Лектор доцент Г.В. Трунов
в Украине – 28,1 в Харьковской области – 27,0 на 100 тыс. населения Структура заболеваемости: мужчины – 2 место (11,49%) женщины – 4 место (7,74%)
химические канцерогены (пестициды, гербициды и пр.); физические канцерогены (радионуклиды, облучение); алкоголь; курение; недостаток витаминов А и С. наличие Helicobacter pylori (в 3,8 раза)
Язвенная болезнь желудка. Хронический атрофический (ахилический, гипоацидный) гастрит. Полипы желудка. Гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие). Пернициозная анемия. Состояние после резекции желудка. Синдром Пейтца-Егерса (полипоз ЖКТ).
полипозный рак – хорошо отграниченный с относительно благоприятным прогнозом, встречается в 5% случаев; язвенный рак – с блюдцеобразно приподнятыми краями и менее экспансивным ростом, составляет 35% случаев; инфильтративно-язвенный рак – с прорастанием глубоких слоев стенки без четкого отграничения от здоровых тканей и ранним метастазированием, встречается в50% случаев; скиррозная диффузно-инфильтративная опухоль, поверхностный слой слизистой оболочки часто остается интактным, поэтому ее трудно распознать при гастроскопии, составляет 10% заболеваний, прогноз неблагоприятный.
Экзофитный Язвенный Язвенно-инфильтративный Инфильтративный
Аденокарцинома (железистый рак) – 99% - дифференцированный (папиллярная и тубулярная аденокарцинома) - малодифференцированный (муцинозная аденокарцинома). Недифференцированные формы – 1%. - солидный, - скиррозный, - перстневидно-клеточный.
Т х Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т 0 Первичная опухоль не определяется Т is Преинвазивная карцинома T 1 Инфильтрация слизистой или подслизистой оболочки T 2 Инфильтрация мышечной и субсерозной оболочки T 3 Инфильтрация серозной оболочки T 4 Прорастание в соседние органы и структуры
N x Недостаточно данных для оценки регионарных л/у N 0 Нет метастазов в регионарные л/у N 1 Есть метастазы от 1 до 6 лимфоузлов N 2 Есть метастазы от 7 до 15 лимфоузлов N 3 Есть метастазы в более чем 15 лимфоузлов
ПЕРВЫЙ ЭТАП: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка ВТОРОЙ ЭТАП: забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу: ветвей чревного ствола левой желудочной артерии общей печеночной артерии селезеночной артерии в воротах селезенки ТРЕТИЙ ЭТАП: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки ретропанкреатодуоденальные по ходу верхней брыжеечной артерии в корне брыжейки по перечной ободочной кишки по ходу средней ободочной артерии парааортальные лимфатические узлы, расположенные на различном уровне брюшной аорты
М х Недостаточно данных для определения метастазов M 0 Нет признаков отдаленных метастазов M 1 Имеются отдаленные метастазы
метастаз Вирхова (вирховская железа) – метастаз в левые надключичные лимфатические узлы, расположенные между ножек m. sternoclaidomastoideus (впадение грудного лимфатического протока в левую подключичную вену, ретроградный ток лимфы). Увеличенный размер, форма и специфическая консистенция лимфатических узлов данной группы являются показанием к выполнению ультразвукового исследования шейно-надключичной зоны с последующей пункционной биопсией;
метастазы Шницлера – метастазы в параректальную клетчатку (рак прорастает серозу желудка, клетки отрываются от опухоли и оседают под действием силы тяжести в самую нижнюю точку брюшной полости – Дугласов карман). Это имплантационный путь метастазирования. Данное поражение выявляется при исследовании пациента per rectum, per vaginum (у женщин). В случае возникновения у клинициста подозрения на наличие метастазов Шницлера необходимо выполнение трансректального ультразвукового исследования с последующей пункционной верификацией;
метастазы Крукенберга – метастазы в яичники. Данное поражение наиболее часто выявляется при УЗ исследовании брюшной полости. В случае выявления увеличения яичников, либо при прямом подозрении на их поражение, пациенткам выполняется лапароскопическое исследование с визуальной и морфологической оценкой характера процесса. На сегодняшний день метастазы Крукенберга рассматриваются не как гематогенные или имплантационные, а как лимфогенные метастазы, косвенно свидетельствующие о широком поражении парааортального лимфатического коллектора. Этим также обусловлено обязательное двустороннее поражение яичников. Учитывая такой механизм, метастазы Крукенберга не рассматриваются как противопоказание к хирургическому лечению. Однако у пациентов с такой распространенностью изначально необходимо планировать выполнение расширенной парааортальной лимфодиссекции D3 с двусторонней овариэктомией
метастазы в пупок (сестры Джозеф) – ретроградный ток лимфы по круглой связке печени (по облитерированным пупочным эмбриональным сосудам);
канцероматоз брюшины (опухолевые отсевы по брюшине, выявляемые при лапароскопическом исследовании). Окончательно оценить возможность выполнения радикального вмешательства клиницист получает лишь после выполнения интраоперационной ревизии. При чем с учетом характера заболевания и современных аспектов тактики хирургического лечения окончательное заключение возможно лишь при выполнении острой ревизии, т. е. лишь после рассечения связочного аппарата с мобилизацией желудка либо вовлеченных структур, с оценкой возможности выполнения моноблочной резекции.
Раковая триада А.В. Мельникова Похудание Потеря аппетита Желудочный дискомфорт Синдром малых признаков по А.И. Савицкому : Общая слабость, быстрая утомляемость Снижение аппетита Желудочный дискомфорт Немотивированное исхудание Нарастающая анемизация Психическая депрессия
Рак тела желудка Постоянная тупая боль в эпигастрии, отсутствует периодичность, цикличность, сезонность Тошнота, рвота, в рвотных массах прожилки темной крови (распад опухоли, хроническое кровотечение) Изжога, чувство переполнения желудка сразу после еды Потеря веса Анемия, ускорение СОЭ, диспротеинемия
Рак антрального отдела - сужение выходного отдела желудка, увеличение его в объеме, гастроптоз, застой пищи, гниение пищи, в основном белковой, в желудке, что проявляется: Похудание больного (алиментарное и за счет гиповолемии) – 10-30 кг Отрыжка тухлым (сероводород) – продукты гниения Рвота – обильная (до 3-5 л в сутки), застойным содержимым, с пищей, съеденной накануне, не зависит от приема пищи. В анализах – относительное сгущение (гиповолемия): повышение количества эритроцитов, лейкоцитов, белков крови, ускорение СОЭ
Рак кардиального отдела желудка - постепенное сужение входного отдела желудка приводит к затруднению прохождения сначала твердой, а затем жидкой пищи по пищеводу, супрастенотическому расширению пищевода, клинически проявляющееся: Дисфагия – нарушение прохождения пищи по пищеводу Боль за грудиной Похудание больного (алиментарное и за счет гиповолемии) – 10-30 кг Пищеводная рвота – сразу после 2-3 глотков, необильная, только что съеденной пищей В анализах – относительное сгущение, повышение количества эритроцитов, лейкоцитов, белков крови, ускорение СОЭ
Лихорадочная форма : отмечается «необъяснимая» субфебрильная температура (пирогенная реакция на распад опухоли и циркулирование продуктов распада в крови). Анемическая форма : в симптоматике основанное проявление имели признаки, обусловленные первичной или вторичной анемией, носящий гипохромный характер. Сердечная или стенокардическая форма : боль локализуется за грудиной и симулирует приступ стенокардии, иногда выявляются изменения на ЭКГ.
Кровотечение. Перфорация, перитонит. Стеноз выходного отдела желудка. Прорастание в соседние органы – пищевод, поджелудочную железу (опоясывающая интенсивная боль с иррадиацией в спину), селезенку, левую долю печени, малый сальник, поперечно-ободочную кишку (образуется желудочно-ободочный свищ, присоединяется каловая рвота, понос, в кале кусочки непереваренной пищи). Механическая желтуха – при сдавлении желчевыводящих путей метастазами в ворота печени. Асцит – при канцероматозе брюшины или сдавлении желчевыводящих путей.
При общем осмотре должно настораживать понижение питания Своеобразный цвет кожных покровов с лёгким желтушным оттенком При прогрессировании анемии кожа приобретает землистый оттенок. При пальпации в ряде случаев удается выявить опухолевидные образования в эпигастрии Резкое увеличение живота обычно связано с наличием асцитической жидкости. Пальпаторно определяется состояние края печени (бугристость) Перкуссия позволяет определить границы печени, наличие асцита, что проявляется притуплением в отлогих местах. При стенозе желудка определяется шум плеска. Пальпация мест, где чаще всего встречается отделенные метастазы: левая надключичная ямка (метастаз Вирхова), область пупка (метастаз сестры Джозеф). Вагинальное обследование – с целью исключения метастазов в яичники: метастаз или рак Крукенберга Р ектальное исследование – для исключения метастазов в клетчатку малого таза – метастаз Шницлера
Исследование местного распространения опухоли Рентгеноскопия ЖКТ ФЭГДС с биопсией Исследование отдаленного распространения опухоли Рентгенография легких УЗИ ОБП КТ ОГК и ОБП Рентгенография костей Лапараскопия Остеосцинтиграфия Функциональное обследование ЭКГ ФВД
плюс ткань (для экзофитных опухолей); минус ткань (язва-рак); отсутствие перистальтики в этом участке; узурация (изъеденность контуров); различные виды деформации желудка; конвергенция складок слизистой оболочки желудка; увеличение размеров желудка при стенозе привратника.
Хирургическое – применяется наиболее часто Лучевое – практически не применяется, т.к. аденокарцинома плохо чувствительна к облучению Химиотерапия – применяется ограниченно по тем же причинам
возможность полного удаления первичной опухоли отсутствие отдаленных метастазов и диссеминации процесса по брюшине функциональная переносимость вмешательства
радикальные операции (тип А) – отсутствие резидуальной опухоли с высокой вероятностью полного излечения; условно-радикальные операции (тип В) – отсутствие резидуальной опухоли, но при вероятности наличия субклинических опухолевых очагов; паллиативные операции (тип С) – наличие резидуальной опухоли.
Тип вмешательства Объем лимфодиссекции N 1 N 2 N 3 Стандартная гастрэктомия D 1 + _ _ Стандартная радикальная гастрэктомия D 2 + + _ Расширенная радикальная гастрэктомия D 3 + + +
Рак тела желудка и инфильтративный рост при любой локализации – гастрэктомия. Удаляется единым блоком желудок с прилегающими отделами (до 2-4 см) пищевода и двенадцатиперстной кишки, большой и малый сальник, связочный аппарат желудка с клетчаткой
Рак антрального отдела – субтотальная дистальная резекция желудка (3/4 –4/5 объема) предусматривает удаление всей малой кривизны, по большой кривизны граница резекции проходит на уровне нижнего полюса селезенки. В едином блоке с частью желудка удаляются большой и малый сальник, околопилорические лимфоузлы и лимфоузлы по ходу левой желудочной артерии
Рак кардиального отдела – субтотальная проксимальная резекция желудка (3/4 –4/5 объема) подразумевает удаление всей малой кривизны желудка, большого и малого сальника, желудочно-селезеночной, желудочно-поджелудочной связки с клетчаткой, подлежащей к кардии и пищеводу, на расстоянии 4 см от верхнего полюса опухоли
Рак кардиального отдела – гастростомия (целесообразней стебельчатая гастростома по Беку). Рак антрального отдела – гастроэнтероанастомоз ( передний впередиободочный на длинной петле с брауновским соустьем по Бальфуру). При технической сложности наложения гастроэнтероанастомоза или тотальном поражении желудка опухолью накладывается еюностома по Майдлю.
при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах 23% при отсутствии их — 46,3% при прорастании опухолью серозной оболочки 24% при его отсутствии — 48,7%.
Спасибо за внимание
