Клиническое течение и ведение родов по периодам Санкт-Петербург, 2019 год ФГБОУ ВО ПСПбГМУ имени академика И.П. Павлова Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии Зав. кафедрой д.м.н., профессор Беженарь Виталий Федорович Подготовила: Барышникова Татьяна Сергеевна Студентка лечебного ф-та, 511 группы
Роды – сложный многозвеньевой безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плода с последом (плацента, плодовые оболочки, пуповина) из полости матки после достижения плодом жизнеспособности. (Плод жизнеспособен при массе тела 500 г и выше, длине тела 25 см и более и при сроке гестации более 22 нед. при соблюдении определенных условий) Физиологические роды – роды одним плодом, начавшиеся спонтанно, протекающие без осложнений, без применения пособий и медикаментов, при которых родился зрелый доношенный ребенок в затылочном вставлении. Ребенок считается доношенным при массе 2500 г. и более, длине тела 45 см и более и родившийся на сроке 37 нед. Нормальные роды – роды одним плодом в сроке 37-41 нед. беременности, начавшиеся спонтанно, имевшие низкий риск к началу, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился в затылочном предлежании. В таких родах возможно применение амниотомии, использование спазмолитиков, проведение аналгезии 2
Очень ранние преждевременные – от 22 до 24 нед. Ранние – от 24 до 28 нед. Преждевременные - от 22 до 37 нед. Своевременные(срочные) - от 37 до 42 нед. Запоздалые - 42 нед. и более 3
Одноплодная беременность Доношенная беременность (37-42 нед.) Головное предлежание плода Соразмерность головки плода и размеров таза матери Нормальный механизм родов, соответствующий костному тазу Координированная родовая деятельность, не требующая коррекции Здоровье плода при нормальном функционировании плаценты Своевременное излитие околоплодных вод Отсутствие акушерского травматизма и оперативных вмешательств в родах Продолжительность родов: первородящие – 7-14 часов, повторнородящие – 5-12 часов Отсутствие у ребенка гипоксических, травматических, инфекционных осложнений, аномалий развития, уродств Физиологическая кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периоде не превышает 0,5% массы тела роженицы 4
1) Перемещение центра тяжести кпереди, отклонение при ходьбе головы и плеч назад («гордая поступь») 2) Прижатие предлежащей части плода к входу в малый таз за счет укорочения надвлагалищной части шейки матки, опускание дна матки 3) Уменьшение околоплодных вод ( max в 38 нед-1200 мл, затем 200 / нед ) 3) Слизисто -сукровичные выделения из влагалища (секрет желез шейки матки): стенки влагалища набухшие, сочные, влажные, цианотичные (высокая эстрогенная насыщенность) 4) Усиление возбудимости матки (при пальпации уплотнение миометрия ) 5) Схватки-предвестники («ложные схватки») – отдельные координированные схватки, в результате которых происходит постепенное укорочение шейки матки, внутренний зев матки переходит в нижний сегмент матки. 6) Интенсивный синтез простагландинов за счет отслойки оболочек нижнего полюса плодного пузыря. 7) «Зрелость» шейки матки 5
«Зрелость» шейки матки Окситоциновый тест Нестрессовый тест Маммарный тест Кольпоцитологический тест 6
Проба для определения реактивности миометрия на в / в введение пороговой дозы окситоцина, способной вызвать сокращение матки. Max. реактивность – накануне родов. Раствор (0,01 ЕД окситоцина на 1 мл изотонического раствора) вводят по 1 мл с интервалом в 1 мин. Тест «+», если сокращение матки появилось в течение первых 3 минут. В ответ на введение 1 мл – возможность наступления родов через 1 сутки. На 2 мл - через 2 суток На 3 мл – через 3 суток NB! Опасен развитием гипертонуса матки, гипертензии у беременной, гипоксии плода. НЕ используется! 7
8
На КТГ на протяжении 40-60мин. При готовности к родам наблюдаются ритмичные сокращения матки + оценивается состояние плода с учетом реакции на схватку 9 Маммарный тест Основан на появлении эндогенного окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной. Схватки регистрируются в первые 3 мин. НЕ используется!
I цитотип – ладьевидные:промежуточные клетки = 3:1, резко базофильна ЦП, ЛЦ, слизи-нет. Роды не ранее, чем через 10 дней II цитотип –ладьевидные:промежуточные клетки = 1:1, клетки поверхностных слоев влагалищного эпителия. ЭФ 2%, пикноз ядра 6%. Роды через 4-8 дней. III цитотип – преобладают промежуточные клетки, ладьевидных очень мало, изолированное расположение клеток. ЭФ 8%, пикноз ядра 15-20%. ЛЦ, сдизь – есть. Роды через 1-5 дней. IV цитотип – преобладают клетки поверхностных слоев, промежуточные и ладьевидные почти отсутствуют. ЦП плохо окрашивается («стертый» мазок). Пикноз ядра 40%. Роды в ближайшие 3 дня. 10
Консистенция шейки матки Длина влагалищной части и шеечного канала матки Степень проходимости шеечного канала Расположение и направление оси шейки матки в полости малого таза 11
12 Баллы 0 1 2 3 Открытие, см < 1 Зев закрыт, кончик пальца 1-2 1 палец 2-4 2 пальца > 4 Больше 2 пальцев Длина шейки, см > 4 2-4 1-2 < 1 Положение головки -3 Над входом -2 Прижата ко входу -1 / 0 Малый / большой сегмент +1/+2 Широкая/узкая часть полости таза Консистенция Плотная Умеренно размягчена Мягкая Положение Кзади Кпереди / Центрирована 0-5 баллов – незрелая шейка 6-7 баллов – недостаточно зрелая шейка 8 баллов и более – зрелая шейка
13
1 период – период раскрытия: от начала регулярной родовой деятельности до полного раскрытия маточного зева 2 период – период изгнания: от полного раскрытия маточного зева до рождения плода 3 период – последовый период: от рождения плода до рождения последа 14
Эндокринная регуляция Нейрогенная Миогенная Функциональные слои миометрия : Наружный – активный, мощный в области дна матки, постепенно утончающийся в дистальном отделе шейки матки (активно сокращается и перемещается кверху) Внутренний – выраженный в шейке и в области перешейка, более тонкий в дне и теле матки (расслабляется, обеспечивая раскрытие шейки матки) 15
Схватки – непроизвольные периодические сокращения матки. (Координированные сокращения наружного и внутреннего слоев миометрия ). Родовая схватка характеризуется частотой не менее 12 схваток за 10 минут и высокой амплитудой. Во время каждой схватки происходит: Контракция – сокращение всех мышечных волокон и пластов мышечной стенки матки. (отсутствует в паузах) Ретракция - смещение мышечных волокон и пластов матки по отношению друг к другу. (в паузах частично сохраняется) Дистракция – растяжение круговой мускулатуры шейки матки, что приводит к сглаживанию и раскрытию маточного зева. 16
Водитель ритма – предположительная группа клеток в трубных углах матки Доминанта дна (самые сильные и продолжительные сокращения) Тело матки Нижний сегмент матки Реципрокность – взаимосвязанность сокрптительной деятельности тела, нижнего сегмента и шейки матки. Координированность – согласованность сокращений матки по вертикали и горизонтали 17
Первородящая Начинается со стороны внутреннего зева. Наружный зев раскрывается при полном раскрытии внутреннего зева 2) Повторнородящая Одновременное раскрытие внутреннего и наружного зева 18
Своевременный – при полном или почти полном раскрытии маточного зева Преждевременный – разрыв плодного пузыря до родов Ранний – при неполном раскрытии шейки матки (до 6 см) Запоздалое вскрытие – разрыва плодного пузыря не происходит и при полном раскрытии шейки матки 19
I фаза (латентная) – от начала регулярных схваток до 4 см раскрытия маточного зева. Средняя продолжительность – 4-8 часов. У первородящих всегда длиннее, чем у повторнородящих. Скорость раскрытия шейки матки – 0, 35 см / ч. Схватки малоболезненные II фаза (активная) – интенсивная родовая деятельность и быстрое раскрытие маточного зева от 4 до 8 см. Средняя продолжительность – 3-4 ч. Средняя скорость раскрытия маточного зева у первородящих -1,5-2 см / ч, у повторнородящих – 2-2,5 см / ч. Схватки болезненные III фаза (замедления) – начинается при 8 см и продолжается до полного раскрытия шейки матки. У первородящий длится до 2 ч., у повторнородящих может отсутствовать 20
Начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка. Длительность: У первородящих – не более 2 ч. У повторнородящих – 15 мин. - 1ч. (более 1 ч.- слабость потуг) Схватки становятся чаще (каждые 2 мин.), продолжительнее. Потуги – рефлекторное непроизвольное сокращение гладких мышщ матки + рефлекторное произвольное сокращение поперечнополосатой скелетной мускулатуры брюшного пресса, диафрагмы и мышц тазового дна. 21
а – врезывающаяся головка (появление головки из половой щели только во время потуг) б – прорезовавшаяся головка (есть точка фиксации – подзатылочная ямка - при переднем виде затылочного вставления в – рождение головки (затылок, теменные бугры, лоб, личико) г – наружный поворот головки при I позиции (к правому бедру) д – образование точки фиксации на переднем плечике е – рождение заднего плечика 22
C момента рождения ребенка до отделения плаценты и выделения последа Длительность – 5-30 мин 1.Дно матки после родов на уровне пупка 2. Во время последовой схватки поднимается выше пуппка, отклоняется вправо. Появляются потуги и рождается послед. 3. Матка возвращается в срединное положение, становится плотной, округлой, дно ее находится между пупком и лоном 23
Регистрация роженицы в родильном отделении Жалобы и сбор анамнеза Общий осмотр Наружный акушерский осмотр Влагалищное исследование УЗИ плода Определение предполагаемой массы плода Взятие крови на анализы Определение белка в моче тест системой Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные м / о (если ранее не обследовалась) Установление предварительного диагноза, выработка плана ведения родов Санитарная обработка роженицы Одевание профилактического компрессионного белья 24
Постоянное наблюдение за состоянием матери и ее плода Записи в истории родов производят не реже, чем раз в 2 ч. 1) АД, пульс на обеих руках 2) Частота, сила, продолжительность схваток 3) Многократное наружное акушерское исследование 4) Определение степени раскрытия маточного зева Положение роженицы – любое удобное для нее. При положении стоя продолжительность I периода короче в среднем на 1 час 22 мин. Прием воды и пищи в родах – во время физиологических / нормальных родов женщинам из группы риска низких осложнений следует разрешить пить воду небольшими порциями. 25
26
Состояние наружных половых органов и влагалища ( ёмкое, узкое влагалище, перегородки, рубцы, стенозы, варикозное расширение вен) Степень укорочения шейки матки или раскрытие маточного зева (см) Консистенция (степень размягчения, ригидность) шейки матки или краев маточного зева. Состояние плодного пузыря (цел/отсутствует). Форма: куполообразный, плоский Предлежащая часть и ее отношение к плоскостям малого таза. Размер диагональной конъюгаты. Если мыс достижим, измеряют величину истинной конъюгаты. Особенности таза (экзостозы, опухоли, деформации). Характер и количество выделений из половых путей. Состояние мышц тазового дна, особенно мышцы, поднимающей задний проход. 27
При поступлении Каждые 6 часов для оценки акушерской ситуации После излития околоплодных вод Для выяснения акушерской ситуации перед проведением медикаментозного обезболивания При развитии экстренной ситуации: Дистресс плода (гипоксия на КТГ, меконий в водах, аускультации плода) ПОНРП (боль, тахикардия, кровянистые выделении) Для проведения амниотомии Перед предстоящей операцией (щипцы, вакуум, кесарево сечение) При многоплодной беременности после рождения первого плода Кровотечение в родах (в условиях развернутой операционной) Подозрение на слабость и дискоординацию родовой деятельности Подозрение на неправильное вставление предлежащей части 28
1. Признак Шатца - Унтербергера-Занченко ( контракционное кольцо стоит выше лобкового сочленения на столько поперечных пальцев, на сколько раскрыт маточный зев). Оценивать во время схватки 2. Способ Роговина (расстояние от мечевидного отростка до дна матки. Во время контракции и дистракции дно приподнимается наверх. По формуле: 10 - данное расстояние) NB ! Проведение влагалищного исследования может вызвать гипертонус матки вследствие эффекта Фергюсона - повышения выработки окситоцина гипофизом в ответ на растяжение шейки матки и верхней трети влагалища. 29
В конце I периода при открытии акушерского зева на 7 см и более. Плоский плодный пузырь Многоводие. Неполное предлежание плаценты (только при развитии регулярной родовой деятельности!). Гипертензионный синдром, нефропатия или патология сердечно-сосудистой системы. Плановая амниотомия при тенденции к перенашиванию и других показаниях для «программированных» родов. Многоплодная беременность (через 10-15 минут после рождения первого плода) 30
Спазмолитики Обезболивающие препараты Утеротонические препараты 31
Проводится при регулярной родовой деятельности и раскрытии маточного зева 3-4 см. 1. Эпидуральная анестезия Используются местные анестетики ( Лидокаин, Ропивакаин,Бупивакаин, Тримекаин ) Эпидуральный катетер вводят на уровне L 3-4, на небольшое расстояние (3 см) и женщина сохраняет полусидячее положение в течение 15 минут. Продолжительность действия анестетиков при болюсном введении 1,5-2 ч. Блокирует рефлексы со всех групп мышц, приводит к релаксации мышц промежности, поэтому необходимо прекратить введение в конце I периода родов. 32
2. Пудендальная анестезия В проекцию обоих седалищных бугров вводится по 10 мл 1% раствора лидокаина (или 0,5% раствора новокаина). Не используется – нет таких длинных игл. 3. Промедол (в/м 20 мг.) + спазмолитики (Но-шпа) Нейролептаналгезия: Промедол + транквилизатор (Диазепам ) (вызывает легкий сон) Наркотический анальгетик ( Фентанил ) + нейролептик ( Дроперидол ) Введение прекращают за 2 часа до рождения плода ( Промедол опасен угнетением дыхательного центра плода) 33
Пристальный контроль за состоянием матери и плода В начале II периода проводят выслушивание сердцебиения плода стетоскопом каждые 15 мин., далее после каждой потуги Головка плода не задерживается ни в одной плоскости малого таза свыше 30-40 мин. у первородящих и 20-30 мин. у повторнородящих Позиция роженицы – положение на левом боку, сидя на корточках,чтоя с использованием опоры. С момента опускания головки на тазовое дно роженица переводится на спец кровать –трансформер- полусидя с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны. 34
35
Целесообразно при отсутствии эффективной потужной деятельности В начале потуги роженице следует сделать максимально глубокий вдох, зетм задержать дыхание. Весь объем воздуха должен давить на диафрагму, а через нее на дно матки, как бы выталкивая плод наружу Когда возникает чувство нехватки воздуха, роженице необходимо плавно выдохнутьвоздух и сразу же сделать максимально глубокий вдох За одну потугу цикл «вдох-выдох» повторить 3 раза. Между потугами переходят на медленное плавное дыхание NB! Искусственная стимуляция потуг в начале 2 го периода при высоко стоящей головке является ошибкой ведения родов. 36
37
38 Эпизиотомия проводится в момент прорезывания головки на высоте одной из потуг, когда проходят теменные бугры — максимальное растяжение тканей.
1) Угроза разрыва промежности при крупном плоде, неправильных вставлениях головки плода, высокой ригидности, рубцово-измененной промежности, родоразрушающих влагалищных операциях и др. 2) Необходимость укорочения II периода родов при кровотечении, вторичной слабости родовой деятельности, заболеваниях ССС, почек, органов дыхания. 3) Гипоксия плода 4) Преждевременные роды (рассечение промежности уменьшает силу давления на головку недоношенного плода мышцами тазового дна и ускоряет рождение плода) 39
Ручное пособие при головном предлежании, которое называется «защита промежности» или «поддерживание промежности» Цель: -рождение головки наименьшим размером -не допустить нарушения внутричерепного кровообращения плода -снизить травматизацию мягких родовых путей (промежности) матери 40
1 момент. Восрепятствие преждевременному разгибанию головки Max согнутая головка прорезывается наименьшим размером (малый косой), меньше растягивая промежность. Головку удерживают ладонной поверхностью четырех согнутых, плотно прижатых пальцев (но не кончиками пальцев!). Насильственное чрезмерное сгибание головки может привести к травме шейного отдела позвоночника. 2момент. Выведение головки из половой щели вне потуг (отсутствует в учебнике Г.М.Савельевой ) Над прорезывающейся головкой бережно растягивают вульварное кольцо большим и указательным пальцами правой руки. 41
3 момент. Уменьшение напряжения промежности Достигается заимствованием тканей из соседних областей (область больших половых губ) большим и указательным пальцами, расположенными на промежности. Повышается сопротивляемость тканей на растяжение и разрыв, вследствие нормализации кровообращения. 4 момент. Регулирование потуг При установлении подзатылочной ямки под лоном роженице предлагают часто и глубоко дышать ртом. Правой рукой сдвигают промежность со лба, а левой - разгибают головку, предлагая роженице тужиться. При вставлении головки теменными буграми максимально выражена угроза разрыва промежности и чрезмерного сдавления головки. Необходимо ослаблять потуги, когда они нежелательны. Глубоко дышать! Бережное выведение теменных бугров. 42
5 момент. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища После рождения головки роженица должна потужиться. Происходит наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Если не произошло самопроизвольного рождения плечиков, то головку, захваченную ладонями за височно-щечные области, отклоняют книзу, рождается переднее плечико. Затем левую руку кладут на нижнюю щечку и приподнимают, рождается заднее плечико. Правой рукой сдвигают с него промежность. В подмышечные впадины со стороны спинки, туловище приподнимают кпереди и вверх, рождается туловище. 43
Нельзя пальпировать матку! Выжидательная тактика (самостоятельное отделение плаценты и рождение последа за счет естественной сократительной активности матки) Активная тактика (используют утеротонический препарат, чтобы ускорить и усилить сокращение матки, пересекают пуповину до прекращения пульсации, способствуют рождению последа наружными приемами) 44
1) Центральный путь (по Шульце), образование ретроплацентарной гематомы 1) Периферический путь (по Дункану), боковое стекание крови 45
Шредера - изменение формы матки в виде песочных часов, увеличение высоты дна матки и смещение вправо (за счет брыжейки тонкой и толстой кишки) Альфельда - лигатура, наложенная на пуповину, от половой щели опускается на 10 см Кюстнера-Чукалова (Винкеля) - отсутствие втяжения пуповины при давлении пальцами (или ребром ладони) на надлобковую область Микулича-Радецкого - позыв на потугу (послед опустился во влагалище) Клейна – удлинение и отсутствие обратного втяжения пуповины после натуживания Довженко - пуповина при глубоком вдохе не втягивается во влагалище Если плацента не отделилась: Штрассмана - при поколачивании по дну матки волна крови передается к пупочной вене (ощущается пальцами выше лигатуры) Гогенбихлера -во время схватки пуповина вращается вокруг своей оси 46
1. Прием Абуладзе – переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в продольную складку (устранение расхождения прямых мышц), женщина натуживается и послед выходит 47
1. Прием Креде-Лазаревича – матку обхватывают рукой (большой палец на передней поверхности, ладонь на дне). Надавливают в двух направлениях( пальцами спереди назад, ладонью сверху вниз) Рождается послед, а за ним оболочки. Вращают плаценту по часовой стрелке, чтобы оболочки свернулись в канатик и вышли. 48
1. Прием Гентера – руки, сжатые в кулаки, кладут перед маткой и «выжимают» послед (в настоящее время не применяется) 49
Ухудшение состояния родильницы Отсутствие признаков отделения плаценты и наличие кровотечения из половых путей Кровотечение в последовом периоде (объем кровопотери превышает 500 мл или 0,5 от массы тела) Сомнение в целости и дефект плаценты При продолжении последового периода свыше 20 мин. даже при удовлетворительном состоянии роженицы и отсутствии кровотечения 50
1 – центральное; 2 - боковое; 3 – краевое; 4 - оболочечное. 51
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! 52
