала заболевания. В поздние сроки заболевания при сильном растяжении кишечника определяется характерная ригидность брюшной стенки (положительный симптом Мондора ), которая при пальпации напоминает консистенцию надутого мяча.
Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии. При аускультации можно определить усиленную перистальтику (урчание, переливание, бульканье, шум падающей капли). Бурная перистальтика более характерна для обтурации. При странгуляции усиление перистальтических шумов наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом "гробовой" тишины ). При аускультации живота хорошо слышны дыхательные и сердечные шумы (положительный симптом ( Лотейссена ), з вук падающей капли в зоне перекрученной петли ( с-м Склярова).
Над растянутыми кишечными петлями определяют высокий тимпанический звук. В отлогих местах констатируется притупление из-за наличия воспалительного эксудата в брюшной полости
иногда можно определить причину непроходимости: опухоль, каловый камень, инородное тело. При инвагинации - кровь или кровянистое содержимое. При заворотах сигмовидной кишки нередко наблюдается баллонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние ануса ( с-м Обуховской больницы).
1. Первый период (начальный) - от 2 до 12 часов, доминирующим симптомом является схваткообразная боль. Интоксикация выражена слабо. Рвота носит рефлекторный характер.
Постоянная боль, частая рвота, расстройства кровообращения в кишечнике, нарушение его моторики, расстройство водно-солевого и белкового обменов. При этом состояние больного носит обратимый характер. При своевременной коррекции их и хирургическом вмешательстве удается спасти больного.
Период перитонита и тяжелого токсикоза. Состояние больных крайне тяжелое. «Каловая рвота». Резкие гемодинамические сдвиги. Живот вздут, перистальтики совершенно нет. Тяжелые нарушения всех жизненно важных функций организма.
Обзорная рентгенография брюшной полости - Скопление газа над горизонтальными уровнями (чаши Клойбера ) В норме газ имеется лишь в ободочной кишке. Появление газа в тонкой кишке указывает на непроходимость. Они появляются при странгуляциях через 1-2 часа от начала заболевания. При обтурации через 3-5 часов.
Чаши Клойбера небольших размеров, ширина горизонтального уровня жидкости больше, чем высота столба газа над ним. На фоне газа хорошо видны складки слизистой оболочки (складки Керкринга ), принимающие форму растянутой спирали. При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости локализуются в левом подреберье и эпигастральной области. При непроходимости в терминальном отделе подвздошной кишки уровни жидкости расположены в области мезогастрия. При тонкокишечной непроходимости, кроме чаш Клойбера, на рентгенограммах видны растянутые газом кишечные петли, принимающие форму "аркад" или "труб".
горизонтальные уровни расположены по периферии, в боковых отделах живота. Количество их меньше, чем при тонкокишечной непроходимости. Высота чаш Клойбера преобладает над шириной. На фоне газа видны полулунные складки слизистой оболочки " гаустры ".
в отличии от механической горизонтальные уровни жидкости наблюдаются одновременно как в тонкой, так и в ободочной кишке. В диагностических сложных случаях применяют контрастное исследование тонкой и толстой кишки.
Интестиноскопия – выполняется при тонкокишечной непроходимости. Ирригоскопия – контрастая клизма, помогает установить уровень и причину толстокишечной непроходимости. На рентгенограммах можно обнаружить сужения и дефекты наполнения.. Ректо - и колоноскопия применяют с целью ранней диагностики непроходимости.
Проба Шварца – исследование пассажа бария по кишечнику. Метод Ю.Л.Шалькова – контрастные метки
Консервативная терапия должна быть направлена на нормализацию гемодинамики, гиповолемии, декомпрессию ЖКТ, нормализацию расстройств минерального обмена и борьбу с интоксикацией печеночно-почечной недостаточностью. Эта терапия не только может ликвидировать у ряда больных явления ОКН, но и служить надежной предоперационной подготовкой.
Назогастральный зонд. 2-х сторонняя паранефральная блокада по Вишневскому (80-120мл). Отсутствие эффекта от блокады свидетельствует обычно о механическом характере непроходимости. Восстановить моторику удается путем введение 10% р-ра NaС L -20-60,0 мл в/ в. Обязательным является назначение препаратов усиливающих передачу нервного импульса на мышечное волокно - подкожные инъекции 0.05% прозерин по 1 мл 2 раза через 1-2 ч., через 10 мин. ( антихолинэстеразные препараты) Сифонные клизмы.
Борьба с интоксикацией -5-10% р-р глюкозы по 500,0- 100,0мл, с добавлением инсулина (из расчета 1 ЕД на 4 г сухого в-ва глюкозы). Восстановление микроциркуляции в стенке кишки - одно из условий успешной терапии.
Объем оперативного вмешательства предусматривает: Восстановление проходимости кишечника и по возможности устранение препятствия. Освобождение кишечника от застойного содержимого (интубация кишки). Санация и дренирование брюшной полости.
Введение в брыжейку 1,0 мл 0,005% карбохолина или 5,0мл 0,25% р-ра. ацетилхолина. В ответ на это жизнеспособная кишка через 2-3 мин. ответит усиленной перистальтикой. Видимая на глаз перистальтика. Пульсация сосудов брыжейки. Введение новокаина в брыжейку. Согревание кишки салфетками.
Резекция кишки - технически считается выполненной правильно при удалении 40-50 см. выше места обтурации и 20,0 см ниже его. Резекция кишки в пределах здоровых тканей является залогом заживления анастомоза.
20см 40см
Спасибо за внимание!
