Сепсис - клинический синдром, осложняющий тяжелую инфекцию и характеризующийся синдромом системного воспалительного ответа, иммунной дисрегуляцией, микроциркуляторными нарушениями и дисфункцией органов и систем. При ССВО признаки воспаления ( вазодилатация, увеличение проницаемости капилляров и скопление лейкоцитов) развиваются в тканях вне основного локуса инфекции. Шок –клинически диагностируемое состояние, которое физиологически проявляется неадекватной доставкой субстратного обеспечения и кислорода для удовлетворения метаболических потребностей тканей СЕПСИС=ССВР (синдром системной воспалительной реакции) +ИНФЕКЦИЯ Определение
Грам (-) – 25-30 % E. coli – 9-27% Pseudomonas aeruginosa – 8-15% Klebsiella pneumonia – 2-7% Прочие энтеробактер и и – 6-16% Haemophilus infl. – 2-10% Грам (+ ) – 30-50 % Staphylococcus aureus – 19-36% Прочие стафилококки – 1-3% Streptococcus pneumoniae – 9-12% Прочие c трептококки – 6 - 11 % Смешанная бактериальная флора – 25 % Грибы ( Candida и др.) – 1-5% Этиология сепсиса
Характеристика (минимум два или более клинических признаков): 1.Температура тела больше 38 или меньше 36 С 2.ЧСС больше 90 уд/мин 3. Частота дыхания больше 20/мин 4. РаСО2 меньше 32 мм.рт.ст. (менее 4,3 кПа) 5. Лейкоциты больше 12 Г/л или менее 4,0 Г/л или незрелые формы более 10%. ССВО –Синдром системного воспалительного ответа или ССВР- Синдром системной воспалительной реакции диагностируется при наличии 2-х или более признаков из 5-и:
Стадия 1. Местная продукция цитокинов в ответ на инфекционный агент или травму. Цитокины, выполняя защитные функции, участвуют в защите клеток организма от патогенных микроорганизмов и в процессе заживления. Стадия 2. Выброс небольшого количества провоспалительных цитокинов в системный кровоток. В результате активизируются макрофаги, тромбоциты, продукты гормона роста. Развивающаяся реакция контролируется противовоспалительными медиаторами и их эндогенными антагонистами (антагонисты интерлейкинов, фактора некроза опухоли). Стадия 3. Генерализация воспалительной реакции. Начинают превалировать деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов. Нарушается проницаемость и функция эндотелия капилляров, формируются очаги системного воспаления, развивается моно- и полиорганная недостаточность. Синдром системного воспалительного ответа. В развитии системного воспалительного ответа (ССВО SIRS) выделяют три стадии.
Сепсис = инфекция + синдром системного воспалительного ответа 1 3 2 Тяжелый сепсис = сепсис + органная дисфункция Септический шок – Острая циркуляторная недостаточность, характеризуемая неустранимой артериальной гипотензией ( АДсист. < 90мм.рт.ст., АДср < 60 мм.рт.ст. или снижение АДсист > 40 мм.рт.ст от исходного), несмотря на адекватное восстановление объема и отсутствие других причин гипотензии
Основной момент патогенеза – формирование коагулопатиии с развитием ДВС-синдрома Развивающееся при этом системное нарушение микроциркуляции приводит к органной дисфункции (чаще всего поражаются легкие, почки, головной мозг, печень) Патология иммунного ответа – гиперактивация нейтрофилов, патология клеточного иммунитета ДВС синдром и тромбоцитопения – предикторы органной дисфункции и смертности ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС
Определенная роль принадлежит микроорганизму – межклеточные сигнальные системы бактерий Патология иммунного ответа: а) Фактор ингибирующий миграцию макрофагов; б) Гиперактивация нейтрофилов; в) Активация апоптоза лимфоцитов Кардиоваскулярные дисфункции: а) ФНО и ИЛ-1 – ассоциированы с дисфункцией кардиомиоцитов ; б) NO может нарушать метаболизм кальция в кардиомиоцитах, прямое токсическое действие; в) Выраженная вазодилатация ( NO и другие медиаторы воспаления) ПАТОГЕНЕЗ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА
По характеру первичного очага инфекции – раневой, послеродовый, ожоговый сепсис, сепсис при заболеваниях внутренних органов По клиническому течению – молниеносный (1-2 суток, с развитием септического шока, обычно с летальным исходом), острый (5-10 суток, без ремиссии), подострый (2-12 недель), хронический, рецидивирующий сепсис (более 3 месяцев). По наличию или отсутствию первичного очага – первичный сепсис (очаг отсутствует), вторичный (есть первичный очаг или «входные ворота»). По особенностям развития клинической картины заболевания – ранний (до 3 недель от момента внедрения инфекции), поздний (развивается позже 3 недель от момента внедрения инфекции). По виду и характеру возбудителя – аэробный сепсис, анаэробный, смешанный, грибковый, сепсис, вызванный нозокомиальной инфекцией. По характеру генерализации инфекции – септицемия, септикопиемия По фазам развития сепсиса - фаза напряжения, фаза катаболических расстройств и стадия исхода. Клиническая классификация сепсиса
СЕПТИЦЕМИЯ СЕПТИКОПИЕМИЯ Форма сепсиса, для которой характерны выраженный токсикоз отсутствие гнойных метастазов и быстрое течение. форма сепсиса, при котором ведущими являются гнойные процессы в воротах инфекции и бактериальная эмболия ("метастазирование гноя") с образованием гнойников во многих органах и тканях. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Терапевтический, или параинфекционный сепсис Хирургический, или раневой (в том числе, послеоперационный) сепсис Маточный, или гинекологический сепсис Пупочный сепсис Тонзилогенный сепсис Одонтогенный сепсис Отогенный сепсис Урогенный сепсис
Гематогенный путь: резкое увеличение концентрации провоспалительных медиаторов – « медиаторный взрыв». Клинически это проявляется симптомами септического шока или выраженной лихорадкой с ознобами, сопровождающими очередное поступление антигенов в кровь. Лимфогенный путь : часть возбудителей оседает в регионарных лимфоузлах, при этом выраженность воспалительной реакции умеренная, а лихорадка постоянного типа. Смешанный путь: клиника лихорадки приобретает тифоподобный характер с периодическими ознобами. «Внутренний механизм» генерализации инфекции, так называемое, явление транслокации бактери й. Источник- микрофлора ЖКТ. Основные пути генерализации инфекции (пути попадания бактерий и их токсинов из первичного гнойного очага в системный кровоток)
Жалобы и анамнез: Жалобы, связанные с наличием первичного воспалительного (инфекционного) очага (боль, дискомфорт, дисфункция в причинном органе, ткани) + неспецифические жалобы, связанные с интоксикацией, ССВО. Общие (неспецифические) жалобы и симптомы : слабость, миалгия, недомогание, упадок сил, пассивное поведение; повышение температуры тела (жар, озноб, потливость). Жалобы и симптомы в зависимости от вовлеченных органов : кашель, одышка, боли в грудной клетке; сердцебиение, аритмия; тошнота, рвота, потеря аппетита, желтушность кожи и слизистых, сухость во рту; боль в животе, вздутие живота, задержка стула; головные боли, эйфория, возбуждение, бред, заторможенность, нарушение сознания вплоть до комы; боль в пояснице, отсутствие или малый объем мочи (диурез менее 0,5 мл/кг/час более 2-х часов подряд); кровоизлияние под кожей, кровоточивость десен, носовое кровотечение. Клиника
Общий осмотр кожных покровов и слизистых : горячие кожные покровы; бледность, мраморность кожи; гиперемия лица, акроцианоз ; желтушность склер и кожных покровов; геморрагическая сыпь (от точечных петехий до сливных экхимозов и крупных геморрагических и некротических очагов, появляется в ранние сроки, локализуется на передней поверхности грудной клетки, на животе и руках) при коагуолопатии и тромбоцитопении; увеличение размеров локальных лимфоузлов, полилимфоаденопатия. Оценка состояния дыхания: тахипноэ, диспноэ, одышка смешанного характера; изменение перкуторной картины: над участками уплотнения легочной ткани, скопления жидкости в плевральной полости обнаруживается укорочение/притупление перкуторного звука; изменение голосового дрожания: его ослабление над участками с плевральным выпотом, усиление над участками консолидации/инфильтрации легочной ткани; изменение аускультативной картины над легкими: - ослабленное, жесткое дыхание, бронхиальное дыхание, появление влажных хрипов и крепитации над пневмоническими участками. Клиническое исследование сердца ослабление звучности тонов сердца; тахикардия, тахиаритмия ; расширение границ относительной тупости сердца (при развитии миокардита). Исследование живота : обратить внимание на наличие перитонеальных симптомов (выявление первичного инфекционного очага) и признаков внутриабдоминальной компрессии (ВАБК), как фактора, влияющего на дыхательный, гемодинамический статус, выделительную функцию почек и спланхнический кровоток (в органах брюшной полости); - для сепсиса характерны спленомегалия и гепатомегалия ; - вздутие живота (тимпанит), ослабление или отсутствие перистальтики кишечника, гастростаз. Физикальное обследование:
Общий анализ крови: лейкоцитоз/лейкопения (>12х10 9 или <4х10 9 или количество незрелых форм превышает 10%), токсическая зернистость нейтрофилов, нейтрофилия, лимфопения (<1,2х10 9 ), повышенное СОЭ, повышение ЛИИ, снижение Hb, эритроцитов, Ht, тромбоцитопения (<100х10 9 ). Биохимический анализ крови: повышение билирубина выше 20 мкмоль /л; повышение уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ >2 норм); повышение креатинина в 1,5 раза или его прирост на 44 мкмоль /л за сутки (у пациентов с исходной гиперкреатининемией (ХПН)); снижение СКФ на 50% и более за сутки, повышение мочевины на 5,0 ммоль /л за сутки; снижение общего белка <60 г/л, альбумина < 35 г/л. К оагулограмма : (+)продукты деградации фибриногена, (+)Д- димеры, ПТИ <70% или МНО>1,5; фибриноген <1,5 г/л, удлинение АЧТВ> 60 сек, тромбоцитопения <100 Кислотно-основное состояния крови : рН <7,35; дефицит оснований ≥5 ммоль /л, повышение уровня лактата крови >2 ммоль /л, РаО2 менее 60мм рт.ст., РаСО2 <35 или > 45 мм рт.ст. Биомаркеры сепсиса: повышение прокальцитонина, С-реактивного белка, пресепсина в 2 раза и более от референсных значений Забор анализов, включая биосреды на микробиологическое исследование, при подозрении на сепсис рекомендуется производить после установки диагноза сепсис, в частности, до начала антибактериальной терапии Лабораторные исследования:
ПКТ < 0,5 нг /мл – нет инфекционных осложнений ПКТ от 0,5 до 2 нг /мл – «серая зона» ПКТ > 2 нг /мл – сепсис ПКТ > 10 нг /мл – тяжёлый сепсис Интерпретация уровня прокальцитонина
печеночной недостаточности ( гипоальбуминемия, увеличение МНО>1,5 раза); цитолизе клеток печени (повышение трансаминаз более чем в 2 раза); холестазе (увеличение щелочной фосфатазы); остром повреждении почек (повышение уровня креатинина и мочевины, снижение СКФ, декомпенсированный метаболический ацидоз); острой надпочечниковой недостаточности ( гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия); развитии миокардита (повышение уровня тропонина ); коагулопатии (дефицит факторов свертывающей и/или противосвертывающей систем, тромбоцитоз или тромбоцитопения, тромбоцитопатия ); метаболическом и/или дыхательном ацидозе и компенсаторных реакциях; развитии ОРДС (уменьшение соотношения РаО2/FiO2 или SpO2/FiO2); реакции на инфекционное воспаление со стороны системы крови (лимфоцитоз или лимфопения, анемия, гемоконцентрация, тромбоцитопения). Лабораторные изменения могут быть разнообразными и свидетельствовать о наличии:
Рентгенография органов грудной клетки – скопление жидкости в плевральных полостях, наличие инфильтратов в ткани легких, признаки отека легких характерны для плевропневмонии/ОРДС. ЭКГ - нарушение ритма, сердечной проводимости, признаки миокардита; Исключить ОКС, индуцированные аритмией кардиогенные нарушения гемодинамики и дыхания. УЗИ органов брюшной полости – исследовать на наличие свободной жидкости, гепато-, спленомегалии, обструкции желчных протоков, гепатозов ; панкреатита; поиск первичного или вторичного очага инфекции. УЗИ почек и забрюшинного пространства – увеличение размеров почек, признаки нефрита, острого повреждения почек; аномальный кровоток в почечной артерии, оценка корковых/мозговых структур, исследование на предмет нарушения оттока мочи; исследование паранефральной клетчатки, в рамках поиска потенциальных источников очаговой инфекции. Эхокардиография/ эхокардиоскопия – исследовать на наличие структурной патологии сердца для дифференциальной диагностики с сердечными заболеваниями.В поздних стадиях септического шока гипердинамический тип кровообращения сменяется на гипокинетический вследствие прогрессирования шока и/или развития вторичного повреждения миокарда. Компьютерная томография легких - исследуйте на наличие ТЭЛА, пневмонии или ОРДС. Для ОРДС характерно сосуществование относительно хорошо аэрированных участков в вентральных отделах и картина «матового стекла» и плотные очаги консолидации легочной ткани в дорсальных (вентро-дорсальный градиент легочной плотности). Инструментальные обследования:
В соответствии с текущими международными рекомендациями диагноз «Сепсис» устанавливается, если имеется подозреваемая или документированная инфекция в сочетании с остро возникшей органной дисфункцией, о развитии которой заключают по индексу шкалы SOFA (Приложение 1) на 2 балла и более от базового значения. Исходный балл SOFA можно предположить равным нулю у пациентов, у которых ранее не было выявленной дисфункции органов. Предварительный диагноз на догоспитальном этапе или вне отделения интенсивной терапии может быть выставлен по шкале q-SOFA (шкала для быстрой диагностики) [ ( Приложение 3), однако затем должен быть подтвержден по полноценной шкале SOFA и другим клиническим и лабораторным данным. Диагностические критерии постановки диагноза сепсис:
рекомендуется для оценки выраженности органной дисфункции ( Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment). • Высокие цифры оценки степени органной дисфункции по SOFA ассоциируются с высоким риском летальности. • Шкала SOFA оценивает степень отклонения функционирования систем органов от нормы и учитывает терапевтические вмешательства. Шкала SOFA
А. Начальные реанимационные мероприятия – для пациентов с сепсис-индуцированной тканевой гипоперфузией (гипотензия, персистирующая несмотря на начальную инфузионную терапию, или гиперлактатемия ≥ 4 ммоль /л). Необходимо выполнить в течение первых 3 часов: •Измерение уровня лактата в крови. •Забор образцов крови для посевов до назначения антибиотиков. •Назначение антибиотиков широкого спектра действия. •Назначение сбалансированных кристаллоидов из расчета 30 мл/кг при гипотензии или уровне лактата ≥ 4 ммоль /л. Лечение - интенсивная терапия(1)
Необходимо выполнить в течение первых 6 часов: Применение вазопрессоров с целью поддержания среднего АД ≥ 65 мм рт. ст. при гипотезии, не отвечающей на начальную инфузионную терапию. Измерение центрального венозного давления (ЦВД), центральной венозной сатурации (ScvO2 ≥ 70%) при сохраняющейся гипотензии несмотря на инфузионную терапию (септический шок) или изначальном уровне лактата ≥ 4 ммоль /л. Повторное измерение уровня лактата при изначальном его повышении. Цели терапии в течение первых 6 часов : •ЦВД 8-12 мм рт. ст. •Среднее АД ≥ 65 мм рт. ст. •Диурез ≥ 0,5 мл/кг/ч. •ScvO2 ≥ 70% или SvO2 ≥ 65 •Нормализация уровня лактата при изначальном его повышении. И нтенсивная терапия(2)
Антимикробная терапия - как можно раньше (в течение первого часа после диагностики), в/в. Эмпирическая АМТ должна охватывать всех потенциальных возбудителей, создавать адекватные концентрации в тканях, являющихся источником сепсиса Ежедневный пересмотр АМТ с целью возможной деэскалации. Низкий уровень прокальцитонина – для решения вопроса о прекращении эмпирической АМТ у пациентов, у которых не подтвердилось наличие инфекции. Длительность эмпирической - не более 3-5 дней, замена на этиотропную по результатам микробиологического исследования. Длительность терапии - 7-10 дней. Более длительные курсы возможны при: слабом клиническом ответе, не дренируемом очаге инфекции, бактериемии Staph. aureus, некоторых вирусных и грибковых инфекциях, а также иммунодефиците, включающем в себя нейтропению. Антимикробные препараты не должны использоваться у пациентов с тяжелым системным воспалительным ответом неинфекционной природы. АМТ-принципы
Профилактика инфекции (селективная деконтаминация ЖКТ, ротоглотки хлоргексидина глюконатом для ↓ риска ВАП). Инфузионная терапия при тяжелом сепсисе. Вазопрессоры Инотропная терапия ГКС (гидрокортизон 300 мг/ сут ) Назначение компонентов крови ИВЛ при сепсис-индуцированном ОРДС Седация, аналгезия и нервно-мышечная блокада при сепсисе Контроль гликемии Заместительная почечная терапия Терапия бикарбонатами Профилактика тромбоза глубоких вен Профилактика стрессовых язв Нутритивная поддержка Посиндромная терапия
нарушение сознания (менее 8 баллов по шкале Глазго) и другие признаки энцефалопатии, требующей седации ; тяжелое утомление мышц, слабость дыхательной мускулатуры, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры тахипное более 35 в минуту; устойчивое снижение SpO2 ниже 90%; РаО2 ниже 55 мм рт.ст.; РаСО2> 55 мм рт.ст. или < 25 мм рт.ст.; Показания к переводу на ИВЛ:
Спасибо за внимание!
