Презентация А.А.Артамоновой
Идиопатичекий анкилозирующий спондилит,или болезнь Бехтерева,-хроническое воспалительное заболевание позвоночника(спондилит) и крестоцово-подвздошных суставов(артрит) и энтезисов ( энтезит ), Может сочетаться с –язвенным колитом, -иритом, -аортальной недостаточностью и атриовентрикулярной блокадой, -пневмосклерозом.
Заболевание относят к группе спондилоартритов. Начало в 20-40 лет. Аутоиммунное заболевание В более,чем 90%случаев выявляется генетический маркер HLA-B 27. Мужчины болеют в 7 раз чаще,чем женщины.
Формы болезни Бехтерева: - центральная (патологический процесс локализуется только в позвоночнике),может переходить в периферическую при поражении суставов конечностей. - периферическая (10-20% случаев)-обязательно присутствует артрит суставов конечностей,а поражение позвоночника может и не быть или присоединяется позже.При поражении суставов РГ симптомы неспецифические.
Крестцово-подвздошных суставов;двусторонний сакроилиит-начало поражения позвоночника. Синовиальных( межпозвонковых,реберно-поперечных ) и несиновиальных ( диско-вертебральных )суставов позвоночника Тазобедренных и плечевых суставов Периферических суставов нижних конечностей,реже верхних конечностей Мест прикрепления связок и сухожилий к костям осевого и периферического скелета
На обзорной рентгенограмме таза в прямой проекции оценивается КПС(диагностика сакроилиита ),ТБС(диагностика артритов,вторичных деформаций головок бедренных костей),лонное сочленение(диагностика симфизита ),места прикрепления связок к крыльям подвздошных костей,большим и малым вертелам бедреннх костей,седалищным костям (диагностика энтезитов ), нижнепоясничный отдел позвоночника в прямой проекции(определение синдесмофитов )
На рентгенограммах шейного отдела позвоночника в боковой проекции и поясничного отдела в двух проекциях в первую очередь,оценивают контуры тел позвонков и наличие оссификатов ( синдесмофитов )в связочном аппарате позвоночного столба. На рентгенограммах стоп в боковой проекции оценивают нижние поверхности кубовидной и основания 5 плюсневых костей,нижняя поверхность пяточной кости в целом и пяточные бугры в местах прикрепления подошвенного апоневроза и ахиллова сухожилия(диагностика энтезофитов ) На рентгенограммах дистальных отделов стоп в прямой проекции оцениваются изменения в плюснефаланговых и межфаланговых суставах с целью диагностики неэрозивных и эрозивных артритов.
Сакроилиит является характеным для АС рентгенологическим симптомом,который может быть обнаружен и на ранних стадиях заболевания,и характеризуется двусторонним и симметричным распространением.РГ симптомы воспаления в КПС являются обязательными для постановки диагноза АС.Особенностью является развитие в субхондральных отделах крестца и подвздошных костей остеосклероза,а не околосуставного остеопороза,которых является ранним РГ признаком любого артрита в периферических суставах
Стадия 0(РГ норма)- нормальная,равномерная ширина суставных щелей,Суставные поверхности ровные, четкие.Вдоль суставной щели с двух сторон определяется узкая полоска кортикальной кости,имеющая четкий и ровный контур.Субхондральный склероз не выявляется.
Стадия 1(подозрительные изменения ) Субхондральный остеосклероз:незначительно выраженный,чаще определяющийся в центральных отделах суставов,на отдельных участках Суставная щель обычно раномерная на всем протяжении Суставные поверхности:отмечается нечеткость и/или неровность суставных поверхностей костей на отдельных участках суставных поверхностей в центральных и/или нижних отделах суставов Распространенностьпатологических изменений:изменения определяюся на отдельных участках суставов со стороны крестца и/или подвздошных костей,чаще в центральных и/или нижних отделах.
Стадия 2(ранние явные изменения )-начальный сакроилиит Субхондральный остеосклероз-незначительный или умеренный,определяющийся с обеих сторон суставной щели Суставная щель:участки незначительного или умеренного расширения,чередующиеся с участками сужения Суставные поверхности:различные по протяженности участки с неровностью суставных поверхностей,нечеткость суставных поверхночтей на всем протяжении Распространенность патологических изменений -изменения определяются в центральных и нижних отделах КПС на большом протяжении суставных поверхностей,как со стороны крестца,так и со стороны подвздошных костей
Стадия 3(тяжелые деструктивные изменения)- активный сакроилиит. Субхондральный остеосклероз:выраженный распространенный остеосклероз,определяется с обеих сторон суставной щели,возможен невыраженный остеосклероз,но с обязательным выраженным эрозивным процессом в сутавах Суставная щель:участки расширения чередуются с участками сужения,значительное частичное или на всем протяжениирасширение суставной щели говорит о выраженных деструктивных изменениях в суставах,иногда при выраженном остеосклерозе щели суставов могут не определяться Суставные поверхности:множественные эрозии,контуры неровные на всем протяжении,нечеткие «размытые» контуры Распространенность процесса:в центральных и нижних отделах КПС на большом протяжении
Крупные кисты могут выявляться в субхондральном отделе КПС Сакроилиит в стадии регрессии-уменьшение распространенности субхондрального остеосклероза со стороны крестца и подвздошных костей.Более четкими становятся сохраненные видимые участки суставных поверхностей.Характерно появление единичных или множественных костных мостиков (частичного костного анкилоза суставов).Суставные щели чаще сужены,реже расширены.
Стадия 4(терминальные изменения) Субхондральный остеосклероз:отсутствует и/или незначительный на отдельных участках в проекции суставных щелей КПС,характерна полная регрессия остеосклероза. Суставная щель и суставные поверхности :полный костный анкилоз суставов,в центральных отделах могут определяться нечеко выраженные участки суставных поверхностей.В нижних отделахсуставные щели полностью анкилозированны.
Передний спондилит связан с воспалительными изменениями в передней продольной связке и локальной периостальной реакцией передних отделов тел позвонков в местах прикрепления связки.Передний спондилит,приводящий к уменьшению вогнутости тел позвонков в поясничном отделе позвоночника,формирует характерный для АС рентгенологический симптом –» квадратизацию » тел позвонков,хорошо видимы на боковых рентгенограммах позвоночника
Синдесмофиты - вертикально ориентированные костные оссификаты,расположенные снаружи от фиброзного кольца межпозвоночного диска,формирующиеся главным образом,в передней продольной связке,реже в задней продольной и межостных связках.В поздних стадиях заболевания множественные синдесмофиты соединяются между собой на большом протяжении и формируют характерны для позднего АС рентгенологический симптом «бамбукового «позвоночника. Формирование множественных синдесмофитов на передних углах тел L4 и L5.Сужены щели многих м/ п дисков в разной степени выраженности(больше в дисках L3-4 и L5-S1. Отеосклероз передних углов тел позвонков в дисках L 2-3 и L 4-5.
Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в двух проекциях «бамбуковый» позвоночник
Спондилодисцит - характерный для АС рентгенологический симптомокомплекс,при котором наряду с изменениями в телах позвонков и их опорных площадках имеется сужение одного или нескольких межпозвонковых дисков.Эти изменения могут быть разделены на локальные и распространенные. Исходом спондилодисцита может быть кальцификация одного или многих межпозвоночных дисков. Андерсен в 1937г. Впервые описал сочетание спондилодисцита с эрозированием суставных поверхностей опорных площадок сочленяющихся тел позвонков,что может приводить к формированию костных анкилозов смежных позвонков
Рентгенологическими симптомами синдрома Андерсена являются : Неровность контуров опорных площадок тел позвонков и/или локальная крупная эрозия,чаще локализующаяся в передних отделах тел позвонков Разной степени выраженности субхондральный остеосклероз в области деструкции Снижение высоты межпозвоночного диска Деформация тел позвонков по типу передних клиновидных или «рыбьих» позвонков Угловой кифоз в области деформированных позвонков Утолщение мягких тканей. Деструктивные изменения в позвонках обычно наблюдаются в нижнегрудном или верхнепоясничном отделах позвоночника. Спондилоартриты межпозвонковых суставов появляются позже,но исходом также может быть анкилозирование.
РГ грудного отдела позвоночника в БП-спондилодицит межпозвонкового диска Th4-7.Костный анкилоз в переднем отделе тел Th4 и Th 7.Множественные синдесмофиты в области передних углов тел позвонков.Остеопороз тел позвонков. РГ шейного отдела позвоночника в БП.Выпрямление лордоза.Пороз тел позвонков.Множественные синдесмофиты.Костный анкилоз дугоотросчатых суставов С2-4.Сужены щели м/ п дисков.Опорные площадки тел С3 и С4 имеют неровный контур.
Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции.Тотальное обызвествление передней продольной связки («бамбуковый» позвоночник.Костный анкилоз всех межпозвонковых суставов.Обызвествление межостных связок позвоночника(стрелки )
Эрозии в области зубовидного отростка и атлантоаксиальный подвывих могут быть обнаружены при АС.При АС,осложненном подвывихом атланта(С1),выявляются: Выпрямление физиологического лордоза Расширение щели переднего атлантоаксиального сустава(в норме ширина не превышает 3мм) Угловая деформация задней стенкипозвоночного канала на уровне С1-2 Сужение позвоночного канала на этом уровне Сближение дуги атланта с затылочной костью,косое расположение атланта Истончение и нечеткость изображения замыкающих пластинок тел позвонков и суставных отростков. Ограничение подвижности шейного отдела позвоночника и степень смещения атланта уточняются по снимкам с функционвльными пробами.Смещение атланта увеличивается при наклоне головы вперед,суставная щель атлантоаксиального сустава расширяется,что свидетельствует о разрушении поперечной связки,фиксирующей зубовидный отросток.
Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в БП. 1)Выраженный передний подвывих С1(стрелка) 2)Передний подвывих С1.Выпрямлен шейный лордоз.Сужены щели дисков.
Смещения( листезы )тел позвонков. В том случае,когда длительно не формируются синдесмофиты в различных отделах позвоночника,на фоне хроничекого воспаления связочного аппарата могут формироваться осложнения в виде различных смещений (подвывихов) тел позвонков,их деформация по типу передних клиновидных и/или пролапса одной или нескольких опорных площадок тел позвонков (деформация по типу «рыбьих« позвонков. РГ шейного отдела позвоночника в БП.Подвывих С1кпереди(стрелка).Выпрямлен шейный лрдоз.Сужены щели м/ п дисков. Антилистез тела тела С3.
Тазобедренные суставы. ТБС относят к осевому скелету и наиболее часто из всех синовиальных суставов вовлекаются в патологический процесс.Артриты ТБС при АС чаще двустороние и симметричные. РГ симптомы: Сужение суставных щелей (чаще в верхне-медиальных отделах сустава) Формиование остеофитов на краях суставных поверхностей Смещение( протрузия )головки бедренной кости в вертлужную впадину.При погресировании заболевания формируетс типичная грибовидная деформация головки бедренной.Околосуставной остеопороз в ТБС определяется не у всех больных,что является особенностью артрита этих суставов при АС. Кистовидные просветления костной ткани,эрозии,Внутрисуставной костный анкилоз.
Плечевые суставы. Изменения при АС встречаются нечасто. РГ признаки- Двустороннее поражение Сопровождается околосуставным остеопорозом Сужение суставной щели Костные эрозии. Ограничение подвижности. Могут выявляться крупные деструктивные изменения,которые обнаруживатся в верхне-латеральной части головки плечевой кости. РГ плечевого сустава.Эрозивный артрит акромиально-ключичного сустава(стрелка).Периостит нижней поверхности ключ ицы
Коленные и голеностопные суставы. РГ изменения в коленных и голеностопных суставах на относятся к характерным для АС.Симптомы артрита не специфичны и определяются при других ревматических и нервматических заболеваниях. РГ симптомы: Околосуставной остеопороз Равномерное сужение суставных щелей разной степени выраженности Субхондральная перестройка костной структуры Вторичные деформации костей в поздней стадии артрита Редко-эрозии суставных поверхностей,асептические некрозы
Изменения в периферических суставах встречаются с различной частотой и включают 1)Утолщения мягких тканей в области суставов 2)Эрозии костей(не такие глубокие,как при ревматоидном артрите) и энтезопатии 3) Умеренновыраженный околосуставной остеопороз 4)Сужение суставной щели
Наличие энтезопатий в местах прикрепления связок к костям и периоститов при АС относят к типичным проявлениям этой группы заболеваний. Часто выявляются энтезиты в местах прикрепления подошвенного апоневроза к нижнему краю пяточного бугра и ахиллова сухожилия к верхнезаднему краю пяточной кости.
В острую фазу заболевания в местах прикрепления связок обнаруживают краевые эрозии костей, периоститы,кистовидные просветления костной ткани и локальный остеопороз.Для подтверждения активного энтезита рекомендуется проведение МРТ. Эрозия Множественные остеофиты
Симфиз. Рентгенологические симптомы симфизита аналогичны тем,которые выявляются в КПС при диагностике сакроилиита. Основной РГ симптом-субхондральный остеосклероз в сочетании с нечеткостью и неровностью суставных поверхностей.Другие РГ симптомы( кисты,остеофиты )обнаруживаются не всегда. Симфизит
1)А.В.Смирнов»Рентгенологическая диагностика анкилозирующего спондилита(болезни Бехтерева)» 2)Национальные руководства по лучевой диагностике «Лучевая диагностика костей и суставов» 3) Гервиг Имхоф Лучевая диагностика «Позвоночник» 4) М.Райзер,А.Баур-Мельник,К.Гласер Лучевая диагностика»Костно-мышечная система»
