РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ
- Разрыв тела матки - Разрыв шейки матки - Разрыв влагалища, наружных половых органов, промежности - Гематомы наружных половых органов и влагалища - Острый выворот матки - Растяжение и разрывы сочленений малого таза - Мочеполовые и кишечно-половые свищи
РАЗРЫВЫ МАТКИ
Разрывом матки называют нарушение целостности ее стенок.
Частота по данным различных авторов, колеблется от 0,005% до 0,1% от общего числа родов Летальность при разрывах матки в настоящее время достигает 3-4%.
I. По времени происхождения: - Разрыв во время беременности. - Разрыв во время родов, чаще второй период.
2. По патогенетическому признаку: Самопроизвольные: - Механические (препятствие для родоразрешения и здоровая матка) - Гистопатические (при патологических изменениях стенки матки) - Механическо-гистопатические (механическое препятствие для родоразрешения и патологические изменения маточной стенки)
Насильственные разрывы матки: Неправильно примененные оперативные вмешательства Прямая травма
3. По характеру повреждения: - Трещина (надрыв) - Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость) - Полный разрыв (проникающий в брюшную полость)
4. По локализации: - Разрыв в дне матки. - Разрыв в теле матки. - Разрыв в нижнем сегменте. - Отрыв матки от сводов влагалища.
5. По клиническому течению: - Угрожающий разрыв. - Начавшийся разрыв. - Совершившийся разрыв.
КЛИНИКА РАЗРЫВОВ МАТКИ
Клиническая картина зависит от: - Преобладания механических или гистопатических причин разрывов матки - Стадии развития процесса (угрожающий, начавшийся, совершившийся) - Локализации разрыва (тело, нижний сегмент, дно) - Характера повреждения (полный, неполный)
1. Угрожающий разрыв матки - это такое состояние, когда нет еще ни разрыва, ни надрыва стенки матки.
Клиническая картина наиболее выражена при механическом препятствии к изгнанию плода. - Бурная родовая деятельность, болезненные схватки, не судорожные. Круглые связки напряжены, болезненны, - Нижний сегмент матки истончен, резко болезненный
Контракционное кольцо расположено высоко над лоном, матка приобретает форму песочных часов. Матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от средней линии
- Отек шейки матки вследствие прижатия ее к стенкам малого таза - Открытие шейки матки кажется полным, но ее края в виде "бахромы" свободно свисают во влагалищ Отек влагалища и наружных половых органов Отек околопузырной клетчатки, самостоятельное мочеотделение затруднено.
Непроизвольные потуги при высоко стоящей головке плода, полном открытии шейки матки и отсутствии плодного пузыря
2. Н ачавшийся разрыв матки (надрыв слизистой) - Схватки приобретают судорожный характер (кровоизлияния в мышцу матки) - Вне схваток матка не расслабляется - Появляются сукровичные или кровяные выделения из влагалища - В моче - примесь крови
- Н ачинает страдать плод Роженица – возбуждена, кричит, из-за сильных, непрекращающихся болей. Жалуется на слабость, головокружение, чувство страха, боязнь смерти.
Отсутствие яркой клинической картины угрожающего разрыва матки характерно для беременных и рожениц с рубцом на матке.
- Кесарево сечение произведено менее 2 лет - В послеоперационном периоде была лихорадка, рубец заживал вторичным натяжением - Болезненность рубца при его пальпации или при шевелении плода - При пальпации определяют его истончение и /или симптом «ниши».
При отсутствии немедленной помощи происходит разрыв матки. По определению Г. Гентера, совершившийся разрыв матки, "характеризуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы".
- В момент разрыва роженица ощущает резкую боль в животе, жжение, как будто что-то лопнуло, разорвалось. - Прекращается родовая деятельность. - Роженица прекращает кричать, становится апатичной, угнетенной. Кожные покровы бледные, холодный пот, учащение пульса, падение АД. Картина болевого и геморрагического шока.
- Изменяются форма матки и живота - Исчезает напряжение брюшной стенки, контракционное кольцо, напряжение круглых маточных связок - Появляется вздутие кишечника, болезненность при пальпации
- Плод частично или полностью выходит в брюшную полость - Его части можно пальпировать под передней брюшной стенкой. Рядом с плодом можно определить сократившуюся матку - Сердцебиение плода исчезает. - Наружное кровотечение может быть скудным.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАЗРЫВАХ МАТКИ
При появлении симптомов угрожающего разрыва матки необходимо немедленно прекратить родовую деятельность и закончить роды оперативным путем С этой целью использую внутривенное введения 25% магния сульфата 10 – 20 мл на физиологическом растворе
При начавшемся и совершившемся разрывах матки всегда показано чревосечение, целью которого является устранение источника кровотечения, а также борьба с геморрагическим шоком.
Профилактика разрывов матки : - Тщательное изучении специального анамнеза - Обследование в условиях женской консультации - Своевременная госпитализация
РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ Разрывы шейки матки происходят по данным разных авторов у 3-60% родивших, При первых родах в 4 раза чаще, чем при повторных родах.
- Изменения шейки матки воспалительного и рубцового характера. - Ригидность шейки матки - Чрезмерное растяжение шейки матки (крупный плод, разгибательные предлежания головки плода. - Быстрые и стремительные роды.
- Оперативные роды (щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение и выделение последа). - Нерациональное ведение II периода родов - ранняя потужная деятельность
Разрывы шейки матки могут быть: - Самопроизвольные - Насильственные (операции вследствие осложненного течения родов).
Разрывы шейки матки в зависимости от глубины делят на три степени: I степень - разрывы шейки матки с одной или с обеих сторон не более 2 см. II степень - разрывы длиной более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища. III степень - разрывы, доходящие до сводов влагалища и переходящие на них.
Наружное к ровотечение алой кровью. Кровотечение может отсутствовать или быть незначительным - При повреждении веточек маточных артерий кровотечение массивное, осложняется геморрагическим шоком.
Осмотр шейки матки с помощью зеркал сразу после родов.
Накладывают отдельные узловые швы через все слои со стороны влагалища, от верхнего угла разрыва по направлению к наружному зеву. Первый шов накладывают несколько выше начала разрыва.
Истмико-цервикальная недостаточность Недонашивание беременности - Послеродовые септические заболевания - Фоновые и предраковые заболевания шейки матки.
Специальный уход за шейкой матки не требуется.
Разрывы промежности
У 7-15% родивших, причем у первородящих в 2-3 раза чаще, чем у повторнородящих.
- Ригидность тканей Рубцы, после предшествующих родов - Высокая промежность Крупный плод, разгибательные предлежания ОРСТ Оперативные роды Неправильное оказание акушерского пособия
Разрыв промежности может начинаться с задней или боковых стенок влагалища или с задней спайки с переходом на промежность и заднюю стенку влагалища.
- Значительное выпячивание промежности Цианоз вследствие венозного застоя Затем - отек и блеск тканей - При нарушении артериального кровотока бледность кожных покровов.
- На коже промежности сначала могут появиться трещины, а затем произойдет разрыв.
Перинеотомия Эпизиотомия
Самопроизвольные Насильственные
I степенЬ - нарушение целостности кожи и подкожной жировой клетчатки задней спайки. II степенЬ - нарушены кожа промежности, подкожная жировая клетчатка, мышцы тазового дна (m.levator ani), задняя или боковые стенки влагалища.
III степени - кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки, а иногда и передней стенки прямой кишки.
Редко происходит центральный разрыв промежности, в результате чего плод рождается через образовавшееся отверстие, а не через половую щель.
Основной симптом разрыва промежности - кровотечение. Диагностируют разрывы при осмотре промежности и влагалища.
Лечение разрывов промежности - это восстановление ее целостности путем наложения швов. Разрывы I и II степени можно зашивать под местной анестезией, при разрывах III степени показано общее обезболивание.
1. Отдельный шов на верхний угол раны стенки влагалища 2. Отдельными швами соединяют разорванные мышцы тазового дна 3. Отдельные узловые или непрерывный шов на разрыв влагалища 4. Отдельные узловые швы на подкожную жировую клетчатку промежности 5. Отдельные узловые шелковые швы или косметический шов на кожу промежности.
З ашивают стенку прямой кишки отдельными узловыми швами (тонкий шелк, кетгут, викрил), после смены инструментов и перевязочного материала, перчаток, накладывают погружные отдельные швы на сфинктер прямой кишки, затем восстанавливают целостность промежности в том же порядке, что и при разрывах I-II степени.
- При разрывах промежности III степени в послеоперационном периоде родильница в течение 5 дней получает жидкую пищу (бульон, сырое яйцо, чай, соки). - На 6 день после родов ей дают выпить слабительное - На 7 день снимают швы.
Разрывы влагалища бывают продолжением разрывов промежности, но могут возникать самостоятельно. Разрывы влагалища могут быть самопроизвольными и насильственными.
Большинство тяжелых повреждений влагалища являются насильственными. Насильственные повреждения влагалища возникают вследствие акушерских операций (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода и др.).
Каждый разрыв влагалищной стенки сопровождается кровотечением. Поэтому стенки влагалища должны быть осмотрены при помощи зеркал даже при незначительном кровотечении.
Зашивание разрывов производят отдельными или непрерывными швами через все слои.
Гематома — это скопление крови в толще тканей стенки влагалища или наружных половых органов, в окружающей влагалище и матку клетчатке вследствие кровотечения из поврежденного венозного или артериального сосуда
- Непосредственная травма (падение, удар) - Длительный или быстрый период изгнания плода - Оперативные роды
- Под воздействием травмы происходит растяжение, разрыв сосудов в глубине мягких тканей, поверхность остается неповрежденной. - Изливающаяся кровь скапливается в тканях и рыхлой клетчатке, образуется гематома, размеры которой могут превышать головку новорожденного и более.
Появляется сине-багровая опухоль в области наружных половых органов или влагалища, вход во влагалище расположен эксцентрично.
- Гематомы вызывают ощущение дискомфорта (давление, распирание, боль). - При больших гематомах развивается картина геморрагического шока.
Мелкие гематомы не вскрывают Прогрессирующие гематомы и гематомы более 4-5 см в диаметре вскрывают, накладывают лигатуру на кровоточащий сосуд, удаляют сгустки крови, зашить рану наглухо.
- Неправильное ведение последового периода - Слабость связочного аппарата матки - Атония матки
Полный Частичный
- Болевой шок - Диагностика не представляет трудностей
- Противошоковая терапия - Вправлении вывернутой матки на место под наркозом.
РАСТЯЖЕНИЯ И РАЗРЫВЫ СОЧЛЕНЕНИЙ ТАЗА
- Чрезмерное размягчение сочленений таза - В родах размягченные сочленения начинают растягиваться, лонные кости отходят друг от друга на значительное расстояние (более 0,5 см).
- При разрыве лонного сочленения может быть смещение лонных костей, повреждение мочеиспускательного канала, клитора, мочевого пузыря. - Растягиваются и крестцово-подвздошные сочленения. - В суставах образуются кровоизлияния, воспалительный процесс.
- Боль в области лонного сочленения, крестца, копчика на 2-3 день после родов, которая усиливается при разведении ног и ходьбе, нарушается походка. - Признаки воспаления в области травмы - гиперемия кожи, отек окружающих тканей.
Осмотр и пальпации области лонного сочленения Рентгенография
- Консервативное (покой, тугое бинтование таза, корсеты) - Хирургическое вмешательство
МОЧЕПОЛОВЫЕ И КИШЕЧНО-ПОЛОВЫЕ СВИЩИ
Свищи — это сообщения между половой и мочевыделительной системой (пузырно-влагалишные, мочеточниково-влагалищные, между уретрой и влагалищем) и между половой системой и кишечником (кишечно-влагалищные).
- Длительное стояние головки плода в одной плоскости (более 2 часов), Нарушение кровообращения в окружающих тканях с последующим их некрозом. Формирование свищей происходит на 6-7-й день после родов
- Выделение мочи через влагалище вне акта мочеиспускания, Выделение газов и жидкого кала, через влагалище Местная воспалительная реакция во влагалище.
Осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал Цистоскопия Пальцевое ректальное исследование Ректоскопия и ирригоскопия.
Мелкие влагалищно-прямокишечные свищи могут закрыться сами При не закрывшихся мочеполовых и кишечно-половых свищах необходимы пластические операции, выполняются не ранее чем через 4-6 месяцев после родов.
