6 курс Лечебный факультет 33 группа Черных Н.Ю.
Рак шейки матки (РШМ) - злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки (эктоцервикса или цервикального канала).
Ежегодно в мире регистрируется 528 тысяч новых больных раком шейки матки (РШМ) и 266 тысяч смертей от этого заболевания. Широкое распространение этого заболевания отмечено в развивающихся странах, на которые приходится 78% наблюдений. В 2012 г. в России было зарегистрировано 15 427 новых случаев РШМ, т.е. на долю этой патологии в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями пришлось 5,3% (5 место). По отношению к 2007 г. прирост абсолютного числа заболевших составил 12,2%. В возрастной группе 15—39 лет заболеваемость РШМ была максимальной (22,3%) по сравнению с другими возрастными группами. В структуре смертности от онкологических заболеваний в России в 2012 году среди женщин РШМ составил 4,7%, что соответствует 8-му месту. Летальность на первом году с момента установления диагноза составила 17%. В возрастной группе 15—39 лет смертность от РШМ также была максимальной (21,1%) по сравнению с другими возрастными группами.
РШМ имеет спорадический характер. Развитие этого заболевания не связано с наличием известных наследственных синдромов. Причиной развития РШМ является ВПЧ. Онкогенные подтипы ВПЧ 16/18 обнаруживаются у большинства больных РШМ. В станах с высоким уровнем заболеваемости РШМ, персистирующий ВПЧ встречается у 10-20% женщин, в то время как в странах с низким уровнем заболеваемости – только у 5-10%. В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: раннее начало половой жизни и ранние первые роды, частая смена половых партнеров, отказ от контрацептивов «барьерного» типа, курение, применение оральных контрацептивов, иммуносупрессия. Дискутируется вопрос о влиянии различных инфекций,передаваемых половым путем.
C53 Злокачественное новообразование шейки матки C53.0 Внутренней части C53.1 Наружной части C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций C53.9 Шейки матки неуточненной части
Международная гистологическая классификация ( классификация ВОЗ, 4-е издание, 2014 г): Опухоли из плоского эпителия: Плоcоклеточные интраэпителиальные поражения (цервикальная интраэпителиальная неопразия (CIN) / поражение плоского эпителия (SIL)): легкая дисплазия (CIN I/ поражение плоского эпителия легкой степени (LSIL)) умеренная дисплазия (CIN II / поражение плоского эпителия тяжелой степени (HSIL)) тяжелая дисплазия (CIN III / HSIL) рак in situ ( III / HSIL). Плоскоклеточный рак с началом инвазии (микроинвазивный) Плоскоклеточный рак: ороговевающий; неороговевающий; базалоидный; веррукозный; ондиломатозный; папиллярный; лимфоэпителиальный; плоскоклеточно-переходноклеточный;
Опухоли из железистого эпителия: Аденокарцинома in situ; Аденокарцинома с началом инвазии; Аденокарцинома: муцинозная: эндоцервикального типа; кишечного типа; перстневидноклеточная; аденокарцинома с минимальными изменениями; виллогландулярная; эндометриоидная; светлоклеточная; серозная; мезонефральная;
Другие эпителиальные опухоли: Железисто-плоскоклеточный рак; стекловидноклеточный рак; Аденокистозный Аденобазальный рак; Нейроэндокринные опухоли: карциноид; атипичный карциноид; мелкоклеточный рак; крупноклеточный нейроэндокринный рак; Недифференцированный рак
По степени дифференцировки РШМ: G1 – высокодифференцированная G2 – умереннодифференцированная G3 – низкодифференцированная или недифференцированная Gх – невозможно определить степень дифференцировки
Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов гистологического исследования. РШМ стадируется клинически. Клиническая стадия РШМ устанавливается до начала специальной терапии, что необходимо для выбора метода и составления плана лечения. Клиническая стадия не изменяется вне зависимости от последующих находок. В случаях, когда есть затруднения в точном определении стадии, следует устанавливать более раннюю. Морфологические находки у больных, подвергнутых хирургическому лечению, не изменяют клиническую стадию. Они должны быть отмечены отдельно. Для этой цели подходит номенклатура TNM. Стадирование производится на основании классификации FIGO (2009г.) и TNM (7-е издание, 2009г.)
TNM FIGO TX Недостаточно данных для оценки первичной опухоли T0 Первичная опухоль не определяется Tis Рак in situ, преинвазивный рак (эти случаи не входят в статистику заболеваемости раком матки) T1 Стадия I Опухоль ограничена маткой (распространение на тело матки не учитывается) T1a IА Диагноз ставится только при гистологическом исследовании T1a1 IА1 Глубина инвазии не более 3 мм (микроинвазивный рак). Горизонтальное распространение не должно превышать 7 мм, в противном случае опухоль следует относить к стадии IВ T1a2 IА2 Глубина инвазии более 3 мм, но не более 5 мм (измеряется от базальной мембраны поверхностного или железистого эпителия). Горизонтальное распространение не должно превышать 7 мм, в противном случае опухоль следует относить к стадии IВ T1b IВ Глубина инвазии более 5 мм T1b1 IВ1 Размеры опухоли не более 4 см T1b2 IВ2 Размеры опухоли более 4 см
TNM FIGO T2 Стадия II Опухоль, распространившаяся за пределы матки, без перехода на стенки поражения нижней трети влагалища T2a IIА Без вовлечения параметрия T2a1 IIА1 Размеры опухоли не более 4 см T2a2 IIА2 Размеры опухоли более 4 см T2b IIВ С вовлечением параметрия T3 Стадия III Опухоль, вовлекающая стенки таза (при ректальном исследовании отсутствует пространство между опухолью и стенкой таза) или нижнюю треть влагалища, также все случаи рака шейки матки с гидронефрозом и нефункционирующей почкой T3a IIIА Вовлечение нижней трети влагалища T3b IIIВ Распространение на стенку таза или гидронефроз и нефункционирующая почка
Стадия IV Опухоль, распространившаяся за пределы таза или прорастающая слизистую мочевого пузыря или прямой кишки (буллезный отек не позволяет отнести опухоль к стадии IV) T4 IVА Прорастание мочевого пузыря или прямой кишки M1 IVВ Отдаленные метастазы NX - Недостаточно данных для оценки N0 - Признаков поражения регионарных лимфатических узлов нет N1 - Метастазы в регионарных лимфатических узлах M0 - Отдаленные метастазы отсутствуют M1 - Имеются отдаленные метастазы
Дисплазия и преинвазивный РШМ не имеют патогномоничных клинических проявлений и диагностируются только морфологицески. Преинвазивный РШМ может быть выявлен при гистологическом исследовании на визуально неизменной шейке матки на фоне дисплазии. Ранними клиническими проявлениями РШМ являются обильные водянистые бели и «контактные» кровянистые выделения из половых путей. У женщин репродуктивного периода жизни возможно появление ациклических кровянистых выделений из половых путей, в постменопаузе – периодических или постоянных. При значительном местно- регионарном распространении опухоли пациентки жалуются на боли, дизурию и затруднения при дефекации. При присоединении бактериальной инфекции выделения из половых путей мутные, с неприятным запахом. В запущенных случаях образуются ректо-вагинальные и мочепузырно-вагинальные свищи, могут пальпироваться метастатически измененные паховые и надключичные лимфатические узлы, возможно появление отека одной из нижних конечностей.
Своевременная и ранняя диагностика – активные скрининговые осмотры женщин, кольпоскопия, цитологическое исследование соскоба с шейки матки и слизистой цервикального канала Осмотр ШМ с помощью зеркал ( !!! рак может существовать в визуально неизмененной ШМ) Кольпоскопия (проба с уксусной кислотой и окрашиванием шейки раствором Люголя (проба Шиллера), метиленовым синим и гематоксилином Исследование уровня SCC (squamous cell carcinoma antigen) в сыворотке крови При обнаружении атипичных клеток при цитологическом исследовании выполняют расширенную биопсию ШМ (конизация) В случаях, когда поражение цервикального канала сочетается с инфицированностью 18 штаммом ВПЧ, заболеванием эндометрия, межменструальными кровянистыми выделениями, показано раздельное диагностическое выскабливание слизистых цервикального канала и полости матки под гистероскопическим контролем
цистоскопия (рекомендуется у больных с размерами опухоли шейки матки более 4 см, при переходе опухоли на передний свод влагалища или при наличии жалоб). ректороманоскопия (рекомендуется у больных с размерами опухоли шейки матки более 4 см, при переходе опухоли на задний свод влагалища.или при наличии жалоб). УЗИ, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичной области. рентгенография грудной клетки МРТ малого таза с внутривенным контрастированием КТ малого таза и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием при невозможности выполнить МРТ. ПЭТ или ПЭТ-КТ рентгенография костей скелета или остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга.
Операция I типа — экстрафасциальная экстирпация матки (по классификации M. Piver,1974) Операция II типа — модифицированная расширенная экстирпация матки (подразумевает удаление медиальной половины кардинальных и крестцово-маточных связок и тазовую лимфодиссекцию; мочеточник туннелируется, но не мобилизуется по нижнелатеральной полуокружности) (по классификации M. Piver, 1974) Операция III типа — расширенная экстирпация матки по Мейгсу (подразумевает удаление кардинальных и крестцово-маточных связок от стенок таза, верхней трети влагалища и тазовую лимфодиссекцию) (по классификации M. Piver, 1974) Расширенная трахелэктомия — хирургическое вмешательство, включающее удаление шейки матки с параметральной клетчаткой и верхней третью влагалища, двустороннюю тазовую лимфаденэктомию и наложение анастомоза между телом матки и влагалищем.
При тяжелой дисплазии (CIN III) и внутриэпителиальном РШМ (рак in situ) рекомендуется выполнять конизацию шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки. При гистологическом подтверждении диагноза и отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала проведенный объем хирургического вмешательства считается адекватным. При РШМ IA1 стадии (инвазия ≤ 3 мм и ≤7 мм в горизонтальном распространении) рекомендуется выполнять конизацию шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки. При наличии сопутствующей гинекологической патологии или отсутствии необходимости сохранения репродуктивной функции у больных РШМ IA1 стадии возможно выполнение экстирпации матки (операция I типа). Если в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала обнаруживаются дисплазия или клетки рака, риск остаточной опухоли достаточно высокий и, прежде чем определять дальнейшую тактику лечения, необходима повторная конизация. Это необходимо для уточнения степени поражения шейки матки и определения объема последующей операции. Если реконизация невозможна пациентку лечат как при IB1 стадии РШМ. Если при глубине инвазии опухоли в строму до 3 мм обнаруживаются раковые эмболы в кровеносных илилимфатических сосудах, возрастает риск метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. В этом случае больной следует выполнить модифицированную расширенную экстирпацию матки (операция II типа)].
При РШМ IA2 стадии (инвазия > 3 мм и ≤ 5 мм и ≤7 мм в горизонтальном распространении) рекомендовао выполнение модифицированной расширенной экстирпации матки (II тип). При необходимости сохранить детородную функцию у больной РШМ IA2 стадии возможно выполнить широкую конизацию шейки матки с экстраперитонеальной или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией либо расширенную трахелэктомию (тип II).
У больных РШМ IB1 и IIА1 стадий (опухоль < 4 см) рекомендованы расширенная экстирпация матки (операция III типа) или ЛТ/ химиолучевая терапия по радикальной программе. Выбор метода лечения зависит от наличия ресурсов, опыта врача, возраста пациентки и наличия сопутствующих заболеваний. При наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах e больных РШМ IB1 и IIА1 стадий (опухоль < 4 см) рекомендовано обязательное выполнение поясничной лимфодиссекции. Адъювантное лечение у больных РШМ IB1 и IIА1 стадий (опухоль < 4 см) рекомендовано проводить в зависимости от наличия факторов риска прогрессирования При необходимости сохранить детородную функцию у больнsых РШМ IB1 и IIА1 стадий (опухоль < 4 см) возможно выполнить расширенную трахелэктомию (тип III) При невозможности проведения хирургического лечения по медицинскимпоказаниям или по выбору пациентки при РШМ IB1 и IIА1 стадий (опухоль <4 см), возможно проведение ЛТ / химиолучевой терапии по радикальнойпрограмме ЛТ по радикальной программе должна проводиться не более 6-7 недель. Увеличение продолжительности ЛТ терапии снижает выживаемость больных
Dissection of the dorsal external iliac nodes
Одним из трех возможных вариантов лечения больных IB2 и IIА2 стадий РШМ является расширенная экстирпация матки (операция III типа). Вторым из трех возможных вариантов лечения больных IB2 и IIА2 стадий РШМ является химиолучевое лечение по радикальной программе: сочетанная ЛТ +еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м2 на протяжении лучевой терапии Третьим возможным вариантом лечения больных IB2 и IIА2 стадий РШМ является неоадъювантная химиотерапия (ХТ) на основе препаратов платины с последующей расширенной экстирпацией матки III типа
У больных IIВ–IVA стадий РШМ ркомендованным стандартом является проведение химиолучевого лечения: сочетанная ЛТ + еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м2 на протяжении лучевой терапии В случае метастатического поражения тазовых и/или поясничных лимфатических узлов у больных IIВ–IVA стадий РШМ возможно выполнение экстраперитонеальной лимаденэктомиии с последующим проведением химиолучевой терапии по радикальной программе Роль адъювантной ХТ после химиолучевого лечения по радикальной программе у больных IIВ–IVA стадий РШМ не ясна. У части больных без перехода опухоли на стенку таза альтернативой химиолучевому лечению может служить экзентерация малого таза (особенно при наличии свищей). Выполнение этого вмешательства возможно первичным больным IVA стадии РШМ и больным с центральным рецидивом, вовлекающим мочевой пузырь и/или прямую кишку, не переходящим на стенку таза, при отсутствии диссеминации по брюшине, регионарных и отдаленных метастазов. Чаще выполняется тотальная экзентерация малого таза (включающая удаление мочевого пузыря, матки, влагалища и прямой кишки). В редких случаях операция может быть ограничена передней экзентерацией (удаление мочевого пузыря, матки, влагалища) или задней экзентерацией (удаление матки, влагалища и прямой кишки). При наличии триады симптомов, включающей односторонние отек нижней конечности, ишиалгию и блок мочеточника, в большинстве случаев, диагностируется переход опухоли на стенку таза, не подлежащий хирургическому лечению. Таким больным показано паллиативное лечение
Для пациенток с отдаленными метастазами ( IVВ стадия РШМ) рекомендованным вариантом лечения является системная платиносодержащая химиотерапия. Возможно проведение лучевой терапии по индивидуальному плану.
Внутриполостная Дистанционная Сочетанная
Препараты платины
Специфическая – вакцинация против онкогенных штаммов ВПЧ (квадри- и бивалентгая вакцины Гардасил и Церварикс). Вакцинация производится до начала половой жизни.
