Сестринский уход за недоношенными детьми. ПМ 02. УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ И РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПРОЦЕССАХ Сестринский уход в педиатрии МДК 02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях
План: Особенности строения и функционирования организма новорожденного при различных степенях недоношенности. Этапы выхаживания. Сестринский процесс при уходе за недоношенным ребенком (особенности вскармливания, согревания и оксигенотерапии). Профилактика невынашивания.
Гестационный возраст недоношенных детей Преждевременные роды (рождение недоношенного ребенка) — это роды, происшедшие до окончания полных 37 недель беременности. Срок беременности (срок гестации) условно отсчитывают с первого дня последнего менструального цикла.
Гестационный возраст - это возраст ребенка от момента зачатия до рождения. Это самый важный показатель оценки степени зрелости новорожденного и его способности адаптироваться к условиям внешней среды. Степень зрелости недоношенных детей зависит от срока гестации и массы тела при рождении.
Недоношенный ребенок По определению ВОЗ, недоношенный ребенок - это ребенок, родившийся живым, в сроки до 37 недели внутриутробного развития, с массой тела менее 2500 г и длиной менее 45 см. Жизнеспособным считают новорожденного с массой тела при рождении более 500 г, сделавшего хотя бы один вдох.
Согласно приказу Минздрава России №318 от 04.12.92 рекомендована следующая терминология: все дети с массой тела <2500 г — это новорожденные с малой массой. Среди них выделяют группы: 2500— 1500 г — дети с низкой массой тела при рождении (НМТ); 1500— 1000 г—с очень низкой массой тела (ОНМТ); 1000 г — с экстремально-низкой массой тела (ЭНМТ).
Учреждения здравоохранения должны осуществлять регистрацию всех детей, родившихся живыми и мертвыми, которые имеют массу тела при рождении 500 г и более, длину — 25 см и более, при сроке беременности 22 нед. и более (отраслевые показатели). Однако государственная статистика из рожденных живыми учитывает только детей с 28 нед. гестации и более (масса тела 1000 г и более, длина 35 см и более). Из родившихся живыми с массой тела 500—999 г подлежат регистрации в органах ЗАГСа только те новорожденные, которые прожили 168 часов (7 суток). Для того чтобы отечественная статистика была сопоставима с международными критериями в области перинатологии, Россия, учитывая рекомендации ВОЗ, перешла на новые критерии (приказ №318 МЗ РФ).
При установлении диагноза «недоношенный новорожденный» указывается срок беременности в неделях, на котором произошли данные роды (гестационный возраст новорожденного). По соотношению массы тела и гестационного возраста как доношенных, так и недоношенных детей разделяют на три группы: большие для данного гестационного возраста (БГВ); соответствующие гестационному возрасту (СГВ); малые для гестационного возраста (МГВ).
Факторы риска, приводящие к увеличению смертности недоношенных детей : кровотечение у матери перед родами; многоплодная беременность; роды при тазовом предлежании; отсутствие стероидной терапии у матери (профилактика СДР); перинатальная асфиксия; мужской пол; гипотермия; синдром дыхательных расстройств I типа (СДР, РДС — респираторный дистресс-синдром, болезнь гиалиновых мембран).
1. Социально-экономические факторы: профессиональные вредности (работа на вредном производстве, с компьютерами, с солями тяжелых металлов, химреактивами и т.д.); уровень образования родителей (чем ниже уровень образования матери и отца, тем выше вероятность недонашивания); отношение женщины к беременности : в случаях нежеланной беременности, особенно у женщин, не состоящих в браке, преждевременное рождение ребенка наблюдается в 2 раза чаще; курение как матери, так и отца. Типичные осложнения беременности у курящих - предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты и разрыв плодного пузыря, способствуют невынашиванию. Интенсивное курение отца снижает вероятность зачатия и является фактором риска рождения ребенка с низкой массой тела; употребление алкоголя и/или наркотиков приводит к высокой частоте рождения недоношенного ребенка. Причины недонашивания беременности
2. Социально-биологические факторы: возраст матери (первородящие моложе 17 лет и старше 30 лет) и отца (моложе 17 лет); субклиническая инфекция и бактериальное носительство ; предшествующие аборты; i «дефицитное» питание беременной женщины. Причины недонашивания беременности 3. Клинические факторы: экстрагенитальные заболевания матери (особенно при обострении или декомпенсации их во время беременности); антифосфолипидный синдром у матери (в 30—40% случаев привычного невынашивания беременности — подробнее см. в гл. III); хронические заболевания мочеполовой системы у матери; оперативные вмешательства во время беременности; психологические и физические травмы и другие патологические состояния; гестоз продолжительностью более 4 недель.
4. Экстракорпоральное оплодотворение. Многоплодная беременность. Причины недонашивания беременности
Факторы риска рождения недоношенного ребенка: 1. Со стороны матери : возраст беременной (первородящие в возрасте до 18 лет и старше 30 лет); тяжелые соматические и инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности; генетическая предрасположенность; аномалии развития репродуктивной системы; отягощенный акушерский анамнез (частые предшествующие прерывания беременности или оперативное вмешательство, патология беременности, привычные выкидыши, мертворождения и пр.); психические и физические травмы; бесконтрольный прием медикаментов.
Факторы риска рождения недоношенного ребенка: 2. Со стороны плода : хромосомные аберрации; пороки развития; иммунологический конфликт; внутриутробное инфицирование.
Критерии недоношенности Степень недоношенности Гестационный возраст Масса тела I 37 - 35 недель 2500 - 2000 г II 34 - 32 недели 2000- 1500 г III 31 - 29 недель 1500- 1000 г IV 28 - 22 недели менее 1000 г
Признаки недоношенности Внешний вид недоношенного ребенка отличается от доношенного непропорциональным телосложением, значительным преобладанием мозгового черепа над лицевым, относительно большим туловищем, короткими шеей и ногами.
Признаки недоношенности кожа красного цвета, тонкая, морщинистая, обильно покрыта пушком (лануго), подкож- но-жировой слой не выражен, мышечный тонус снижен; кости черепа мягкие, податливые, подвиж- ные, иногда заходят друг за друга, швы не закрыты, открыты большой, малый и боковые роднички; ушные раковины мягкие, бесформенные, тесно прижаты к голове; ареолы и соски грудных желез недоразвиты или отсутствуют; ногти на пальцах рук и ног тонкие, не достигают краев ногтевого ложа; подошвенные складки короткие, неглубокие, редкие или отсутствуют; живот распластанный «лягушачий», пупочное кольцо расположено в нижней трети живота; у девочек - большие половые губы не прикрывают малые, половая щель зияет, клитор увеличен; у мальчиков - яички не опущены в мошонку, находятся в паховых каналах или в брюшной полости.
Со стороны ЦНС : снижение или отсутствие сосательных, глотатель- ных и других физиологических рефлексов (Моро, Бауэра, Робинсона и пр.), не координированные движения конечностей, косоглазие, нистагм (горизонтальное плавающее движение глазных яблок), гипотония мышц, адинамия, нарушение процессов теплорегуляции (вследствие незначительного поступления энергии с пищей, тонкого подкожно жирового слоя с низким содержанием бурой жировой ткани, относительно большой поверхности тела по сравнению с массой), отсутствие способности поддержания нормальной температуры тела, что проявляется в гипотермии (выраженная гипотермия - температура тела 35,9-32°С, при тяжелой - ниже 32°С, переохлажде-ние может вызывать отек подкожной жировой клетчатки - склерему). АФО органов и систем недоношенного ребенка
Со стороны периферических анализаторов : нарушение зрения и слуха (при глубокой степени недоношенности). Со стороны органов дыхания : неравномерное дыхание по ритму и глубине (патологическое дыхание), частота дыхания варьирует от 40 до 90 в минуту, склонность к апноэ, отсутствует или слабо выражен кашлевой рефлекс. В альвеолах сурфактант отсутствует или содержание его недостаточно, что обусловливает развитие ателектазов и дыхательных расстройств. Со стороны ССС : снижение скорости кровотока (синюшное окрашивание стоп и кистей), синдром «арлекина» (в положении ребенка на боку кожа нижней половины тела становится красно-розового цвета, а верхней - белого). Артериальное давление низкое, пульс лабильный. АФО органов и систем недоношенного ребенка
Со стороны иммунной системы : функциональная незрелость и уменьшение количества Т-лимфоци-тов, снижение способности к синтезу иммуноглобулинов (высокий риск возникновения инфекций). Со стороны органов пищеварения : низкая активность секреторной функции пищеварительных ферментов (липазы, амилазы, лактазы и др.) и усвоения пищи, малая емкость желудка, не позволяющая удерживать одномоментно необходимый объем пищи, повышенная склонность к срыгиванию из-за недостаточного развития кардиального сфинктера, монотонный характер перистальтики кишечника (отсутствие усиления в ответ на прием пищи). АФО органов и систем недоношенного ребенка
Со стороны печени : незрелость ферментных систем, что обусловливает уменьшение синтеза белка, протромбина (геморрагический синдром), нарушение билирубинового обмена, накопление непрямого билирубина в крови и мозговой ткани (билирубиновая энцефалопатия). Со стороны почек : пониженная способность к концентрированию мочи, почти полная реабсорбция натрия и недостаточная реабсорбция воды, несовершенство поддержания КОС. Суточный диурез к концу первой недели составляет 60-140 мл, частота мочеиспусканий 8-15 раз в сутки. АФО органов и систем недоношенного ребенка
III этап. Динамическое наблюдение в условиях детской поликлиники Система выхаживания недоношенного ребенка I этап. Интенсивная терапия в роддоме II этап. Наблюдение и лечение в специализированном отделении для недоношенных детей
I этап. Интенсивная терапия в роддоме Цель: сохранить жизнь ребенка Все манипуляции должны выполняться в условиях, исключающих охлаждение ребенка (температура воздуха в родильном зале должна быть не менее 25° С, влажность 55-60%, пеленальный стол с источником лучистого тепла). Дополнительный обогрев с момента рождения. Дополнительная оксигенация по 15 минут до и после кормления. Уровень оксигенации подбирается индивидуально. При массе тела более 1500 г - выхаживание в специальных кроватках «Беби-терм» с обогревом. При массе тела при рождении 1500 г и ниже, а также для детей, находящихся в тяжелом состоянии, - кувез.
Кувез - это аппарат, внутри которого автоматически поддерживается опре- деленная температура ( от 36 до 32°С ). Оптимальный температурный режим - это такой режим, при котором у ребенка удается поддерживать ректальную температуру в пределах 36,6-37,1°С. Смена кувеза и его дезинфекция проводится каждые 2-5 дней
Перевод недоношенного ребенка в ОПН на 7-8 сутки в зависимости от его состояния осуществляется машиной санитарного транспорта, снабженной кувезом, или специализированной бригадой скорой медицинской помощи.
Перевод недоношенного ребенка в ОПН Обязательным является измерение температуры тела недоношенного ребенка при переводе его из родильного дома, во время транспортировки и в момент поступления на второй этап выхаживания. Медицинский персонал, транспортирующий недоношенного ребенка, фиксирует в выписке из родильного дома или на специальной карте условия транспортировки и сведения о состоянии ребенка за период наблюдения. Основные правила транспортировки : 1. Оценить стабильность состояния: налаженные адекватные ИВЛ (воздух, кислород), респираторная поддержка; инфузионная терапия (через венозный катетер); контроль артериального давления и температуры тела. 2. Сообщить матери о переводе ребенка, показать ребенка (при невозможности - сделать поляроидную фотографию ребенка в родильном доме для родителей).
Перевод недоношенного ребенка в ОПН Основные правила транспортировки : 3. Официальное согласие матери на возможные хирургические вмешательства. 4. В сопроводительных документах должны быть выписка из истории новорожденного ребенка и все данные об обследовании матери (лучше копии) и введенных ей лекарственных препаратах. 5. Тщательный мониторинг ребенка во время транспортировки.
II этап. Наблюдение и лечение в специализированном отделении для недоношенных детей Цель: удовлетворение основных жизненно важных потребностей недоношенных детей. Основные задачи: оказание высококвалифицированной медицинской помощи; организация сестринского ухода со строжайшим соблюдением правил асептики; создание комфортных микроклиматических условий (дополнительное согревание и оксигенация); обеспечение адекватным питанием; мониторирование состояния; обучение родителей приемам выхаживания ребенка в домашних условиях и др.
Особенности ухода за недоношенным в домашних условиях Для недоношенного температура воздуха в комнате должна быть 22-24 ; воды для купания 38 . Вопросы о первой прогулке, массаже, гимнастике решает врач в индивидуальном для каждого недоношенного порядке. Кормят недоношенного по режиму, подобранному в отделении выхаживания (7-9 раз в сутки). Если у мамы сохранилась лактация, грудное кормление проводят недоношенным с хорошим сосательным рефлексом, весом более 1900 г.
