Закрытые механические повреждения конечностей © Добыш С.А.
Травма – физическое повреждение организма под воздействием внешних факторов ( электротравма, механическая, термическая, химическая, баротравма, психическая, комбинированная и т.п.) Травматология – раздел медицины, изучающий воздействие на организм различных травмирующих факторов, последствия этого воздействия, а также методы их диагностики и лечения. © Добыш С.А.
© Добыш С.А. ТРАВМА ТРАВМА НА ПРОИЗВОДСТВЕ ТРАВМА НЕ СВЯЗАННАЯ С ПРОИЗВОДСТВОМ БЫТОВАЯ ПРОЧИЕ ТРАВМЫ УЛИЧНАЯ ПРОМЫШЛЕННАЯ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННАЯ СТРОИТЕЛЬНАЯ ДОРОЖНАЯ ШКОЛЬНАЯ НЕДОРОЖНАЯ
© Добыш С.А. ТРАВМА КОМБИНИРОВАННАЯ СОЧЕТАННАЯ ПРОЧИЕ ТРАВМЫ ПСИХИЧЕСКАЯ ТЕРМИЧЕСКАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОТРАВМА БАРОТРАВМА ХИМИЧЕСКАЯ
© Добыш С.А. ТРАВМА ПОЛИТРАВМА КОМБИНИРОВАННАЯ МНОЖЕСТВЕННАЯ МОНОТРАВМА СОЧЕТАННАЯ
© Добыш С.А. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ВЫВИХИ ПЕРЕЛОМЫ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК
© Добыш С.А. ЗАКРЫТЫЕ МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ УШИБ КРОВОПОДТЁК РАСТЯЖЕНИЕ РАЗРЫВ ПЕРЕЛОМ СОТРЯСЕНИЕ СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ ВЫВИХ
© Добыш С.А. АНАМНЕЗ И ЖАЛОБЫ ANAMNESIS MORBI ANAMNESIS VITAE STATUS LOCALIS Механизм травмы! Обстоятельства происшедшего! Были ли травмы ранее! Социальный статус, окружение! Важно подробное описание местных изменений! ОБЪЕКТИВНО Оценка тяжести состояния! Проверка специфических симптомов! Проведение специальных проб! СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ Дополнительные инструментальные методы и анализы крови, мочи, ЦСЖ и др.
- Кровоизлияния, видимые в кожных покровах и слизистых оболочках © Добыш С.А. ПЕТЕХИИ ЭКХИМОЗЫ ГЕМАТОМЫ
Так как превращения крови в кровоподтеках сопровождаются изменением ее цвета меняет окраску и кровоподтек. Первоначально он имеет багрово-красный, красновато-синий, багрово-синий, насыщенно-синий (синяк), а при обильных кровоизлияниях - лиловый цвет, затем становится зеленым, потом желтым, постепенно исчезая. При значительном количестве излившейся крови в поздние сроки вид кровоподтека может быть пестрым: сохранившейся в центре синей окраске сопутствует зеленоватый цвет его периферии, желтый - по краю. © Добыш С.А.
Кровь становится темно-красной вследствие восстановления гемоглобина (кислород поглощается окружающими тканями) и перехода его в метгемоглобин. Эритроциты довольно быстро (нередко в первые дни, в первые сутки) начинают разрушаться. Освободившийся гемоглобин распадается на белковую часть - глобин и красящее вещество - гем (гематин или гемин), содержащий железо. Белок расщепляется до аминокислот, а гем, теряя железо, превращается в гематоидин или билирубин – кристаллические, безжелезистые оранжевые пигменты. Билирубин, окисляясь, переходит в биливердин (зеленого цвета). Окисленное железо соединяется с продуктами распада белка и образует аморфный буроватый пигмент - гемосидерин. © Добыш С.А.
Синий цвет держится 3-6 дней, признаки зеленой окраски появляются на 3-6 день; Переход в желтый цвет начинается на 8-15 день от момента возникновения кровоподтека. Следы глубоких кровоподтеков (в особенности на ногах) можно видеть и через 3-4 недели. Мелкие кровоподтеки, особенно на лице, шее могут исчезнуть за 4-5 дней. Крупные кровоизлияния (10x14 см и больше) иногда сохраняют свою начальную окраску почти до полного исчезновения, только уменьшаясь в размерах © Добыш С.А.
- Закрытое механическое повреждение мягких тканей и/или внутренних органов без видимого нарушения их анатомической целостности © Добыш С.А. Возникает в результате активных или пассивных воздействий на мягкие ткани Развивается постепенно, тяжесть нарастает со временем Нарушение функции конечности возможно на поздней стадии в связи с нарастанием гематомы и отека (нарушаются активные движения) Может сопровождаться повреждением внутренних органов
© Добыш С.А. Боль возникает сразу после травмы и с течением времени ослабевает К отеку сразу или со временем может присоединиться кровоподтёк Нарушаются активные движения, что отличает просто ушиб от перелома/ вывиха ЛЕЧЕНИЕ Дополнительно можно использовать гепариновую мазь, обезболивающие средства, физиопроцедуры, Возможно потребуется пункция и давящая повязка
© Добыш С.А. - Повреждение тканей с их частичным разрывом при сохранении анатомической целостности Симптомы полностью совпадают с ушибом Возникают в результате резкого и внезапного движения Растяжению подвержены связки, сухожилия, фасции, нервы и мышцы Лечение идентично ушибам, с той разницей, что тепловые процедуры и восстановительное лечение начинают с 3 суток
© Добыш С.А. - Закрытое повреждение тканей или органа с нарушением их анатомической целостности Мышц Сухожилий, фасций, связок Капсул органов Нервов
- Частичное или полное нарушение анатомической целостности мышцы Очень сильная боль, в месте разрыва возможна деформация, отек и гематома Возникают в результате быстрого, резкого сокращения или удара Функция мышцы полностью утрачивается При оказании помощи: давящая повязка, иммобилизация, холод, обезболивающее, наложение лангеты, физиопроцедуры с 3 дня © Добыш С.А.
© Добыш С.А. Возникают в результате резкого и внезапного движения или чрезмерного растяжения Пациента беспокоит резкая боль, нарушение функций, возникает отек и кровоподтёк, возможно накопление жидкости в суставах, а также образование мышечных грыж При оказании помощи: давящая повязка, иммобилизация, холод, обезболивающее, наложение лангеты, физиопроцедуры с 3 дня, при необходимости – пункция сустава - Частичное или полное нарушение анатомической целостности сухожилий, связок и фасций
© Добыш С.А. СВЯЗКИ
© Добыш С.А. СУХОЖИЛИЯ
© Добыш С.А. ФАСЦИИ
© Добыш С.А. При тупых травмах передней брюшной стенки, поясницы возможны повреждения внутренних органов (разрывы капсул). При этом клиническая картина различна, но всегда сопровождается острой болью, возможно наличие симптомов перитонита.
Возникают в результате механического разрыва нерва Из симптомов – полное отсутствие чувствительности и возможности движения в иннервируемой зоне Необходима иммобилизация конечности, наложение холода, дальнейшее лечение только оперативное! - Частичное или полное нарушение анатомической целостности нервов © Добыш С.А.
© Добыш С.А.
© Добыш С.А. - Механическое воздействие на ткани, приводящее к нарушению функционального их состояния без явных анатомических нарушений Головного мозга Органов грудной клетки Костей, мышц, суставов, нервов
Вызванная локальной вибрацией Вызванная общей вибрацией Вызванная общей и локальной вибрацией © Добыш С.А.
Вызванная локальной вибрацией © Добыш С.А.
Вызванная локальной вибрацией Ι стадия — преходящие болевые ощущения в пальцах рук, парестезии, онемение. ΙΙ стадия — болевые ощущения и парестезии более выражены, носят устойчивый характер, выявляются изменения сосудистого тонуса, отчётливые чувствительные расстройства. Развиваются вегетативная дисфункция и явления астении. ΙΙΙ стадия — вазомоторные и трофические нарушения становятся выраженными, появляются приступы болей, онемение и парестезии, отчётливый синдром вазоспазма ( побеление пальцев, смешанные чувствительные расстройства — периферические, нередко сегментарные). Характерны полное выпадение вибрационной чувствительности, угнетение или выпадение сухожильных рефлексов, невротизация личности по астении, вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу с гипергидрозом. Отмечаются желудочно-кишечные расстройства. Рентгенологически обнаруживаются изменения в суставах и костях © Добыш С.А.
Вызванная локальной вибрацией ΙV стадия — развиваются генерализованные органические поражения, например энцефаломиелопатия. Трофические и чувствительные расстройства резко выражены. Болевой синдром в пальцах, по ходу нервных стволов, в суставах носит упорный характер. Возникает микроочаговая симптоматика, вегетативные пароксизмы, протекающие по симпатоадреналовому, реже смешанному типу. Ангиодистонические кризы охватывают не только периферические сосуды рук, но и область коронарных и мозговых сосудов. © Добыш С.А.
Вызванная общей вибрацией Проявляется вестибулопатией (несистемное головокружение) и головными болями. Наблюдаются изменения слуха и зрения, стволовые и спинальные симптомы, желудочно-кишечные дискинезии, боли в животе особенно в области солнечного сплетения, корешковые боли в спине преимущественно в пояснично-крестцовой области © Добыш С.А.
Вызванная общей и локальной вибрацией Ангиополиневропатический синдром (нарушение вибрационной чувствительности, парестезии) сочетается с развитием неврастенического синдрома — гиперстенической формы. Преобладают жалобы на головные боли, головокружение, повышенную чувствительность, раздражительность, ноющие боли в ногах, их онемение, парестезии. В более поздние периоды являются постоянными, присоединяются вегетативные кризы (ощущение дурноты, тахикардия, нехватка воздуха, страх смерти, нарушения терморегуляции). Сопровождаются ослаблением памяти, плаксивостью, нарушение сна. Нередко наблюдаются приступы с побледнением пальцев стоп, диффузным потоотделением. Развивается вначале расторможение, а затем угнетение сухожильных рефлексов, трофические расстройства (истончение кожи на пальцах ног, гипотония мышц), умеренное повышение артериального давления, его асимметрия. На ЭЭГ выявляются очаги эпилептиформной активности © Добыш С.А.
© Добыш С.А. Синдром длительного сдавления (краш-синдром, травматический токсикоз, синдром размозжения, миоренальный синдром, синдром «освобождения», синдром Байуотерса ) — комплекс специфических симптомов, связанных с длительным (более 2-4 часов) и массивным раздавливанием мягких тканей или сдавлением магистральных сосудистых стволов конечностей, возникающих после высвобождения конечностей.
© Добыш С.А. Классификация По сочетанию повреждений По тяжести состояния По комбинации По периоду клинического течения По локализации С повреждением костей, суставов С повреждением внутренних органов С повреждением магистральных сосудов и нервных стволов Период компрессии Посткомпрессионный : ранний (1-3 сут ), промежуточный (4-18 сут ), поздний Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень Крайне тяжелая Голова Торс Конечности С ожогами, отморожениями С острой лучевой болезнью С поражением боевыми отрав. в-вами
© Добыш С.А. ПАТОГЕНЕЗ Болевое раздражение Травматическая токсемия Плазмопотеря Попадание в русло крови продуктов распада поврежденных клеток Внутрисосудистое свертывание крови В результате значительный отек конечности, сгущение крови (до 30% потери плазмы) Нарушение лимфотока Нарушение координации процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе Выделение в сосудистое русло продуктов метаболизма клеток, прежде всего миоглобина в сочетании с метаболическим ацидозом и нарушением центральных механизмов, приводит к блоку фильтрационной способности почек
© Добыш С.А. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА I Период (начальный или ранний) Первые 2 суток после освобождения. Это время локальных изменений и эндогенной интоксикации. Преобладают проявления травматического шока, выраженный болевой синдром, креатинемия, протеинурия, цилиндурия, гемоконцентрация, нестабильность гемодин амических показателей II Период (начальный или ранний) Это период острой почечной недостаточности (3-12 день). Нарастает отек поврежденной конечности, на коже появляются пузыри, кровоизлияния. Гемоконцентрация сменяется гемоделюцией, нарастает анемия, резко падает диурез, вплоть до анурии. Максимальная гиперкалиемия и гиперкреатинемия III Период (начальный или ранний) Восстановительный. Начинается с 3-4 недели. Нормализуются функции почек, содержание белка и электролитов. Возможно развитие сепсиса!
© Добыш С.А. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ I Период II Период Катетеризация крупной вены. Инфузионно-трансфузионная терапия не менее 2000 мл/ сут, ГБО-терапия 1-2 раза в сутки, медикаментозная терапия, дезинтаксикационная терапия III Период Лечение заключается в терапии местных проявлений СДР, гнойных осложнений и профилактике сепсиса. После устранения сдавления конечность бинтуют, иммобилизируют, применяют холод, назначают обезболивающее и седативные препараты. При сдавлении более 10 часов следует наложить жгут по уровню сдавления Ограничение приёма жидкости. Гемодиализ (при снижении диуреза ниже 600 мл/ сут или при гиперкалиемии более 6 ммоль /л, отек легких или мозга), при гипнргидратации – гемофильтрация в течение 4-5 часов. Инфузия продолжается.
© Добыш С.А. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ I Степень II Степень Индуративный отек (незначительный). Кожа бледная, возвышается над здоровой. Показано консервативное лечение III Степень Выраженный отёк тканей, кожа синюшная или «мраморная», температура ее снижена. Через 12-24 часа появляются пузыри с геморрагическим содержимым, под ними – влажная темно-красная поверхность. Прогрессивно нарастает нарушение микроцеркуляции, показаны лампасные разрезы с рассечением фасциальных влагалищ. Зависит от состояния и степени ишемии поврежденной конечности Умеренно выраженный отек и напряжение тканей. Кожа бледная с участками цианоза. Могут быть пузыри с прозрачно-желтоватой жидкостью, под ними – розовая поверхность) IV Степень Кожа синюшная, холодная, отекшая и резко напряжена. В дальнейшем отек не нарастает. Показана широкая фасциотомия и последующая ампутация
© Добыш С.А. Стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей в результате физического воздействия или патологического процесса
© Добыш С.А.
© Добыш С.А. Острая боль в суставе Деформация его контуров Вынужденное положение конечности Пассивные движения в суставе ограничены, резко болезненны Невозможность совершения каких-либо движений в этом суставе Симптом пружинящего сопротивления
© Добыш С.А. Обезболить Иммобилизация Холод Покой Вправление Наложение гипса Восстановление
© Добыш С.А.
© Добыш С.А. Нарушение целостности кости, вызванное физической силой или патологическим процессом
© Добыш С.А.
© Добыш С.А. АБСОЛЮТНЫЕ ПРИЗНАКИ ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ Патологическая подвижность конечности Симптом крепитации костных отломков Деформация по оси конечности Боль, носящая постоянный характер Гематома и отек в месте перелома Вынужденное положение конечности Нарушение функции
© Добыш С.А. ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ НАЛОЖЕНИЕ ПОВЯЗКИ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ИММОБИЛИЗАЦИЯ
© Добыш С.А. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ Репозиция Иммобилизация Ускорение процесса образования костной мозоли
© Добыш С.А. Общие правила - Рентген в нескольких проекциях - Обезболивание - Сопоставление периферического отломка по отношению к центральному - Рентгенологический контроль Виды репозиций
© Добыш С.А. Обеспечение неподвижности отломков относительно друг друга Консервативная Хирургическая
© Добыш С.А. Восстановление патофизиологических и метаболических сдвигов Коррекция общих нарушений в организме Улучшение микроцеркуляции в зоне перелома Восстановление регионарного кровообращения
© Добыш С.А. Шок – это нарушение функции всех органов и систем в ответ на тяжелую травму
© Добыш С.А. Уменьшение циркулирующей крови приводит к включению защитных механизмов, возникает централизация кровообращения для защиты жизненно-важных органов. Данный механизм обусловлен выбросом в кровь катехоламинов, вызывающих спазм артериол и открытие артерио-венозных шунтов В связи с тем, что механизмы со временем устощаются, кровь начинает депонироваться в тканях, нарастает уменьшение объема циркулирующей крови, увеличение вязкости крови. В связи с тем, что механизмы со временем устащаются, кровь начинает депонироваться в тканях, нарастает уменьшение объема циркулирующей крови, увеличение вязкости крови и внутрисосудистая коагуляция. Еще больше уменьшается венозный возврат к сердцу. Все это приводит к падению давления ниже критического уровня.
© Добыш С.А. Изменения дыхания при шоке могут быть первичными (при травме груди) и вторичными (из-за артериальной гипоксии) – в результате нарушения кровообращения в малом круге, циркуляторной гипоксии и тканевой гипоксии. Нарушения функции почек при шоке могут быть вследствие токсического влияния гемоглобина и миоглобина при значительном разрушении мышц. Повреждается почечная паренхима – возникает токсический тубулярный некроз Нарушения функции печени при шоке сводятся к снижению ее антитоксической функции из-за нарушений микроциркуляции и гипоксии ее паренхимы
© Добыш С.А. Когда артериальное давление падает ниже критического уровня (критическое давление) — это давление, то нарушается функция почек, печени и кишечной стенки. В этих органах развиваются множественные очаги некроза. Теперь токсины и микроорганизмы из кишечника проходят через кишечную стенку и печень — тяжесть шока усугубляется присоединяющейся токсемией. Возможны и нарушения со стороны ЦНС.
© Добыш С.А. Различают две фазы течения травматического шока — фазу возбуждения ( эректильную ) и торпидную фазу. В первой фазе — эректильной — больной возбужден, эйфоричен, дыхание и пульс учащены, артериальное давление нормальное или даже повышено. В торпидной фазе он безучастен, заторможен, кожа бледная, может быть покрыта холодным потом; пульс учащен, артериальное давление снижено или не определяется
© Добыш С.А. I степень — легкий шок. Состояние больного средней степени тяжести, он слегка заторможен. Пульс учащен, но не более 100 в минуту, артериальное давление не ниже 100 мм рг. ст., почки выделяют мочу (она течет по катетеру, введенному в мочевой пузырь).
© Добыш С.А. II степень — шок средней степени тяжести. Состояние больного тяжелое, он заторможен. Пульс в пределах 100—120 в минуту, максимальное артериальное давление ниже 100 мм рт.ст., но больше критического (почки продолжают фильтровать мочу, хотя ее меньше, чем должно быть — менее 50 мл в час).
© Добыш С.А. III степень — тяжелый шок. Состояние больного крайне тяжелое. Он безучастен, не реагирует на прикосновения, изменение положения поврежденной конечности. Кожа бледная, холодная на ощупь, периферические вены запавшие. Артериальное давление определяется, но ниже критического уровня. Почки не выделяют мочу — анурия. Пульс чаще 120 в минуту.
© Добыш С.А. IV степень — терминальный шок. Состояние больного терминальное, артериальное давление и пульс на конечностях не определяются, почки не выделяют мочу — анурия. Терминальный шок переходит в агонию. Она характеризуется нарушением ритма дыхания. Затем наступает клиническая смерть —с момента последнего вдоха (сердцебиения еще могут быть).
© Добыш С.А.
© Добыш С.А. — временная остановка наружного кровотечения давящей повязкой,' жгутом или закруткой; — восстановление проходимости дыхательных путей: очищение полости рта и глотки от слизи и инородных тел, устранение западения языка, укладка пострадавшего с повернутой набок головой; — при необходимости проведение искусственного дыхания изо рта в рот или изо рта в нос (на рот или нос накладывается носовой платок или марлевая салфетка. — наложение асептической повязки на рану; — иммобилизация переломов импровизированными шинами или прибинтовывание руки к туловищу или поврежденной ноги к здоровой; — введение обезболивающих препаратов из шприц-тюбика при наличии индивидуальной аптечки; — удобное укладывание пострадавшего на надувной матрац или щит (дверь);
© Добыш С.А. Восполнение ОЦК Обезболивание Лечение расстройств гемодинамики Лечение расстройств дыхания Лечение расстройств микроциркуляции Лечение повышенной кровоточивости Профилактика сепсиса
© Добыш С.А. Этап Наименование Описание I этап Сестринское обследование Сбор информации о состоянии здоровья, выявление оказаний к реанимации или неотложной помощи. Выяснение жалоб, сбор анамнеза болезни и жизни. Всегда сопоставлять данные опроса с данными объективного обследования.Выяснить механизм травмы, обстоятельств. Объективное обследование Осмотр, status localis, пальпация, перкуссия
© Добыш С.А. Этап Наименование Описание II этап Диагностирование или определение проблем пациента Боли различной локализации, связанные с травмой, ожогом, отморожением Нарушение дыхания, связанное со спазмом дыхательной мускулатуры Нарушение дыхания, связанное с болью Отсутствие аппетита в результате интоксикации Нарушение мочеиспускания, связанное с нарушением функции почек Риск падения из-за слабости Нежелание общаться, связанное с изменением эмоционального состояния
© Добыш С.А. III этап IV этап Планирование сестринских вмешательств Реализация плана сестринских вмешательств V Этап – оценка сестринского вмешательства
