Докладчик: Романов К.Н., заведующий хирургическим отделением №5 РКОД, врач – онколог. Ижевск, 201 6
Образовано 01.08.12 на 40 коек на базе РКОД по адресу ул. Труда 3. Специализируется на лечении пациентов с опухолями локализации голова и шея.
Год Количество пациентов Количество операций 2013 863 1189 2014 862 1138 2015 875 1223
Распределение пациентов по локализациям 2013 год 2014 год 2015 год Опухоли кожи 257 252 298 Опухоли щитовидной железы 184 157 167 Опухоли мягких тканей 43 45 66 Опухоли гортани и гортаноглотки 53 53 57 Опухоли полости носа и придаточных пазух 49 37 50 Опухоли полости рта 53 45 48 Опухоли слюнных желез 41 37 45 Опухоли нижней губы 48 38 26 Опухоли ротоглотки 17 7 15 Другие опухоли 3 3 9
Рак кожи занимает 1 место по заболеваемости среди всех локализаций в УР и РФ Базальноклеточный рак – 60 – 80%, плоскоклеточный – 18 – 25%, другие – реже. 80% базальноклеточного рака и 70% плоскоклеточного развивается в области головы и шеи. Основной метод лечения в УР – хирургический.
Заболеваемость и смертность от рака кожи на 100 тыс. населения
Заболеваемость и смертность от меланомы кожи на 100 тыс. населения
Иссечение и широкое иссечение (для меланомы). Иссечение опухолей большого размера с закрытием дефекта с помощью различных вариантов пластики: - Пластика свободным лоскутом (полнослойным или расщепленным). - Пластика перемещенным лоскутом (с аксиальным или хаотическим типом кровоснабжения). - Пластика свободным реваскуляризированным лоскутом (лучевым, бедренным, плечевым, торакодорзальным).
Пластика перемещенным лоскутом
Пластика свободным лоскутом
Пластика свободным реваскуляризированным лоскутом
Хирургическое лечение – один из компонентов комбинированного и комплексного лечения. Виды операций: Вид операции 2013 год 2014 год 2015 год Резекция гортани 13 12 16 Ларингэктомия 27 23 27 Комбинированная ларингэктомия с резекцией г/глотки 10 7 6
Заболеваемость и смертность от рака гортани на 100 тыс. населения
Выполняется хирургическая реабилитация пациентов после ларингэктомий: трахеопищеводное шунтирование. Вариант реконструкции Кол-во пациентов Местными тканями 6 Перемещенным лоскутом 3 Сегментом тонкой кишки 2 Лучевым лоскутом 3 В отделении выполняется одномоментная и отсроченная реконструкция возникающий в ходе радикальных операций дефектов: оро- и фарингостом.
Пациент С. 63 года. Ds : Рак гортаноглотки р T4aN3bM0 IVB st. Операция: Нижняя трахеостомия. Шейная лимфодиссекция I – V уровня. Ларингофарингоэктомия. Реконструкция глотки лучевым лоскутом.
Пациент Н, 58 лет. Диагноз: Рак гортаноглотки III st. Операция: Двухсторонняя шейная лимфодиссекция, комбинированная ларингофаринго-эктомия, реконструкция глотки и пищевода сегментом тонкой кишки. Вид до операции
С одномоментной реконструкцией. С отсроченной реконструкцией.
Перемещенными (кожно-фасциальными, фасциально-апоневротическими, кожно-мышечными )лоскутами; Свободным реваскуляризированным аутотрансплантатом (микрососудистая реконструкция); Комбинированная пластика.
Органосохраняющие операции. Функционально-щадящие операции. Расширение возможностей комбинированного лечения. Минимизация косметических дефектов. Уменьшение сроков пребывания пациента в стационаре. Используется для: Восстановление покровных тканей головы и шеи. Пластические операции на органах полости рта. Реконструкция дефектов глотки.
Модифицированные операции на шейных путях регионарного лимфоотока с мобилизацией питающих сосудов Удаление первичного опухолевого очага с соблюдением онкологических принципов радикализма и абластики. Забор свободного лоскута с осевым или перфорантным типом кровоснабжения. Закрытие донорской раны свободным кожным лоскутом либо путем перемещения местных тканей. Наложение анастомозов между донорскими и рецепиентными сосудами с использованием микрохирургической техники, ушивание послеоперационной раны. Операция выполняется 2 хирургическими бригадами.
В отделении освоены и применяются: 1. Лучевой кожно – фасциальный лоскут с предплечья (кожная площадка с сосудистой ножкой из лучевой артерии с двумя комитантными венами). Основной лоскут для реконструкциях дефектов тканей на голове и шее.
2. Свободный латеральный кожно-фасциальный лоскут с плеча, питается лучевой коллатеральной артерией, которая сопровождается двумя комитантными венами. Используется для реконструкции языка и стенок глотки. Плечевая артерия Глубокая артерия плеча Лучевой нерв Задняя лучевая коллатеральная артерия Передняя лучевая коллатеральная артерия Задний кожный нерв плеча Возвратная лучевая артерия
3. Передне – латеральный бедренный кожно-фасциальный лоскут, питается перфорантными сосудами от глубокой артерии бедра. Используется при обширных дефектах дна полости рта с глоткой и тотальной глоссэктомии. a. femoralis восходящая ветвь a. femoralis profunda a.circumflexa femoris lateralis моторная ветвь бедренного нерва нисходящая ветвь и кожные перфоранты
Свободный лоскут с широчайшей мышцей спины, кровоснабжается от грудоспинного сосудистого пучка, используется в основном как покровный лоскут при замещении больших дефектов тканей головы шеи. Вертикальная ветвь Поперечная ветвь Угловая ветвь A. thoracica dorsalis A. circumflexa scapulae Зубчатая ветвь A. subscapularis
С 201 3 по 2015 гг. в отделении проведено лечение с применением методики микрохирургической пластики свободным реваскуляризированным лоскутом 52 пациентам. Средний возраст пациентов на момент установления диагноза – 54,9 ± 0,1 лет (от 33 до 73 лет).
Среднее время от появления первых симптомов до первого обращения в РКОД составило 6,5 ± 0,1 мес. за исключение пациента с распространенной базалиомой кожи левой щеки, который не обращался за медицинской помощью более 15 лет. Распределение пациентов по стадиям:
Средний срок пребывания пациента в стационаре составил 25,1 ± 0,1 день, что достоверно меньше срока пребывания из группы ретроспективного контроля (43,6 ± 0,1 день), которым в 2010 – 2012 гг. проводилась пластика перемещенным лоскутом. Наиболее часто применяемый свободный лоскут - лучевой, им проведена пластика 47 пациентам, бедренным – 3, с широчайшей мышцы спины – 1, плечевым – 1. За 2013 год выполнено 10 операций, за 2014 год – 20, за 2015 год – 22 операции.
Основные послеоперационные осложнения: Послеоперационная летальность – 0. Вид осложнения Кол-во случаев % от общего числа Гематома послеоперационной раны 5 10,0 Несостоятельность сосудистого анастомоза 3 6,0 Диастаз, свищ 2 4,0 Всего 10 20,0
Медиана безрецидивной выживаемости в подгруппе умерших пациентов составила - 6,6 мес, общей выживаемости – 10,6 мес. У 41 пациента проводилось комплексное или комбинированное лечение (операция сочеталась с лучевым или химиолучевым лечением) 1 – годичная общая выживаемость составила 70,6%
Таким образом, опухоли головы и шеи имеют достаточно агрессивное течение и плохой прогноз по продолжительности жизни, несмотря на проводимое в полном объеме комбинированное и комплексное лечение. В связи с короткой продолжительностью восстановительного послеоперационного периода и значительным улучшением качества жизни пациентов, применение метода микрососудистой пластики свободным лоскутом приобретает особую важность.
Пациент С, 50 лет. Диагноз: Рак дна полости рта II st. Операция: Шейная лимфодиссекция. Комбинированная резекция языка, дна полости рта, нижней челюсти с пластикой лучевым лоскутом. Опухоль переднего отдела дна полости рта до операции.
Пациент на 2-е сутки после операции
Донорская рана на предплечье закрывается свободным кожным лоскутом. Вид через 1 неделю после операции.
Через 1 неделю после операции
Через 3 месяца после операции
В отделении мы стремимся к использованию современных методик хирургического лечения пациентов с опухолями головы и шеи. Наряду с принципами радикализма большое внимание уделяется сохранению функциональности: проводятся органосохранные операции, выполняются одномоментные и отсроченные реконструкции, выполняется хирургическая реабилитация. Наряду с достигнутыми успехами в нашей работе существует ряд нерешенных проблем, которые требуют совместного решения в будущем.
