В нашей стране в структуре злокачественных заболеваний рак пищевода занимает 14 место, что составляет 3% от всех злокачественных опухолей. Наиболее часто рак пищевода развивается у лиц в возрасте 45-62 лет. Мужчины заболевают значительно чаще женщин. Соотношение показателей заболеваемости раком пищевода среди мужчин и женщин 5 : 3. Стандартизованные показатели заболеваемости в 2000 г. составили 8,0 и 1,5 на 100 тыс. мужского и женского населения соответственно.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЭЗОФАГИТ (ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС), ЯЗВЫ, ЛЕЙКОПЛАКИЯ*), (ПОСЛЕОЖОГОВЫЕ) РУБЦОВЫЕ СТРИКТУРЫ, ДИВЕРТИКУЛЫ, ПОЛИПЫ… ДИСПЛАЗИЯ. НАРАСТАЮЩИЕ ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ВПЛОТЬ ДО ВОЗНИКНОВЕНИЯ CARCINOMA IN CITU... ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ, ХР. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС…
ПИЩЕВОД БАРРЕТТА – ОБЛИГАТНЫЙ ПРЕДРАК ПИЩЕВОДА. ПБ - приобретенное патологическое состояние, метапластическое замещение плоскоклеточного эпителия пищевода на железистый, с формированием структур, соответствующих слизистой оболочке желудка, нередко – с кишечной метаплазией. Риск злокачественной трансформации составляет более 50%.
ШЕЙНЫЙ и ВЕРХНЕГРУДНОЙ…………10% СРЕДНЕГРУДНОЙ………..65% НИЖНЕГРУДНОЙ и БРЮШНОЙ ………………25%
Плоскоклеточный рак (высокой, средней и низкой дифференцировки) /95%/. Аденокарцинома …………………………………………..…………….1% Смешанный, железисто-плоскоклеточный рак, карциносаркома …..……. 1% Карциноидные опухоли. Саркома Капоши.............. 1% Мезенхимальные опухоли ( мышечные, нейрогенные, GIST * ) …………………………………………………………………. 1-3% * )- GIST - Гастро-интестинальные стромальные опухоли ( Mazur M., Clark H. /1983/ ). Опухоли стенки желудка, лейомимы, лейомиосаркомы, с признаками гладкомышечной и нейрогенной дифференцировки, экспрессирующие иммуногистохимический маркер С D -117 (вследствие мутации в гене с- kit ). Маркер участвует в активации комплекса внутриклеточных сигналов, результатом которых является стимуляция митотической активности и пролиферации клеток.
Типы (формы роста) опухолей: 1. Экзофитная (полиповидная) 2. Эндофитная (инфильтративная) 3. Смешанная ------------------------------- 0. РАННИЙ РАК
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРИТЕРИЯ «Т» ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 – первичная опухоль не обнаруживается T is (carcinoma in citu) – пре-инвазивная карцинома КОРРЕЛЯЦИЯ ГЛУБИНЫ ИНВАЗИИ и ВЫРАЖЕННОСТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ N+: Т1 – опухолевая инфильтрация до подслизистого слоя 11% Т2 – опухолевая инфильтрация до мышечного слоя 80% Т3 – опухолевая инфильтрация распространяется до адвентиции 90% Т4 – опухоль прорастает в смежные с пищеводом структуры >90% ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРИТЕРИЯ «Т» ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 – первичная опухоль не обнаруживается T is (carcinoma in citu ) – пре-инвазивная карцинома КОРРЕЛЯЦИЯ ГЛУБИНЫ ИНВАЗИИ и ВЫРАЖЕННОСТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ N+: Т1 – опухолевая инфильтрация до подслизистого слоя 11% Т2 – опухолевая инфильтрация до мышечного слоя 80% Т3 – опухолевая инфильтрация распространяется до адвентиции 90% Т4 – опухоль прорастает в смежные с пищеводом структуры >90% Рак пищевода. Классификация.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРИТЕРИЯ « N » TNM UICC – VI ( 2002 ) : N Х – недостаточно данных для оценки состояния лимфоузлов N 0 – отсутствие метастазов в регионарных лимфоузлах N1 – наличие метастазов в регионарных лимфоузлах ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРИТЕРИЯ « M » M1 – Наличие отдаленных метастазов ПРИ РАКЕ ВЕРХНЕГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА M1 а – Метастазы в шейных лимфоузлах M1 в – Другие отдаленные метастазы ПРИ РАКЕ СРЕДНЕГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА M1 в – Метастазы в нерегионарных лимфоузлах и отдаленных органах ПРИ РАКЕ НИЖНЕГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА M1 а – Метастазы в чревных лимфоузлах M1 в – Другие отдаленные метастазы
Регионарные лимфатические узлы шейного отдела пищевода - шейные лимфатические узлы, включая надключичные внутригрудного отдела - лимфоузлы средостения и перигастральные, исключая чревные. Отдаленное гематогенное метастазирование печень легкие почки и надпочечники кости
Общие симптомы: слабость, утомляемость, снижение работоспособности, потеря аппетита, похудание, анемия, повышение температуры тела, Раннее проявление болезни: рефлекторное расстройство глотания, появление ощущения прохождения пищи по пищеводу. Наиболее частым и основным симптомом рака пищевода является дисфагия- затруднение прохождения пищи по пищеводу.
4 степени дисфагии: 1 степень- затруднено прохождение по пищеводу твердой пищи; 2 степень- полужидкой пищи; 3 степень- жидкости; 4 степень (полная дисфагия)- абсолютная обтурация просвета пищевода.
гиперсаливация б оль прогрессирующее похудание при поздних стадиях- осиплость голоса кашель при образовании пищеводно-трахеальной фистулы синдром Горнера паралич диафрагмы выпот в плевральную полость массивная рвота кровью при образовании пищеводно-аортальной фистулы Рак пищевода. Клиническая картина.
АНАМНЕЗ и ВРАЧЕБНЫЙ ОСМОТР: Длительность дисфагии (и 4 ее степени). Дисфония и осиплость. Клинические проявления нарушения проходимости пищевода, наличия пищеводно-медиастинального (бронхиального, легочного) свища. Оценка потери веса, истощения, кахексии. Боли за грудиной и в межлопаточной области. Выявление метастазов Вирхова. Возможность отдаленных гематогенных метастазов.
Рентгенография пищевода и эзофагогастродуодено - скопия. Основными рентгенологическими признаками рака пищевода являются: наличие дефекта наполнения (краевой или центральный) атипичный рельеф слизистой оболочки нарушение перистальтики. К непостоянным симптомам относятся: сужение просвета пищевода супрастенотическое расширение подрытость контуров дополнительная тень опухоли на фоне заднего средостения
Морфологическое подтверждение диагноза. Биопсия (изменений слизистой пищевода). Эзофагоскопия + эндосонография … + хромография (0,1% индигокармин) - диагностика распространенности процесса. Эндоскопическое УЗИ точнее, чем КТ, оценивает глубину инвазии пищевода и состояние околопищеводных лимфоузлов. Под контролем УЗИ возможна их пункция через пищевод. УЗИ (КТ/МРТ) брюшной полости. Рентгенография (КТ/МРТ) грудной клетки. Ларинго -ТРАХЕО-бронхоскопия. ПЭТ Лапароскопия. Оценка состояния органов брюшной полости и брюшины.
Хирургическое лечение. Резектабельность 90-60%. Частота осложнений 25-45%. 5-летняя выживаемость до 20-30%. Лучевая и химиотерапия. Брахитерапия. РП- самая чувствительная эпителиальная опухоль ЖКТ. Комбинированное лечение. Предоперационная химиотерапия по схеме FLE Р; 2 курса с интервалом 1 мес.: фторурацил 25 мг/м 2 (1-3 й дни), лейковорин 20 мг/м 2 (1-3 й дни), этопозид 80 мг/м 2 (1-3 й дни), цисплатин 80 мг/м 2 (в 4 й день; с гидратацией). СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. РАДИКАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ -СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПИЩЕВОДА *) С ЭЗОФАГОПЛАСТКОЙ ЖЕЛУДКОМ – ТОЛСТОЙ КИШКОЙ ПАЛЛИАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПИЩЕВОДА С ЭЗОФАГОПЛАСТКОЙ ЖЕЛУДКОМ – ТОЛСТОЙ КИШКОЙ СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ устранение дисфагии: ФОРМИРОВАНИЕ ОБХОДНОГО АНАСТОМОЗА ФОРМИРОВАНИЕ СТОМЫ улучшение качества 6 мес жизни: РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ПИЩЕВОДА, СТЕНТ + ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ (FLEP)
1. Субтотальная резекция пищевода ( I. Lewis, 1946) - с одномоментной эзофагопластикой желудком (толстой кишкой), формированием пищеводно-желудочного ( - кишечного) анастомоза в куполе правой плевральной полости - с забрюшинной и медиастинальной лимфодиссекцией 2.Резекция нижнегрудного отдела пищевода ( T.Oshawa - J.Harlock ; 1933-41) - с одномоментной эзофагопластикой (желудком, тонкой кишкой), формированием пищеводно-желудочного (кишечного) внутригрудного анастомоза слева с забрюшинной и медиастинальной лимфодиссекцией до уровня бифуркации трахеи включительно 3.Резекция /шейного отдела/ пищевода со свободной тонкокишечной пластикой на микрососудистых анастомозах. Резекция пищевода абдомино -цервикальным ( трансхиатальным ) доступом (А.Г. Савиных, 1929)
Лучевая терапия В самостоятельном виде у больных раком пищевода, которым противопоказано хирургическое лечение, а также у большинства больных раком верхнегрудного отдела пищевода. Предоперационная и послеоперационная при любой локализации опухоли в пищеводе Дистанционная гамма-терапия ( статический и ротационный методы) Облучение фотонами Внутриполостная терапия
Химиотерапия показана при опухолях Т3-4 препараты платины, блеомицин, метотрексат, проспидин,таксотер наиболее оптимальные сроки для проведения химиотерапии: 1-3 месяца после операции э ффективность монохимиотерапии, как и полихимиотерапии не высока и не превышает 25-30 % исследуются схемы лекарственной терапии, содержащие сочетание цисплатина с гемзаром или таксолом или таксотером, в плане комбинированного и комплексного лечения эффективность лечения возрастает при комбинации химиотерапии с лучевой терапией Рак пищевода. Лечение.
Прекращение курения (значительное снижение вероятности заболеть плоскоклеточным раком пищевода наблюдается приблизительно через одно десятилетие после прекращения курения). Уменьшение употребления алкоголя. У потребление в пищу свежих фруктов и овощей вместо продуктов длительного хранения содержащих соль и нитрозоамины или грибковые и бактериальные токсины, уменьшает риск развития рака пищевода вдвое. Рак пищевода. Профилактика.
