КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ РНИМУ им.Н.И.Пирогова
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ (96%) Базальноклеточный рак (80%) Плоскоклеточный рак (16%) НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ (4%) Меланома
Россия – 43 на 100 000 населения США – 300 на 100 000 ( 2,048,517 in 2006 ) риск 33-39% для мужчин и 23-28% для женщин Австралия – более 1000 на 100 000 2 место в заболеваемости злокачественными опухолями среди женщин (14,5%) в России, 3 место среди мужчин (9,5%)
Основной фактор риска и причина возникновения – инсоляция (воздействие УФ лучей Факторы Рак кожи (базальноклеточный и плоскоклеточный Меланома Возраст Старше 55 лет Моложе 55 лет Пол Чаще у мужчин Чаще у мужчин 1,2:1 Локализация Лицо (70%), шея, предплечье, кисть Туловище (25%) Туловище (одинаково у мужчин и женщин) Ноги (у женщин)
Характер профессиона-льной деятельности Работа на открытом для солнечных лучей пространстве Фермеры Рабочие открытых стройплощадок Работа при искусственном освещении «Курортники» Смена климата на короткое время Сильные солнечные ожоги в детском возрасте Цвет кожи Светлая Редко среди чернокожих и смуглых Часто ПКР среди чернокожих альбиносов Светлая Редко среди чернокожих или смуглых Редко среди чернокожих альбиносов
Иммуносупрессия ПКР при УФ облучении у пациентов с пересаженной почкой То же Повышенная чувствительность к УФ (предрасполагающие состояния и заболевания) Солнечный кератоз Эпидермодисплазия + ВПЧ + СОЛНЦЕ Лентиго Диспластический невус Врожденный невомеланоцитарный невус
Дефекты восстановления ДНК Пигментная ксеродерма Нарушение функции генов TP53 и PTCH (Синдром Горлина ) Пигментная ксеродерма Семейная меланома ( FAMM syndrome)
Это злокачественная опухоль кожи, которая редко метастазирует (0.028-0.55%). Растет медленно с местноинвазивным ростом, иногда формируя язву с возможными кровотечениями. Ранние формы в виде папул или узелков с вдавленным центром, в котором возможно формирование язв. При отсутствии лечения инвазирует и разрушает прилежащие ткани. Длительно существующие образования как правило изъязвляются. Вокруг образования нередко можно обнаружить телеангиоэктазии или очаги солнечного дерматоза.
Клиническая классификация Узелковая – (кистозная, пигментированная, кератотическая ) Поверхностная Инфильтрирующая Мелкоузловая Склерозирующая
Соскоб Пункция (узелковые формы) Цитологическое исследование
Стадия 0 Опухоль поражает только эпидермис, не распространяясь на дерму. Стадия I Размер опухоли менее 2 см без поражения лимфоузлов или других органов. Стадия II Размер опухоли более 2 см см без поражения лимфоузлов или других органов. Стадия III Распространение опухоли на нижележащие ткани (мышцы, кости, хрящи) и/или поражение региональных л/у Стадия IV Опухоль любого размера с поражением других органов
Хирургическое с изучением краев резекции (неадекватное иссечение приводит к возникновению рецидивов) Наиболее проблемные зоны – нижнее веко, угол глаза, хрящи носа, наружный слуховой проход Криодеструкция обеспечивает эффект в 97% случаев. ( Узелковые крупные образования срезаются и затем проводится криодеструкция ) Не подходит для рецидивных опухолей
Лазерная и электрокоагуляция только опухоли малого размера (менее 1 см) Лучевая терапия близкофокусная рентгенотерапия показана пациентам с противопоказанием к хирургическому лечению по локализации, с аллергией к анестетикам, с тенденцией к формированию келоидных рубцов Местные цитостатики 5% имиквимод,5% крем 5-фторурацила 2 раза в день в течение нескольких недель, инъекции интерферона.
Незаживающая язва Разрушение тканей Рубец с признаками гиперемии, гиперкератоза и телеангиоэктазии Увеличение площади рубца (в течение нескольких месяцев) Развитие папул или узелков в рубце
Истинная злокачественная опухоль с лимфогенным и гематогенным метастазированием. Часто возникает в зоне поврежденной кожи после ожогов, ранений, хронических воспалительных процессов. Растет значительно быстрее чем базалиома. На вид плотное экзофитное образование с потерей кожного рисунка округлой формы с гиперкератозом в вершине или с паплломатозными разрастаниями. Нет болезненных ощущений.
Поверхностная, инфильтрирующая, папиллярная
По сравнению с БКР имеет значительно более высокий риск метастазов (2-6%) и смерти Отдаленные метастазы составляют примерно 15% от всех метастазов ПКР и обычно поражают легкие, головной мозг или кости 50% всех случаев смерти от ПКР составляет генитальная локализация первичной опухоли. Толщина опухоли более 2 мм является независимым фактором риска развития местного рецидива и метастазов. Размер опухоли 2 см и более утраивает риск метастазов
Хирургическое иссечение 5 мм от краев образования При инвазивных опухолях или опухолях размером более 2 см или в зонах волосистой части головы, уха, носа, век или губ минимум 6 мм от краев. Лимфаденэктомия показана при наличии подтвержденных метастазов в л/у Адъювантно проводят лучевую терапию При отсутствии отдаленных метастазов 5 – летняя выживаемость 75-80%
Меланома – злокачественная опухоль состоящая из меланоцитов и клеток невуса. Развивается как из невуса, так и на неизмененной коже. Меланомоопасные невусы : Пограничный пигментный невус Синий невус Невус Ота Невус Ито Гигантский пигментный невус Предраковый меланоз Дюбрея ( лентиго )
Россия - 6 на 100 000 нас. США 20 -30 на 100 000 Израиль 40 на 100 000 Австралия ( Queensland) 57 на 100 000 2009 г.
Клиническая классификация Поверхностно-распространяющаяся меланома Лентиго меланома Узловая меланома Акральная меланома (дистальные области конечностей) (3-5%) Мукозная меланома (ротовая полость, пищевод, анус, влагалище, конъюктива) 85%
Признаки злокачественности: ( A) неправильная аси м метричная форма, (B) неровные фестончатые края, (C) неравномерность окраски и (D) диаметр более 6 мм и (E) динамические изменения ABCDE SYMMETRY ORDERS OLOR IAMETER VOLUTION
Симптомы малигнизации невуса: Бурный рост Изменение пигментации и формы Появление ощущений в области невуса (зуд, жжение, покалывание) Появление папиломатозных выростов, трещин, кровотечений, выпадение волос из невуса.
Две фазы развития : горизонтальная (3-7 лет ПРМ 10-15 лет лентиго) и вертикальная Степень инвазии по Кларку I - неинвазивная опухоль, ограниченная эпидермисом II – инвазия сосочкового слоя дермы III – инвазия пространства между сосочковым и сетчатым слоями дермы IV – инвазия сетчатого слоя V – инвазия подкожо-жировой клетчатки
рТх — недостаточно данных для оценки певичной опухоли; рТ0 — первичная опухоль не определяется; рТis — меланома in situ (уровень инвазии I по Clark ) ( атипичная меланоцитарная гиперплазия, выраженная меланотическая дисплазия) неинвазивная злокачественная опухоль — микроскопически нет инвазии в дерму; рТ1 — толщина опухоли (ее инвазии) по Бреслоу меньше или равно 1 мм; рТ1а — уровень инвазии по Clark II или III, без изъязвления; рТ1в — уровень инвазии по Clark IV или V, или с изъязвлением; рТ2 — толщина опухоли (ее инвазии) по Бреслоу больше 1 мм, но меньше или равно 2 мм; рТ2а — без изъязвления; рТ2в — с изъязвлением; рТЗ — толщина опухоли (ее инвазии) по Бреслоу больше 2 мм, но меньше или равно 4 мм; рТ3а — без изъязвления; рТ3в — с изъязвлением; рТ4 — толщина опухоли (ее инвазии) по Бреслоу больше 4 мм; рТ4а — без изъязвления; рТ4в — с изъязвлением;
рNХ — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов; рN0 — нет признаков поражения метастазами регионаных лимфатических узлов; рN1 — метастазы в одном регионарном лимфатическом узле; рN1а — определяются только микроскопически; рN1в — определяются макроскопически (клинически); рN2 — метастазы в двух или трех регионарных лимфатических узлах или в лимфатических сосудах; рN2а — определяются только микроскопически в лимфатических узлах; рN2в — определяются макроскопически в лимфатических узлах; рN2с — сателлитные или транзиторные метастазы без метастазов в регионарные лимфатических узлах; рN3 — метастазы в четырех и более лимфатических узлах, или конгломерат лимфатических узлов или сателлиты или транзиторные метастазы с метастазами в регионарных лимфатических узлах; Сателлиты (опухолевые гнезда или узлы) макро-микроскопические располагаются менее чем в 2 см от первичной опухоли. Транзиторные метастазы вовлекают кожу или подкожную клетчатку на расстоянии более 2 см от края опухоли.
рМХ — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов; М0 — нет признаков отдаленных метастазов; М1 — имеются отдаленные метастазы; М1а — метастазы в коже или подкожной клетчатке, или в лимфатических узлах, за пределами регионарной зоны; М1в — метастазы в легкие; М1с — другие локализации, или любой орган с повышением уровня лактатдегидрогеназы сыворотки (ЛДГ)
Хирургический Иссечение : удаление меланомы с некоторым количеством здоровой ткани вокруг Широкое иссечение меланомы с лимфаденэктомией или без С замещением дефекта местными тканями, свободным кожным трансплантатом, перемещенным или свободным (микрососудистым) лоскутом
Стадия II При подозрении на поражение сторожевых лимфатических узлов (расположенных вблизи опухоли) необходимо выполнить биопсию одного из них, и в случае его поражения показано удаление всех оставшихся лимфатических узлов этой области. При этой стадии меланомы возможно назначение дополнительного лечения, например, альфа-интерфероном или другими препаратами, которые могут уменьшить вероятности рецидива (возврата) болезни. Некоторые врачи могут рекомендовать рутинное удаление всех близлежащих лимфатических узлов при II стадии меланомы, хотя ценность такой методики еще не доказана.
Стадия III При этой стадии меланомы, кроме иссечения первичной опухоли, удаляются все близко расположенные лимфатические узлы. В ряде случае назначение иммунотерапии интерфероном позволяет отсрочить появление рецидива меланомы. Если у больного имеется несколько меланом, то их следует все удалить. При невозможности сделать это назначается вакцина БЦЖ или интерферон, вводимые непосредственно в опухоль. Оптимальное лечение этой категории больных до настоящего времени не разработано. Возможно применение лучевой терапии на область поражения, а также химиотерапия или иммунотерапия, причем эти методы можно сочетать.
Стадия IV Полностью излечить больных с такой стадией меланомы невозможно. С помощью операции можно удалить крупные опухолевые узлы, вызывающие неприятные симптомы. Иногда удаляются метастазы из внутренних органов, однако это зависит от их расположения и симптомов. Ряду больных с паллиативной целью применяют лучевую и химиотерапию. Химиотерапия имеет очень ограниченные возможности у больных с IV стадией меланомы. Химиотерапия может привести к сокращению опухоли, но этот эффект бывает кратковременным и длится обычно 3-6 месяцев. Иммунотерапия с применением интерферона или интерлейкина-2 может продлить жизнь некоторым больным с такой стадией. Некоторые врачи рекомендуют применять химиотерапию в сочетании с иммунотерапией. Несмотря на неблагоприятный прогноз у большинства больных с IV стадией меланомы, некоторые из них живут в течение нескольких лет после лечения.
Рецидивная меланома. Лечение рецидивной меланомы зависит от стадии исходной опухоли, первичной терапии и типа рецидива. При местном рецидиве обычно применяется операция, как и при лечении первичной меланомы. В случае рецидива в лимфатических узлах они иссекаются хирургическим путем. У больных с отдаленными метастазами используется такое лечение, как и у больных
Больной 69 лет обратился с жалобами на изъязвленное кожное образование в области лба. Со слов больного образование существует в течение нескольких лет. Отмечает медленный рост образования. 4 месяца назад образовалась маленькая язвочка в области образования, которая постепенно увеличивается. При осмотре: В области лба поверхностное образование 1,5х2,5 см, выступающее над поверхностью кожи с изъязвлением в центре. Шейные лимфатические узлы не увеличены.
Задача
Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения.
У больного подозрение на базальноклеточный рак кожи лба. Дифференциальная диагностика с плоскоклеточной карциномой, кератоакантомой. Обоснование: Длительный анамнез, медленный рост опухоли Клиническая картина: образование в виде папулы с изъязвлением ( узелково-язвенная форма) Отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов Соскоб с поверхности опухоли с цитологическим исследованием. Больному может быть предложено хирургическое лечение с учетом наличия изъязвления и размеров опухоли. Альтернативой может быть лучевая терапия.
