ЛЕКЦИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА лечебного ФАКУЛЬТЕТА Психические расстройства при инфекциях, интоксикациях, соматических заболеваниях
K.Bonhoeffer, 1908 г. Острые экзогенные психические расстройства характеризуются, главным образом, состояниями нарушенного сознания, в последующем наступает либо выздоровление, либо формирование органического психосиндрома.
РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ (Реакции экзогенного типа по К. Bonhaeffer ) Оглушенность Сопор Кома Делирий Аменция Сумеречное помрачение сознания ( эпилептиформное возбуждение)
Walter- Buel, 1951 Интеллектуальное снижение ( недоосмысление, недопонимание) Недержание аффекта (слабодушие) Мнестические нарушения Острый Хронический
Астенический - преобладают стойкие астенические расстройства в виде повышенной физической и психической истощаемости, явлений раздражительной слабости, гиперестезии, аффективной лабильности, тогда как расстройства интеллектуальных функций выражены незначительно либо отсутствуют. Эксплозивный - типично сочетание аффективной возбудимости, раздражительности, взрывчатости, агрессивности с нерезко выраженными дисмнестическими нарушениями и снижением адаптации. Характерна склонность к сверхценным образованиям. Нередко бывают утрата самоконтроля, повышение влечений. Эйфорический – картина определяется повышением настроения с оттенком благодушия, бестолковостью, резким снижением критики своего состояния, дисмнестическими расстройствами, повышением влечений. У части больных наблюдаются взрывы гневливости с агрессивностью, сменяющиеся беспомощностью, слезливостью, недержанием аффекта. У больных значительно снижена работоспособность. Апатический – характеризуется аспонтанностью, резким сужением круга интересов, безразличием к окружающему, в том числе к собственной судьбе и судьбе своих близких, и значительными дисмнестическими расстройствами.
1. Психические нарушения в остром периоде экзогенного воздействия 2. Отдаленные психические нарушения 3. Специфические психические расстройства экзогенной природы
Проявляются в остром периоде инфекционного заболевания. Наиболее типичен инфекционный делирий. Выделяют 4 варианта И.Д.: Инициальный Лихорадочный (на высоте гипертермии) Коллаптоидный (при падении АД и температуры) Резидуальный (на выходе, на фоне выраженной астенической симптоматики)
Аменция или острая спутанность сознания. Развивается подостро. Описана Meynert. Аменция нередко развивается вслед за коллаптоидным делирием. Kraepelin и др. рассматривали всю группу острых состояний с помрачением сознания при любых экзогенных воздействиях как «психозы истощения».
Острый период – синдромы нарушения сознания (оглушенность, сопор, кома, делирий, аменция, делириозно-аментивные расстройства). Острый геморрагический энцефалит – наряду с делириозными проявлениями характерны судороги и симптомы «выпадения» двигательных функций. Клещевой энцефалит – аменитивно-делириозное состояние с судорогами.
Отдаленный период – постинфекционная церебрастения (астенический вариант психоорганического синдрома), постинфекционная энцефалопатия (эксплозивный вариант психоорганического синдрома), постинфекционная деменция (эйфорический и апатический вариант психоорганического синдрома).
Ревматизм, бруцеллез – шизоформная симптоматика с отчетливым астеническим компонентом.
Ранний - Сифилис мозга: Сифилитическая неврастения ( неврозоподобная форма) Менингиальная форма Сосудистая форма Гуммозная форма Поздний - прогрессивный паралич.
Сифилитическая неврастения. Состояние больных на этом этапе болезни определяется астенией с резко выраженной утомляемостью и истощаемостью, сниженным фоном настроения и упорными головными болями. На фоне астении у больных периодически возникают крайне неприятные ощущения в различных частях тела — сенестопатии. Интенсивность их по мере углубления астении нарастает. Особенностью астенических состояний при сифилисе мозга является развитие изменений сознания в виде обнубиляций и оглушения.
Менингиальная форма. Менингиты возникают на фоне резко выраженной астении. При остром течении менингитов наблюдается быстрое нарастание менингеальных явлений, которые доминируют в картине болезни, " перекрывая" собственно психические нарушения; при подостром — больные жалуются на нестерпимые головные боли, у них бывают повторные рвоты, развиваются параличи и парезы черепно-мозговых нервов, состояния оглушения. Могут развиваться делириозные и сумеречные помрачения сознания, а также галлюцинозы с последующим присоединением галлюцинаторного бреда. Продолжительность этой стадии болезни от 2—3 нед. до нескольких месяцев. Нередко ее течение характеризуется спонтанными ремиссиями.
Сосудистая форма сифилиса. Клиническая картина болезни при этой форме зависит от поражения преимущественно крупных или мелких сосудов. Сифилитические поражения крупных сосудов клинически проявляются инсультами с последствиями различной тяжести. Развивающиеся парезы и параличи конечностей сопровождаются афазией, агнозией, апраксией. Их особенностью является обратимость при ранней диагностике и своевременном назначении специфического лечения. Постинсультное слабоумие в этих случаях носит лакунарный характер с раздражительностью, снижением интеллектуальных возможностей, однако сохраняются правильное поведение и критика к своему состоянию. Очень часто развиваются эпилептиформные припадки и псевдопаралитические состояния, реже встречаются галлюцинаторно-параноидные психозы, характеризующиеся наплывом вербальных галлюцинаций комментирующего и императивного содержания. Как правило, затем появляются бредовые идеи преследования и отношения, и на их фоне нередко развивается делириозное и сумеречное помрачение сознания.
Гуммозная форма сифилиса мозга По клинической картине сходна с таковой при опухолях мозга и зависит от локализации гуммы. Она характеризуется прежде всего изменением сознания и очаговой симптоматикой. Наиболее часто сопровождается оглушением, парезами, параличами, афазией. При множественных гуммах обычно развивается картина органического психосиндрома с эйфорией и апатией.
Прогрессивный паралич ( болезнь Бейля ) — органическое заболевание головного мозга, возникающее на основе его первичного сифилитического поражения и характеризующееся прогрессирующим нарушением психической деятельности вплоть до деменции, сочетающимся с неврологическими и соматическими расстройствами.
Стадии прогрессивного паралича: Инициальная Развития болезни Деменции
Инициальная стадия (неврастеническая) или стадия предвестников. Первые признаки заболевания — нарастающая астения с повышенной утомляемостью и истощаемостью, раздражительность, слабость и нарушения сна. В последующем у больных быстро появляются вялость, безучастие к окружающему, слабодушие, сентиментальность, пассивность ( существовала точка зрения, что все эти расстройства связаны с аффективными нарушениями ). Далее нарастает падение работоспособности, больные начинают совершать грубые ошибки в привычной для них работе, которые в последующем перестают замечать. Со временем более отчетливыми представляются изменения личности с утратой свойственных больному этических норм поведения, теряются такт, чувство стыдливости, снижается критика к своему поведению. К этому периоду относятся нарастание сонливости в дневное время и появление бессонницы ночью; больные утрачивают аппетит или у них появляется чрезмерная прожорливость.
Стадия разгара болезни Характеризуется нарастающими изменениями личности и поведения. Исчезают индивидуальные характерологические особенности, и полностью утрачивается чувство такта. Неадекватным окружающей ситуации становится поведение, когда больные совершают легкомысленные, часто нелепые поступки; они проявляют склонность к двусмысленным плоским шуткам. Не только врачам, но и окружающим пациента бросаются в глаза благодушие, эйфория, беззаботность, неоправданная радость, как правило, сопровождающаяся нелепым бредом величия и богатства ( вначале он может быть нестойким). В этот же период развиваются и речевые расстройства, характеризующиеся вначале затруднениями спонтанной речи при произнесении наиболее сложных в фонетическом отношении слов. В последующем дизартрия нарастает и речь становится все более невнятной, смазанной, а затем и малопонятной. Расстраивается и почерк: строчки при письме становятся неровными (то взлетают вверх, то падают вниз), наблюдаются пропуски букв.
Стадия исхода характеризуется резко выраженным слабоумием со снижением критики, ослаблением суждений и наличием нелепых умозаключений в сочетании с эйфорией, временами сменяющейся апатией, а затем и постоянной аспонтанностью. Больные полностью теряют интерес к окружающему, не могут обслужить себя, не отвечают на вопросы. В редких случаях развивается маразм с расстройствами акта глотания, непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией.
До манифестации заболевания могут отмечаться: апатия, нарушения сна, ухудшение работоспособности, снижение настроения. Реакция на факт установления диагноза расценивается как проявление мощнейшего психологического стресса. Характерна выраженная депрессия с идеями самообвинения, суицидальными мыслями и тенденциями, навязчивый страх смерти, навязчивые представления о самом процессе умирания, навязчивые воспоминания о сексуальных партнерах, от которых могло произойти заражение, страх заражения родственников и пр. Нередко возникают психопатоподобные формы поведения. В дальнейшем развивается «СПИД - дементный синдром». Очень быстро у больных усиливаются симптомы нарастающего слабоумия с эпилептиформными припадками, периодами помрачения сознания.
Могут быть представлены следующими нарушениями: Астеническими Неврозоподобными Психопатоподобными Аффективными Синдромами помрачения сознания Бредовыми Психоорганическими
Сердечная недостаточность. При остро развивающейся сердечной недостаточности наблюдаются легкое оглушение ( обнубиляция сознания), астенические расстройства с выраженной физической и психической утомляемостью, раздражительной слабостью, гиперестезией. У больных с хронической сердечной недостаточностью обнаруживаются вялость, апатия, безынициативность, дисмнестические расстройства или состояние эйфории. Эти явления то усиливаются, то ослабевают или исчезают в зависимости от соматического состояния больного.
Инфаркт миокарда. В острой стадии у больных наблюдаются страх, тревога, беспокойство, двигательное возбуждение. В подострой стадии инфаркта отмечается легкое оглушение, нередки эйфорические состояния: больные не осознают тяжести своего заболевания, стремятся заняться каким-либо делом, многоречивы. В стадии улучшения возникают депрессивные проявления, ипохондричность, мнительность, фиксация на разнообразных болезненных ощущениях, чрезмерная забота о своем здоровье или состояния с несколько повышенным настроением и стремлением немедленно приступить к работе, игнорированием замечаний медицинского персонала, отсутствием адекватного критического отношения к болезни.
Злокачественные опухоли. Для психических нарушений при злокачественных опухолях характерны астенические расстройства с выраженной аффективной лабильностью. Нередки реактивные состояния с тяжелой депрессией тогда, когда диагноз становится известен больному. Психозы при злокачественных опухолях развиваются в случаях нарастания кахексии, а также иногда вскоре после оперативного вмешательства. Острые симптоматические психозы проявляются, как правило, делирием с нерезко выраженным возбуждением, немногочисленными галлюцинациями, иллюзиями, делириозно – аментивными и аментивными расстройствами сознания.
Почечная недостаточность. Психические нарушения при почечной недостаточности различны. Значительное место занимают астенические расстройства, наблюдаемые при компенсации или субкомпенсации хронической почечной недостаточности. Адинамические варианты астенического синдрома наиболее характерны для декомпенсации соматического состояния. Острые симптоматические психозы в виде оглушения, делирия, аменции служат признаками резкого ухудшения соматического состояния больных. Оглушение свойственно тяжелым формам уремического токсикоза. Делирий с однообразными скудными зрительными галлюцинациями, монотонным и нерезким двигательным возбуждением развивается в начале уремии. Аменция сопровождает декомпенсацию почечной недостаточности с гипертензионным синдромом. Эндоформные психозы с картинами нестойкого интерпретативного бреда или "немым" кататоническим возбуждением обычно развиваются при нарастании уремии.
Диффузный токсический зоб. Характерны суетливость, невозможность длительной концентрации внимания, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, явления гиперестезии, слезливость, немотивированные колебания настроения, легкость возникновения реакций раздражения.
Гипотиреоз. При врожденном гипотиреозе (кретинизм) может возникать олигофрения. Характерна вялость, сонливость, быстрое замедление ассоциативных процессов. При нарастании тяжести заболевания возможно интеллектуально – мнестическое снижение.
Сахарный диабет. Ведущей является астеническая симптоматика со снижением работоспособности, нарушением сна, головными болями, снижением настроения, возможны психопатоподобные расстройства, интеллектуально – мнестическое снижение.
При острой форме отмечаются нарушения сознания вплоть до сопора и комы, развитие астенического состояния различной степени выраженности. При хронической форме астения носит волнообразный характер, выражены физическая и психическая истощаемость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, трудности засыпания с сонливостью в дневные часы, эмоциональная лабильность в сочетании с ранимостью и обидчивостью, раздражительной слабостью, гиперестезией. Может формироваться картина более тяжелых проявлений психоорганического синдрома.
ОСНОВНЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ОСТРОЙ СТАДИИ ИНТОКСИКАЦИИ (Реакции экзогенного типа по К. Bonhaeffer ) Оглушенность, сопор, кома Делирий Аменция Сумеречное помрачение сознания ( эпилептиформное возбуждение) Острый галлюциноз Амнестический ( Корсаковский ) синдром Астенический синдром
Анилин. В легких случаях у больных развиваются головные боли, тошнота, рвота, явления обнубиляции сознания, отдельные судорожные подергивания. В более тяжелых случаях наступают сопор и кома или делириозные состояния с резким психомоторным возбуждением; возможно развитие мусситирующего делирия. На отравление анилином указывает характерный внешний вид больных: кожа и слизистые оболочки имеют серый или серовато-черный оттенок.
Ацетон. Наряду с астенией, сопровождающейся головокружением, шаткой походкой, отрыжкой, тошнотой и рвотой, у больных могут возникать затяжные делириозные состояния с ухудшением в вечерние часы и светлыми промежутками днем. Возможно развитие депрессивных состояний с тревогой, тоскливостью, идеями самообвинения. Менее типичны для отравлений ацетоном галлюцинаторные состояния с комментирующим или императивным содержанием галлюциноза. При хроническом отравлении ацетоном бывают органические изменения личности различной глубины.
Бензин. Острое отравление бензином обусловливает эйфорию или астению с головными болями, тошнотой, рвотой, сменяющуюся состояниями делирия и в последующем сопором и комой. Возможны судороги, параличи. В тяжелых случаях может быть летальный исход.
Бензол, нитробензол. Психические нарушения близки к расстройствам при интоксикации анилином. Особенность интоксикации состоит в высоком лейкоцитозе. При отравлении нитробензолом в выдыхаемом больным воздухе ощущается запах горького миндаля.
Марганец. При хронических интоксикациях наблюдаются длительные астенические состояния, сенестоалгии, психосенсорные расстройства, беспокойство, страхи, аффективные нарушения в виде депрессий, нередко с суицидальными мыслями, преходящие идеи отношения. Возможны выраженные психопатоподобные изменения личности органического типа и развернутый психоорганический синдром. Нередки явления паркинсонизма, боли в крестце и нижних конечностях, отеки ног, импотенция.
Мышьяк. Острое отравление приводит к оглушению, переходящему в сопор и кому; Первыми симптомами отравления, как правило, бывают рвота с кровью, диспепсические расстройства, увеличение печени и селезенки. При хроническом отравлении мышьяком развивается психоорганический синдром.
Окись углерода. В остром периоде интоксикации наблюдается картина оглушения, возможен делирий. Спустя несколько дней или неделю после отравления на фоне кажущегося благополучия развиваются корсаковский синдром, паркинсонизм. В отдаленном периоде психопатоподобные расстройства, интеллектуально-мнестическое снижение.
Ртуть. При хронической интоксикации расстройства сводятся к психопатоподобным симптомам органического типа с выраженной аффективной лабильностью, слабодушием, иногда с эйфорией и снижением критики. В наиболее тяжелых случаях со стойкой астенией, аспонтанностью и вялостью. Отмечаются дизартрия, атактическая походка, тремор.
Свинец. Первыми проявлениями интоксикации становятся головные боли, головокружения, астенические расстройства в виде повышенной физической и психической утомляемости и особенно резко выраженной раздражительной слабости. В тяжелых случаях острой интоксикации наблюдаются делирий, эпилептиформное возбуждение. Хроническая интоксикация обусловливает развернутый психоорганический синдром с эпилептиформными припадками и грубыми расстройствами памяти.
Тетраэтилсвинец. Наряду с глубокими и выраженными астеническими расстройствами наблюдаются брадикардия, снижение АД, гипотермия, а также головные боли, головокружения, тошнота, рвота, повышенная саливация, поносы, резкие боли в области живота, потливость. Характерен симптом "постороннего тела во рту": у больных возникает ощущение волос, тряпок и других предметов во рту, при этом больные постоянно пытаются освободиться от них. Возможно развитие эпилептических припадков, а также синдромов помрачения сознания (оглушение, делирий). При хронической интоксикации тетраэтилсвинцом может возникнуть псевдопаралитический и корсаковский синдром.
Фосфор и фосфорорганические соединения. При приеме больших количеств фосфорорганических соединений развиваются астенические расстройства, эмоциональная неустойчивость, светобоязнь, фотопсии, тревога, беспокойство, судорожные явления в сочетании с брадикардией, гипергидрозом, тошнотой, дизартрией, нистагмом; возможны оглушение, сопор, коматозные состояния, сменяющиеся длительным сном. Рвота бывает неукротимой, рвотные массы имеют запах чеснока и светятся в темноте. Хроническое отравление фосфором сопровождается протрагированными симптоматическими психозами в виде галлюцинаторно-бредовых состояний.
Астматол. Первые признаки интоксикации заключаются в появлении астении, сильной сонливости, расстройстве зрения. Острые психозы обусловливают картину делирия со зрительными галлюцинациями мелкого масштаба (насекомые, мелкие животные и т.д.), а также состояние острого вербального галлюциноза с последующим развитием отрывочного несистематизированного галлюцинаторного бреда. Характерны гиперемия лица, широкие зрачки, стойкая речевая разорванность, смазанность и невнятность речи.
Атропин. При атропиновой интоксикации возникают картины делирия с выраженным возбуждением и изменчивым аффектом, а также состояния оглушения, переходящего в сопор и кому. Интоксикация атропином часто сопровождается тахикардией, сухостью во рту, мидриазом, параличом аккомодации, дрожью, подергиваниями в отдельных мышечных группах.
Барбитураты. После однократного приема больших доз препарата возникает состояние, напоминающее опьянение, затем развивается оглушение, быстро переходящее в сопор и кому. При хронической интоксикации барбитуратами наблюдаются психопатоподобные состояния с эйфорией, расторможенностью, расстройствами памяти, значительным снижением критики. Возможно развитие психозов с картиной галлюциноза и последующим возникновением галлюцинаторного бреда, а также депрессивно-бредовых состояний. При внезапном прекращении приема барбитуратов бывают эпилептиформные припадки.
Кофеин. Передозировка препарата вызывает повышенную двигательную активность, говорливость, общее возбуждение, сменяющиеся вялостью, сонливостью, неуверенностью походки. Возможно развитие острых психотических состояний с картиной делирия или сумеречного помрачения сознания с эпилептиформным возбуждением, обильными зрительными и слуховыми галлюцинациями.
Циклодол. При передозировке циклодола возникает эйфория, психосенсорные расстройства; и в последующем развивается состояние делириозного расстройства сознания с ощущением полета и появление ярких чувственных зрительных галлюцинаций, напоминающих цветной мультипликационный фильм. Такое состояние может возникнуть при приеме дозы препарата, в 2—3 раза превышающей терапевтическую.
Гормональные препараты. Вызванные действием гормонов психозы могут сопровождаться расстройствами сознания, зрительными галлюцинациями (по типу делириозных состояний), эпилептиформными припадками. В некоторых случаях развиваются галлюцинаторно-бредовые психозы. Психозы с такими особенностями наблюдались при введении тиреоидных гормонов, при передозировке эстрогенов, а также при введении кортикостероидов. Возможно повышение настроения вплоть до эйфории, бессонница и двигательное беспокойство у психически здоровых лиц.
Транквилизаторы бензодиазепинового ряда (диазепам, нозепам, мезапам и пр.) Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин) Нейролептики (азалептин, тизерцин) При передозировке дают делириозные расстройства сознания.
