ЛЕКЦИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА Психические расстройства при инфекциях, интоксикациях. Особенности их проявлений в детском возрасте
К этой группе психических расстройств относятся нарушения, возникающие при вирусных и бактериальных поражениях головного мозга и проявляющиеся различными психопатологическими синдромами — от неврозоподобного (астенического) синдрома и острых психотических реакций экзогенного типа до психоорганического синдрома в виде деменции и грубых расстройств поведения. В основе психических нарушений лежат развивающиеся в этих случаях энцефалиты, энцефаломиелиты, менингиты, а также острые токсические энцефалопатии (А.С. Тиганов, 1999)
Изучение началось с пациентов с «лихорадочным бредом», «инфекционной горячкой». В начале XIX в. описан прогрессивный паралич. Рост инфекционных заболеваний в первую мировую войну существенно расширил знания об обусловленных ими острых и затяжных психозах, часть которых приводила к развитию психоорганического синдрома (органического психосиндрома).
Большое влияние на развитие взглядов в отношении патогенеза указанных расстройств сыграло учение об экзогенных типах психических реакций Бонгеффера [Bonhoeffer К.,1910]. В начале XX в. внимание психиатров сосредоточивается на нарушениях психики, связанных с пандемией гриппа (инфлюэнцы). В этот период появились многочисленные описания различных форм так называемых гриппозных психозов.
В свое время Бонгеффер создал теорию о неспецифической экзогенной реакции, считая, что она врожденная, а экзогенная вредность является пусковым механизмом. Им не учитывался возраст, конституциональные особенности больного, доза и продолжительность действия вредности. Клинику этой реакции Бонгефер определил верно — это действительно состояние оглушения, делирий, аментивный синдром, эпилептиформное возбуждение, острый (вербальный) галлюциноз. Карл Бонгёффер
- до 1 года – бодрствующее сознание - от 1 года до 3 лет – предметное сознание - от 3 до 9 лет – индивидуальное сознание - от 9 до 16 лет – коллективное сознание - от 16 до 22 лет – рефлексивное, высшее общественное, социальное сознание
K.Bonhoeffer, 1908 г. Острые экзогенные психические расстройства характеризуются, главным образом, состояниями нарушенного сознания, в последующем наступает либо выздоровление, либо формирование органического психосиндрома.
Карл Бонгеффер (1910 г): На различные по этиологии внешние вредности головной мозг отвечает ограниченным числом схожих неспецифических психопатологических реакций (принцип эквифинальности).
Противостоит нозологическому принципу в психиатрии (т.к. признает, что одинаковые психические расстройства возникают под воздействием разных этиологических факторов) Нашла отражение в МКБ-10. Диагноз для органических расстройств выставляется: тип реакции + причина, которая его вызвала (если известна). Например, органический амнестический синдром в связи с травмой головного мозга, органический амнестический синдром в связи с сосудистым заболеванием головного мозга и пр.
РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ (Реакции экзогенного типа по К. Bonhaeffer ) Оглушенность Сопор Кома Делирий Аменция Сумеречное помрачение сознания ( эпилептиформное возбуждение)
Количественные нарушения сознания - дефицит (угнетение, выключение) сознания: 1. оглушенность 2. сопор 3 кома
Качественные изменения сознания – помрачение сознания: 1. делирий 2. аменция 3. сумеречное состояние 4. онейроид
Клинически отражает наличие органического поражения головного мозга. Представлен сочетанием различных нарушений трех сфер психической деятельности ( Walter-Buel, 1951 ): Интеллекта (изменение мышления по органическому типу, снижение уровня обобщения, конкретное мышление, клинически иногда - недопонимание, недоосмысление) Памяти (гипомнезии, амнезии, парамнезии) Эмоции (эмоциональная лабильность, слабодушие, эмоциональное огрубение, дисфории, эйфория, апатия)
Психоорганический синдром характеризуется триадой признаков (триада Вальтер- Бюэля, 1951): Ослабление памяти ( мнестические нарушения); Снижение интеллекта ( недоосмысление, недопонимание); Недержание аффектов (слабодушие).
Психоорганический синдром возникает при различных заболеваниях, главным образом, при экзогенно-органической группе заболеваний. Синдром был описан Виком как эквифинальное состояние при экзогенно-органической патологии: черепно-мозговых травмах, инфекционных заболеваниях, интоксикационных заболеваниях, сосудистых заболеваниях, эпилепсии.
Астенический - преобладают стойкие астенические расстройства в виде повышенной физической и психической истощаемости, явлений раздражительной слабости, гиперестезии, аффективной лабильности, тогда как расстройства интеллектуальных функций выражены незначительно либо отсутствуют.
Эксплозивный - типично сочетание аффективной возбудимости, раздражительности, взрывчатости, агрессивности с нерезко выраженными дисмнестическими нарушениями и снижением адаптации. Характерна склонность к сверхценным образованиям. Нередко бывают утрата самоконтроля, повышение влечений.
Эйфорический – картина определяется повышением настроения с оттенком благодушия, бестолковостью, резким снижением критики своего состояния, дисмнестическими расстройствами, повышением влечений. У части больных наблюдаются взрывы гневливости с агрессивностью, сменяющиеся беспомощностью, слезливостью, недержанием аффекта. У больных значительно снижена работоспособность.
Апатический – характеризуется аспонтанностью, резким сужением круга интересов, безразличием к окружающему, в том числе к собственной судьбе и судьбе своих близких, и значительными дисмнестическими расстройствами.
1. Психические нарушения в остром периоде экзогенного воздействия 2. Отдаленные психические нарушения 3. Специфические психические расстройства экзогенной природы
Отрешенность от окружающего Дезориентировка Расстройства мышления (от непоследовательности ассоциативного процесса до бессвязности мышления) Амнезия
Проявляются в остром периоде инфекционного заболевания. Наиболее типичен инфекционный делирий. Выделяют 4 варианта И.Д.: Инициальный Лихорадочный (на высоте гипертермии) Коллаптоидный (при падении АД и температуры) Резидуальный (на выходе, на фоне выраженной астенической симптоматики)
Аменция или острая спутанность сознания. Развивается подостро. Описана Meynert. Аменция нередко развивается вслед за коллаптоидным делирием. Kraepelin и др. рассматривали всю группу острых состояний с помрачением сознания при любых экзогенных воздействиях как «психозы истощения».
Скарлатина – астеническая симптоматика, при среднетяжелой форме с легкой оглушенностью. При тяжелых формах – делирий, онейроид. В отдаленный период – невротические реакции. Корь – лихорадочный бред в ночное время, при осложненных формах – энцефалиты, судороги. Грипп – психозы после падения температуры. Ревматизм – церебрастения с гиперкинезами, нарушение оптического восприятия, аффективные нарушения
Острый период – синдромы нарушения сознания (оглушенность, сопор, кома, делирий, аменция, делириозно-аментивные расстройства). Острый геморрагический энцефалит – наряду с делириозными проявлениями характерны судороги и симптомы «выпадения» двигательных функций. Клещевой энцефалит – аменитивно-делириозное состояние с судорогами.
Нейроинфекции: - первичные инфекционные заболевания головного мозга (эпидемический, весенне-летний, японский энцефалит) параинфекционные энцефалиты, т.е. энцефалиты, возникающие в виде осложнений при общих инфекциях (кори, гриппе, тифе, эпидемическом паротите) нейроревматизм нейросифилис Клиника мозговых инфекций зависит от: этиологического фактора, локализации воспалительного процесса (оболочки или вещество мозга) первичного или вторичного характера поражения мозга, особенностей патологических процессов в мозге (например, гнойное или серозное воспаление оболочек).
Первичные, природно-очаговые клещевой = весенне-летний; комариный = японский, вилюйский = энцефаломиелит эпидемический энцефалит = летаргический энцефалит Экономо вызванный вирусом бешенства герпетический гриппозный
Полисезонные энцефалиты при парагриппе при эпидемическом паротите коревой энцефалит вызванный вирусом краснухи вызванный вирусом ветрянной оспы поствакцинальные
При вирусных энцефалитах имеет место сочетание диффузных изменений и локальных поражений. Энцефалит типа Экономо поражает преимущественно подкорковые структуры, что обусловливает последующее развитие паркинсонизма; При бешенстве страдают нейроны ножек гиппокампа и клетки Пуркинье мозжечка; Энцефалит, вызываемый Herpes simplex, часто сопровождается поражением нижних отделов височных долей
Отдаленный период – постинфекционная церебрастения (астенический вариант психоорганического синдрома), постинфекционная энцефалопатия (эксплозивный вариант психоорганического синдрома), постинфекционная деменция (эйфорический и апатический вариант психоорганического синдрома).
А. Сифилис мозга (поражение бледной трепонемой оболочек и сосудов мозга, реже паренхимы: менингиты, менингоэнцефалиты, артерииты и сифилитические гуммы) Клиника разнообразна, зависит от стадии, локализации Стадии: сифилитическая неврастения клиника менингита или менингоэнцефалита – на их фоне - нарушения сознания, галлюцинозы, галлюцинаторно-бредовые синдромы клиника, обусловленная нарушениями мозгового кровообращения и наличием сифилитических гумм – психические расстройства сходны с психическими расстройствами при сосудистых заболеваниях Г.М. и опухолях мозга
Реакция Вассермана Реакция Закса-Витебского ( реакция преципитации в сыворотке крови больного при добавлении концентрированного цитохолевого антигена). Глобулиновые реакции Коллоидная реакция Ланге (реакция разведённого ликвора на коллоидный раствор золота красного цвета). Реакции иммобилизации бледных трепонем, иммунофлюоресценции – исследование спинномозговой жидкости
Астения, упорные головные боли, сниженный фон настроения, сенестопатии. Диагностика: вялая реакция зрачков на свет, + реакция Вассермана, + глобулиновые реакции, при постановке реакции Ланге на этой стадии выявляется характерный сифилитический рубец, в спинномозговой жидкости – повышение количества лимфоцитов и полинуклеаров (100 и выше), белка (0,4-0,5%)
Острое течение - менингеальные симптомы Подострое - нестерпимые головные боли, параличи, парезы черепных нервов, состояние оглушения При менингоэнцефалитах - делирий, сумерки, галлюцинозы с присоединением бреда Лабораторные показатели: увеличение количества клеток
Инсульты, парезы, параличи Эпилептиформные припадки Параноидные сифилитические психозы – по Э. Крепелину – наплыв вербальных галлюцинаций комментирующего и императивного содержания, бредовые идеи преследования, отношения. Нередко – делириозное и сумеречное помрачение сознания
Прогрессивный паралич (болезнь Бейля ) — одна из разновидностей сифилиса мозга, менингоэнцефалит сифилитического генеза, проявляющийся прогрессирующим нарушением психической деятельности вплоть до тотальной деменции, сочетающимся с неврологическими и соматическими расстройствами. Стадии : инициальная (неврастеническая) стадию развития болезни - нарастающие изменения личности и поведения: утрачиваются морально-этические нормы, постоянна эйфория, беспечность, нелепый бред величия и богатства стадия тотальной деменции (паралитический синдром).
Паралитический синдром – состояние тотальной деменции с эйфорией, благодушием, резким снижением критики, нелепым бредом величия и богатства (называют себя президентами, императорами, командующими армиями, говорят о своих несметных богатствах) одеваются ярко, нелепо, утрачено чувство такта, неряшливы, не следят за своим внешним видом, едят руками, берут чужие вещи, бывают раздражительны, агрессивны. На поздних стадиях – апатия, аспонтанность Неврологические расстройства: дизартрия, нарушения почерка, походки, анизокория, в последующем парезы и параличи, трофические расстройства. На фотографии больной с П.П., украсивший себя “особыми наградами, нашивками”, знаками отличия.
Психопатологическая симптоматика чаще развивается после неврологических признаков опухолевого роста или одновременно с ними. А. Транзиторные (преходящие) - симптомы выключения и помрачения сознания (иногда возникают и завершаются внезапно) - эпилептические припадки пароксизмальные галлюцинаторные расстройства -кратковременные наплывы галлюцинаций, в зависимости от локализации опухоли: вкусовые, обонятельные, зрительные, слуховые, дереализация, переживания «уже виденного», «галлюцинации памяти».
Б. Стойкие Амнестический (Корсаковский) с-м Эмоциональные расстройства - правополушарная локализация опухоли: мании и депрессии (напоминают МДП) - левополушарная – аспонтанность с «эмоциональным параличем» Расстройства сна и сновидений В. Острые послеоперационные психозы (обусловлены послеоперационным отеком мозга, клиника зависит от локализации)
Первичные инфекционные заболевания (ВИЧ-энцефалопатии, атипичный асептический менингит, вакуольная миелопатия) Вторичные инфекционные заболевания (энцефалиты, миелиты, васкулиты), вызванные цитомегаловирусами, вирусами простого герпеса, вирусом ветряной оспы) Опухоли (первичная лимфома ЦНС, метастатическая саркома Капоши) Цереброваскулярные заболевания
Деменция Расстройства настроения, депрессия Изменения личности Острые психозы Делирий Суицидальные попытки
Деменция. Обнаруживается у 60-90 % больных СПИДом. Имеет прогредиентное течение, ранее начало (в манифесте болезни). Полиморфизм симптоматики – выраженный интеллектуально-мнестический дефект в сочетании со снижением волевой активности; эпилептиформные припадки и эпизоды нарушенного сознания (по типу сумерек). Делирий, острый параноидный психоз, галлюцинозы
ОСНОВНЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ОСТРОЙ СТАДИИ ИНТОКСИКАЦИИ (Реакции экзогенного типа по К. Bonhaeffer ) Оглушенность, сопор, кома Делирий Аменция Сумеречное помрачение сознания ( эпилептиформное возбуждение) Острый галлюциноз Амнестический ( Корсаковский ) синдром Астенический синдром
Анилин. В легких случаях у больных развиваются головные боли, тошнота, рвота, явления обнубиляции сознания, отдельные судорожные подергивания. В более тяжелых случаях наступают сопор и кома или делириозные состояния с резким психомоторным возбуждением; возможно развитие мусситирующего делирия. На отравление анилином указывает характерный внешний вид больных: кожа и слизистые оболочки имеют серый или серовато-черный оттенок.
Ацетон. Наряду с астенией, сопровождающейся головокружением, шаткой походкой, отрыжкой, тошнотой и рвотой, у больных могут возникать затяжные делириозные состояния с ухудшением в вечерние часы и светлыми промежутками днем. Возможно развитие депрессивных состояний с тревогой, тоскливостью, идеями самообвинения. Менее типичны для отравлений ацетоном галлюцинаторные состояния с комментирующим или императивным содержанием галлюциноза. При хроническом отравлении ацетоном бывают органические изменения личности различной глубины.
Бензин. Острое отравление бензином обусловливает эйфорию или астению с головными болями, тошнотой, рвотой, сменяющуюся состояниями делирия и в последующем сопором и комой. Возможны судороги, параличи. В тяжелых случаях может быть летальный исход.
Бензол, нитробензол. Психические нарушения близки к расстройствам при интоксикации анилином. Особенность интоксикации состоит в высоком лейкоцитозе. При отравлении нитробензолом в выдыхаемом больным воздухе ощущается запах горького миндаля.
Марганец. При хронических интоксикациях наблюдаются длительные астенические состояния, сенестоалгии, психосенсорные расстройства, беспокойство, страхи, аффективные нарушения в виде депрессий, нередко с суицидальными мыслями, преходящие идеи отношения. Возможны выраженные психопатоподобные изменения личности органического типа и развернутый психоорганический синдром. Нередки явления паркинсонизма, боли в крестце и нижних конечностях, отеки ног, импотенция.
Мышьяк. Острое отравление приводит к оглушению, переходящему в сопор и кому; Первыми симптомами отравления, как правило, бывают рвота с кровью, диспепсические расстройства, увеличение печени и селезенки. При хроническом отравлении мышьяком развивается психоорганический синдром.
Окись углерода. В остром периоде интоксикации наблюдается картина оглушения, возможен делирий. Спустя несколько дней или неделю после отравления на фоне кажущегося благополучия развиваются корсаковский синдром, паркинсонизм. В отдаленном периоде психопатоподобные расстройства, интеллектуально-мнестическое снижение.
Ртуть. При хронической интоксикации расстройства сводятся к психопатоподобным симптомам органического типа с выраженной аффективной лабильностью, слабодушием, иногда с эйфорией и снижением критики. В наиболее тяжелых случаях со стойкой астенией, аспонтанностью и вялостью. Отмечаются дизартрия, атактическая походка, тремор.
Свинец. Первыми проявлениями интоксикации становятся головные боли, головокружения, астенические расстройства в виде повышенной физической и психической утомляемости и особенно резко выраженной раздражительной слабости. В тяжелых случаях острой интоксикации наблюдаются делирий, эпилептиформное возбуждение. Хроническая интоксикация обусловливает развернутый психоорганический синдром с эпилептиформными припадками и грубыми расстройствами памяти.
Тетраэтилсвинец. Наряду с глубокими и выраженными астеническими расстройствами наблюдаются брадикардия, снижение АД, гипотермия, а также головные боли, головокружения, тошнота, рвота, повышенная саливация, поносы, резкие боли в области живота, потливость. Характерен симптом "постороннего тела во рту": у больных возникает ощущение волос, тряпок и других предметов во рту, при этом больные постоянно пытаются освободиться от них. Возможно развитие эпилептических припадков, а также синдромов помрачения сознания (оглушение, делирий). При хронической интоксикации тетраэтилсвинцом может возникнуть псевдопаралитический и корсаковский синдром.
Фосфор и фосфорорганические соединения. При приеме больших количеств фосфорорганических соединений развиваются астенические расстройства, эмоциональная неустойчивость, светобоязнь, фотопсии, тревога, беспокойство, судорожные явления в сочетании с брадикардией, гипергидрозом, тошнотой, дизартрией, нистагмом; возможны оглушение, сопор, коматозные состояния, сменяющиеся длительным сном. Рвота бывает неукротимой, рвотные массы имеют запах чеснока и светятся в темноте. Хроническое отравление фосфором сопровождается протрагированными симптоматическими психозами в виде галлюцинаторно-бредовых состояний.
Астматол. Первые признаки интоксикации заключаются в появлении астении, сильной сонливости, расстройстве зрения. Острые психозы обусловливают картину делирия со зрительными галлюцинациями мелкого масштаба (насекомые, мелкие животные и т.д.), а также состояние острого вербального галлюциноза с последующим развитием отрывочного несистематизированного галлюцинаторного бреда. Характерны гиперемия лица, широкие зрачки, стойкая речевая разорванность, смазанность и невнятность речи.
Атропин. При атропиновой интоксикации возникают картины делирия с выраженным возбуждением и изменчивым аффектом, а также состояния оглушения, переходящего в сопор и кому. Интоксикация атропином часто сопровождается тахикардией, сухостью во рту, мидриазом, параличом аккомодации, дрожью, подергиваниями в отдельных мышечных группах.
Барбитураты. После однократного приема больших доз препарата возникает состояние, напоминающее опьянение, затем развивается оглушение, быстро переходящее в сопор и кому. При хронической интоксикации барбитуратами наблюдаются психопатоподобные состояния с эйфорией, расторможенностью, расстройствами памяти, значительным снижением критики. Возможно развитие психозов с картиной галлюциноза и последующим возникновением галлюцинаторного бреда, а также депрессивно-бредовых состояний. При внезапном прекращении приема барбитуратов бывают эпилептиформные припадки.
Кофеин. Передозировка препарата вызывает повышенную двигательную активность, говорливость, общее возбуждение, сменяющиеся вялостью, сонливостью, неуверенностью походки. Возможно развитие острых психотических состояний с картиной делирия или сумеречного помрачения сознания с эпилептиформным возбуждением, обильными зрительными и слуховыми галлюцинациями.
Циклодол. При передозировке циклодола возникает эйфория, психосенсорные расстройства; и в последующем развивается состояние делириозного расстройства сознания с ощущением полета и появление ярких чувственных зрительных галлюцинаций, напоминающих цветной мультипликационный фильм. Такое состояние может возникнуть при приеме дозы препарата, в 2—3 раза превышающей терапевтическую.
Гормональные препараты. Вызванные действием гормонов психозы могут сопровождаться расстройствами сознания, зрительными галлюцинациями (по типу делириозных состояний), эпилептиформными припадками. В некоторых случаях развиваются галлюцинаторно-бредовые психозы. Психозы с такими особенностями наблюдались при введении тиреоидных гормонов, при передозировке эстрогенов, а также при введении кортикостероидов. Возможно повышение настроения вплоть до эйфории, бессонница и двигательное беспокойство у психически здоровых лиц.
Транквилизаторы бензодиазепинового ряда (диазепам, нозепам, мезапам и пр.) Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин) Нейролептики (азалептин, тизерцин) При передозировке дают делириозные расстройства сознания.
