Доцент кафедры глазных болезней УГМА, к.м.н. Степанова Е.А.
Зрительный анализатор, прежде чем стать совершенным органом и успешно выполнять свое назначение, проходит сложный путь пренатального и постнатального развития
На 4 неделе развития формируется глазной бокал, начинает формироваться хрусталик, который отшнуровывается от места своего возникновения из наружной эктодермы и погружается в полость глазного бокала. Из наружного слоя вторичного глазного пузыря развивается пигментный эпителий сетчатки, из внутреннего – все остальные слои. Мезодерма, окружающая глазной бокал, в дальнейшем дифференциируется в ткань сосудов и склеры.
Во время развития эмбриона пространство внутри глаза характеризуется множеством транзиторных пролиферирующих кровеносных сосудов. Они начинают развиваться с самого первого месяца гестации, достигая своего максимального развития ко 2-3 месяцу, затем с 4-го месяца начинают обратное развитие и полное исчезновение к моменту рождения. Их основная функция – питание развивающегося хрусталика, обеспечивают морфологическое образование конфигурации глаза взрослого человека и ее сосудистой системы.
Гиалоидная сосудистая сеть - первичный источник питания эмбриональной сетчатки. Редукция гиалоидной сосудистой сети служит стимуляцией ретинального ангиогенеза. Веретенообразные мезенхимальные клетки отпочковываются от стенки v. hyaloidea в пределах диска зрительного нерва в слой нервных волокон в течение четвертого месяца развития. Приблизительно к пятому месяцу плотные клеточные пучки из мезенхимальных клеток во внутренних слоях сетчатки приобретают просвет, в котором появляются единичные эритроциты.
Центральная артерия сетчатки растет от зрительного нерва к периферии, формируя височные и носовые сосудистые аркады, достигающие к пяти месяцам экватора сетчатки. К этому же времени становятся вполне сформированными длинные и короткие цилиарные артерии, кровоснабжающие задний и передний сегменты хориоидеи, соответственно. Ретинальные артерии растут от зрительного нерва к зубчатой линии и достигают вначале назальной периферии (к восьми месяцам). Однако к моменту рождения часть височной периферии сетчатки в виде полумесяца остается аваскулярной, т.е. незрелой.
Вазоэндотелиальный фактор роста (VEGF) стимулирует и поддерживает нормальный рост сосудов к периферии сетчатки. Повышенная концентрация кислорода снижает выработку этого фактора роста, останавливая тем самым нормальный процесс васкуляризации периферической сетчатки. Эти результаты дают основание предположить, что ретинопатия недоношенных инициируется повышенной концентрацией кислорода, приводящей к редукции периферической капиллярной сети. Наступающая вслед за этим ретинальная гипоксия в свою очередь усиливает выработку VEGF и индуцирует вторичный рост эндотелиальных клеток и неоваскуляризацию (т.е. ретинопатию недоношенных).
До 27 нед - роговица малопрозрачна 27-28 нед - сосуды полностью покрывают переднюю поверхность хрусталика или встречаются в центре хрусталика 29-30 нед – сосуды не встречаются в центре хрусталика, но еще покрывают большую площадь 31-32 нед – сосуды достигают лишь ½ радиуса хрусталика 33-34 нед – сосуды определяются только по периферии хрусталика
витреоретинальное сосудисто-пролиферативное поражение глаз недоношенных детей, приводящее к необратимой слепоте
впервые заболевание описано Terry в 1942 году (« ретролентальная фиброплазия ») у детей с весом менее 1500 г 1951 – Камбелл (Австралия) указал на связь заболевания с длительным использованием кислорода 1956 – введен термин « Ретинопатия недоношенных»
У 82% < 1000 г и 66% 1250 г развивается РН 6% достигают пороговой стадии РН частота РН зависит от ГВ – 52,3% (до 30 нед) и 4,6% (31-32 нед) 88-96% у детей с массой тела от 500 до 1000 г, а с массой до 1500 г - 68,4%. до 1500 г РН - в 19-47% случаев, до 1000 г – в 54-72%, до 750 г – до 90%. при сроке гестации 28-32 недель РН у 12-29% выживших детей, при ГВ менее 28 недель – у 30-40%.
риск прогрессирования до пороговой стадии возрастает со снижением веса на каждые 100 г и уменьшением срока гестации на каждую неделю, увеличение массы тела при рождении на 100 г снижает риск плохих исходов на 27%
масса тела при рождении менее 20 00 г гестационный возраст менее 3 4 недель длительное проведение ИВЛ (более 3 суток ) значительные колебания показателей газового состава крови и pH (оптимальный уровень сатурации 89% - 94% ) осложненное течение анте-, интра - и перинатального периодов
Возраст матери – моложе 20 и старше 35 лет Хронические заболевания урогенитального тракта у матерей (хламидиоз, уреаплазмоз, трихомониаз) p <0,001 Соматическая патология у матерей (пиелонефрит, артериальная гипертония, нейроциркуляторная дистония, бронхиальная астма, сахарный диабет I типа) p <0,05 Вирусные заболевания во время беременности (ОРВИ, вирус простого герпеса, грипп) p <0,01 Длительный безводный период (>12 часов) p <0,05 Состояния,ведущие к нарушению маточно-плацентарного кровообращения (кровотечения в родах, преждевременная отслойка плаценты) Оперативное родоразрешение
Масса тела ребенка до 1500 г p<0,001 Гестационный возраст до 32 недель p<0,001 Асфексия 2-3 степени тяжести p<0,001 Синдром дыхательных расстройств p<0,001 Гипоксически-ишемическое и гипоксически-травматическое поражение мозга p<0,001 Длительность ИВЛ более 3 суток p<0,001 Гипербилирубинемия более 171 мкмоль / л p<0,05 Сепсис у новорожденного p<0,001 Многократные гемотрансфузии ( > 2 раз) p<0,001 ВЖК тяжелой степени р < 0,05
Общая продолжительность кислородотерапии более 28 суток, в т.ч. ИВЛ более 72 часов, пребывание в кувезе более 4 недель Насыщение крови О 2 ( SaO 2 ) более 95% и ниже 90% Значительные колебания уровней газов и pH крови PaO 2 40,8 – 75,7 мм рт.ст. Pa С O 2 21,8 – 43,5 мм рт.ст. рН ниже 7,2
Уровень SpO 2 в диапазоне 88-92% частота пороговой РН снизилась до16,7% ( Tokuhiro и соавт. 2009); Сатурация 80-95% до 34 нед. ПКВ и 85-92% после 34 нед. ПКВ частота РН снизилась с 35 до 13%, частота пороговой РН –с 7 до 1%. ( Sears и соавт. 2009).
Масса тела при рождении < 1500 г Гестационный возраст менее 3 2 недель Длительное проведение кислородотерапии (более 21 дня) Значительные колебания показателей газового состава крови и pH Осложненное течение анте-, интра - и перинатального периодов
Ограничение адаптационных возможностей Незрелость антиоксидантных механизмов защиты Скопление веретенообразных клеток на границе васкуляризованной и аваскулярной сетчатки Длительная неконтролируемая кислородотерапия Значительные колебания уровней газов крови и pH Осложненное течение беременности и родов Избыточный выброс ФРЭС, нарушение нормального процесса образования сосудов Безудержный и нерегулируемый рост сосудов Прорастание сосудов в стекловидное тело Отслойка сетчатки Патогенез РН
по зонам по распространенности процесса по стадиям
Классификация по локализации патологического процесса на сетчатке Внутренняя зона – круг 30 °, удвоенное расстояние от диска зрительного нерва до фовеалы Средняя зона - круг 60 °, до назальной части зубчатой линии и через темпоральную часть в экваториальной области Переферическая зона – остальная часть сетчатки
Zone 1 Внутренняя зона – круг 30°, удвоенное расстояние от диска зрительного нерва до фовеалы
Zone 2 Zone 1 Средняя зона - круг 60°, до назальной части зубчатой линии и через темпоральную часть в экваториальной области
Zone 2 Zone 1 Zone 3 Переферическая зона – остальная часть сетчатки
Васкуляризация I зоны
Васкуляризация I I зоны
Васкуляризация I I I зоны
I – формирование демаркационной линии (скопление гиперплазированных веретенообразных клеток с разрушенной внутренней пограничной мембраной)
II – появление «гребня» (скопление гиперплазированных ангиобластов, трансформирующихся в эндотелиальные клетки из веретенообразных)
III – экстраретинальный рост (пролиферация эндотелиальных клеток ретинальной системы кровообращения, формирование фиброза в стекловидном теле), визуализация на В-скане, в т.ч. пороговая стадия
IV – частичная отслойка сетчатки (а / в) V – тотальная отслойка сетчатки (открытая / закрытая воронкообразная)
IV – частичная отслойка сетчатки (а / в) A – macula on B – macula off Stage 4 Stage 4
V – тотальная отслойка сетчатки (открытая / закрытая воронкообразная) Stage 5 Stage 5
1 или 2 зона распространенность экстраретинальной пролиферации на 5 последовательных или 8 суммарных часовых меридианов «плюс»-болезнь ~50% при отсутствии лечения достигают неудовлетворительных исходов в течение 72 часов д.б. проведено крио- или лазерное лечение
резкое расширение и извитость сосудов заднего полюса экссудация в стекловидное тело ригидность зрачка кровоизлияния в сетчатку локализация в I-II зоне глазного дна частота до 27.6%,
I стадия – 75-85% случаев II стадия – 50-55% пациентов III допороговая стадия – 25-35% случаев III пороговая стадия – 20-30% «плюс»-болезнь – приближается к 0%
1 степень – атрофические и пигментные изменения на периферии сетчатки, аномальный ход сосудов. Изменений заднего полюса глазного дна нет. Зрительные функции определяются на достаточно высоком уровне.
2 степень – помимо вышеописанных изменений включает элементы интра - и преретинального фиброза. Возможно прогрессирование дистрофических изменений на периферии глазного дна с формированием разрывов и вторичных отслоек сетчатки в разные сроки жизни.
3 степень – деформация ДЗН, нарушение хода магистральных сосудов, дистрофия и эктопия макулы в сочетании с изменениями на периферии сетчатки. Острота зрения существенно снижена, возможно повышение зрительных функций на фоне медикаментозного и плеоптического лечения. Как и при 2 степени, возможны отдаленные последствия.
4 степень – серповидная складка сетчатки различной выраженности. Зрительные функции резко нарушены (что зависит от локализации складки), вплоть до светоощущения. Хирургическое лечение показано при наличии остаточного зрения в случае прогрессирования отслойки. 5 степень – воронкообразная отслойка сетчатки (открытая, полузакрытая и закрытая форма). Зрительные функции резко нарушены. Возможность проведения хирургического лечения определяется характером и давностью отслойки, состоянием зрачка, роговицы и т.д.
учет постконцептуального гестационного возраста (ПКВ), развитие I стадии РН на 32-42 неделе гестации (в среднем 35,5 + 0,16 недель), пик заболеваемости приходится на 36-42 неделю ПКВ, осмотры начинают на 31-32 неделе ПКВ (или 3-4 неделе жизни) и продолжают до завершения васкулогенеза или достижения «пороговой» стадии
Сроки первого осмотра недоношенного ребенка Гестационный возраст, нед. Постконцептуальный возраст, нед. Возраст, нед 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 31 31 31 31 31 31 32 33 34 35 36 9 8 7 6 5 4 4 4 4 4 4
Периодичность осмотра: Группа риска – 1 раз каждые 2 недели I,II стадия – 1 раз в неделю III допороговая – 1 раз каждые 3 дня
максимальный медикаментозный мидриаз (0,1% атропин, ирифрин, цикломед, мидриацил, тропикамид) налобный бинокулярный офтальмоскоп линза (+29,0 Д) векорасширитель, склерокомпрессор для максимального осмотра периферии
формирование группы детей для осмотра (с учетом ПКВ!) подготовка (медикаментозный мидриаз) информирование родителей о необходимости осмотра и угрозе РН
Совокупность отягощающих факторов соматического, акушерско-гинекологического анамнеза матери, клинических, лабораторных и инструментальных данных перинатального, позднего неонатального периодов позволяют на основе разработанного прогностического правила с высокой степенью вероятности выделить среди недоношенных детей группы риска по развитию тяжелых стадий. Неонатолог + офтальмолог
Разделение объектов по классифицирующему признаку «риск развития ретинопатии различных стадий» На основе дискриминантного анализа выделено 42 критерия для оценки развития различных стадий РН, чувствительность решающего правила– 95,8%, специфичность – 95 % %
На основе дискриминантного анализа выделено 20 критериев для экстренной оценки риска развития тяжелых стадий РН, чувствительность решающего правила– 90,69%, специфичность – 82,35%
Защита интеллектуальной собственности
Демоверсию можно скачать на нашем сайте www.bonum.info в разделе Специалистам -> Информационные услуги Справа список программ Дополнительную информацию о программе, ее развитии и модификациях смотрите на сайте http://gimrn.weebly.com Контактная информация : Марчук Юрий Владимирович +79045447578 yura-mc@bonum.info
Завершение скрининга: При достижении одного их критериев: созревшая сетчатка васкуляризация 3 зоны без признаков ретинопатии в зоне 1 или в зоне 2 45 недель ПКВ и отсутствие признаков ретинопатии
Офтальмоскопия в прямом и обратном виде с линзами 16 D, 20D или 30 D Или цифровая ретинальная педиатрическая система Retcam
дополнительная кислородотерапия 30% О2 по 6 часов ежедневно Консервативное лечение не эффективно!
«пороговая» стадия – не позднее 72 часов от момента диагностики при «плюс»-болезни - в I стадии (1 зона) во II стадии (2 зона) при первых признаках экстраретинального роста (в III допороговой стадии)
впервые предложена в 1968 г (Япония) Cryo -ROP study (1985-88г, США) – эффективность в «пороговой» стадии 47,4% (25,7% спонтанный регресс) определена «пороговая» стадия РН совершенствование методики повышает эффективность до 50-79% в настоящее время эффективность 73-90%
с помощью ретинального крионаконечника (диаметр 1.5-2 мм), трансконъюнктивально в 7-9 мм от лимба (проекция аваскулярных зон) температура до -75 градусов, экспозиция до 4-8 сек число 20-25 диаметр криокоагулята 2-2.5 мм
интраоперационные (хемоз, периорбитальный отек, повреждение глазодвигательных мышц, интравитреальные и интраретинальные геморрагии)
ранние послеоперационные (интравитреальные и интраретинальные геморрагии, вторичная транзиторная гипертензия) отдаленные (нарушения рефрактогенеза, косоглазие)
впервые предложена в 1976 г (Япония) по эффективности транспупиллярная лазеркоагуляция сопоставима с трансконъюнктивальной криотерапией (1991г, США),
Диодный лазер точка приложения – меланин пигментного эпителия сетчатки не абсорбируется гемоглобином 97% проходит среды, не поглощаясь не абсорбируется липофусцином Аргоновый лазер точка приложения – гемоглобинсодержащие структуры глазного дна высокая степень поглощения при прохождении через хрусталик ( катарактогенное действие)
После 2007 г в иностранной литературе появилось много статей о применении блокаторов ФРЭС в лечении ретинопатии недоношенных Anti-VEGF терапия в лечении РН
Тот же глаз после лечения авастином РН III ст, зона 1 Anti-VEGF терапия в лечении РН Mintz-Hittner HA, Kuffel RR Jr. Intravitreal injection of bevacizumab (avastin) for treatment of stage 3 retinopathy of prematurity in zone I or posterior zone II. Retina. 2008;28:831-8.
Многоцентровые исследования -применение интравитриального введение авастина
В итоге этих исследований получены многообещающие результаты Доза менялась от 0.5 до 0.75 мг 40-60% от дозы взрослого пациента Полный регресс без осложнений Нет отслойки сетчатки Нет макулярных тракций Нет выраженной миопии недоношенных (короткий период наблюдений) Нет повреждения хрусталика Нет эндофтальмитов Нет доказанных системных осложнений Anti-VEGF терапия в лечении РН
НО !!! Короткий период наблюдения Нет изученных местных и системных осложнений Малое количество пациентов Нет контрольной группы Даже при пороговой стадии есть 50% вероятность спонтанного регресса Anti-VEGF терапия в лечении РН
Honda S, et al. Acute contraction of the proliferative membrane after an intravitreal injection of bevacizumab for advanced retinopathy of prematurity. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008 Jul;246(7):1061-3. Девочка Мт 598 г, ГВ 23 нед РН III+ OU Первый глаз: Авастин 0.4 мг Отмечалась временный регресс Стремительной развитие фиброза Круговой фиброз Тотальная отслойка сетчатки (РН V) Другой глаз: Традиционное лечение Более медленный, но стабильный, регресс Anti-VEGF терапия в лечении РН
в апреле 2001 г по приказу Министерства здравоохранения Свердловской области на базе НПРЦ «Бонум» создан Центр ретинопатии недоношенных в Свердловской области ежегодно рождается около 1000 глубоконедоношенных детей с января 2012 года по приказу МЗ РФ переход на международные критерии живорожденности (выхаживание детей, родившихся в сроке 22 и более недель и массой тела при рождении от 500г )
Областной детский сурдологический центр Областной центр функциональных расстройств нервной системы у детей Областной детский центр патологии речи Областной центр ретинопатии недоношенных Областной детский ортопедический центр Областной детский офтальмологический центр Областной центр превентивной педиатрии Областной центр по лечению черепно-челюстно-лицевой патологии, последствий травм и ожогов в апреле 2001 г по приказу Министерства здравоохранения Свердловской области на базе НПРЦ «Бонум» создан Центр ретинопатии недоношенных
Родилось детей с массой тела 2009г. 2010г. 2011г. Всего (абс./ %) 56526 100% 57423 100% 58048 100% 500-999 г. 56 0,1% 57 0,1% 117 0,2% 1000-1499 367 0,65% 390 0,68% 348 0,6% 1500-1999 848 1,5% 879 1,53% 871 1,5% 2000-2499 2521 4,46% 2567 4,47% 2554 4,4% 2500 г. 52733 93,29% 53530 93,22% 54158 93,3%
Показатель 1 2 3 Частота РН 14,5 - 34,1 % 34,5% 2,6 - 37,1% Частота РН у детей с ЭНМТ 63 - 95% 73,9% 66 - 68% Частота РН у детей с МТ >1500 г 1,1 - 22% 23,8% не входят в группу риска Частота задней агрессивной РН 7 - 23% 16,2% нет данных Частота пороговой стадии 10,2 - 20% 26,2% 10 - 16% Слепота детей с РН 9 - 15% 13,8% 1 - 2% 1) Данные Катаргиной Л.А., 2002-2007, Сидоренко Е.И., 2000-2005, Сайдашевой Э.И., 2003, Терещенко А.В., 2004, Фоминой Н.В., 2007 2) Данные Центра РН, 2007 3) Данные Palmer E., США, 2003
Консультативно- диагностический кабинет Операционный блок Палата интенсивной терапии ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ 1 –диагностика, диспансерное наблюдение ОДКБ отделение патологии новорожденных Институт охраны материнства и младенчества Отделения недоношенных г.Екатеринбурга 2-диодлазеркоагуляция 3 - полостные операции - ленсвитршвартэктомия 4 - реабилитация и диспансерное наблюдение Перинатальные центры Свердловской области ОЦРН Выезды в перинатальные центры области: Выездные консультации Обучение врачей Разбор клинических случаев
Краснотурьинск Нижний Тагил Первоуральск Каменск-Уральский Ирбит Асбест
отчетность по проведенной работе хранение и обработка полной статистической и динамической информации о пациентах возможность научных исследований о причинах, последствиях, методах диагностики и лечения РН
1. Определение группы риска по РН - это дети, рожденные с массой тела до 2000 г, сроком гестации до 34 недель и имеющие сопутствующую патологию других органов, внутриутробную инфекцию.
2. Динамические осмотры в условиях отделений выхаживания недоношенных в определенные сроки и назначение консервативного лечения, передача информации об этих пациентах в центр РН.
3. При выписке из отделения недоношенных дети группы риска по РН передаются под наблюдение в центр РН, где проводится углубленное обследование основной патологии
специальные методы: регистрация зрительных вызванных потенциалов электроретинография ( Tomey EP -1000 Япония) Оптическая когерентная томография сетчатки
4. Проведение профилактической криопексии и лазеркоагуляции по показаниям (в пороговой стадии РН)
транспупиллярная параметры те же (мощность возрастает при отеке сетчатки) число коагулятов до 4000 доступ в I-II зону длительная процедура, местные негативные факторы
описанная в литературе: транссклеральный доступ при локализации в III зоне, транспупиллярный этап дополнительно при поражении I-II зоны, небольшое число коагулятов разработанная в ОЦРН: транспупиллярный доступ при любой локализации, оптимальное число коагулятов для максимально полного блокирования аваскулярных зон, комбинация с медикаментозной терапией
5. Витреоретинальная хирургия с органосохранной целью при РН IV-V ст.
Формирование доступа
Ленсектомия
Выделение ретролентальной мембраны Прокол РЛМ
Выделение ретролентальной мембраны Введение вискоэластика и иссечение РЛМ
Витректомия
Ушивание
В НПЦ «Бонум» хирургическое лечение оказано 150 пациентам (17 6 операций) с IV стадией РН
Полное прилегание Предметное зрение Светоощущение Частичное прилегание Прогрессирование заболевания 1/∞ pr. L. incerta или 0
Полное прилегание Предметное зрение Светоощущение Частичное прилегание Прогрессирование заболевания 1/∞ pr. L. incerta или 0
«анатомическая» эффективность вмешательства составляет от 11% ( при закрытом типе воронкообразной отслойки сетчатки – 5 стадия РН) до 80% (при частичной отслойке – 4 стадия) Fuchino У. et аl., 1995; Дискаленко О. В., Трояновский Р. Л., 2000 50% больных - несоответствие между удачным хирургическим решением проблемы и отсутствием зрения прооперированного пациента
недоразвитие фоторецепторов сетчатки, их повреждение как в процессе самой ретинопатии, так и при проведении хирургического лечения, наличие тяжелой сопутствующей патологии ЦНС, перинатальное повреждение проводящих зрительных путей и подкорковых центров, невозможность обеспечить адекватное развитие зрительных функций в условиях афакии у маленького ребенка, сам факт нарушений в очень уязвимый период формирования и дифференцировки сетчатки
6. Оказание реабилитационной помощи детям с РН (медицинская, психолого-педагогическая, социальная)
Наряду с комплексным решением собственно медицинских вопросов большое значение придается медико-социальной реабилитации ребенка и семьи в целом, а также их социализации (единая модель реабилитационной программы, клуб родителей, мастерские и специализированный сад, «создание» универсального специалиста по физическому и психическому развитию ребенка).
Ежегодно в реабилитационном отделении проходят курс адаптации 60-65 слепых и слабовидящих детей Занятия с тифлопедагогом, логопедом, ЛФК, музыкальные занятия
оптимизация консервативного и лазерного лечения активных стадий РН, хирургическое лечение рубцовых стадий хирургическое и лазерное лечение глаукомы у недоношенных детей консервативное и хирургическое лечение сопутствующей офтальмопатологии методическая работа с врачами-неонатологами ЛПУ города и области обучающие семинары для врачей-офтальмологов уральского региона проведение конференций по теме: «РН и актуальные вопросы детской офтальмологии» научные исследования, поисковые работы
На конец 2013 года на учете состоит 4334 человек
астигматизм – 35% анизометропия – 32% косоглазие – 16% частичная атрофия зрительных нервов – 11,8% глаукома – 8,8% катаракта – 1,5% сочетание разных видов офтальмопатологии – 45,2%
лазеркоагуляция виртэктомии Работа с областными перинатальными центрами
