Сифилис ( lues ) – хроническое, инфекционное заболевание человека, вызываемое бледной трепонемой ( treponema pallidum ), передающееся преимущественно половым путем и развивающееся в результате нарастания инфекционной сенсибилизации организма, которая реализуется в периодизации специфической клинической симптоматики
половой бытовой трансфузионный трансплацентарный заразительность пота и мочи не доказана; слюна- заражение при специфических высыпаниях на слизистой оболочке полости рта; молоко кормящей женщины-возможно заражение даже при отсутствии высыпаний (нельзя исключить высыпания по ходу протоков молочных желез).
Вращательное Сгибательное Контрактильное (волнообразное) Поступательное
Микроаэрофильный микроб (размножаются в лимфатической системе, содержание кислорода 0,1%). Также распространяются нейрогенным и гематогенным путями; Размножаются поперечным делением на две особи и более (каждые 30-33 ч); Цистообразование. Трепонема скручивается в клубочек и покрывается массивной оболочкой – приобретает устойчивость к ЛС и АТ. В цистах происходит размножение трепонем. Дочерние формы покидают цисту и приобретают спиралевидную форму. Интенсивная реверсия приводит к рецидиву сифилиса. С процессом цистообразования связывают сохранение инфекции в организме в латентной форме; Оболочка цист богата антигенами, на которые организм отвечает образованием АТ. Их выявление позволяет распознать сифилис в латентном периоде; Образование L- форм. Утрата клеточной стенки, снижение метаболизма, нарушение размножения и интенсивный синтез ДНК. Антитела к L- формам образуются недостаточно или отсутствуют вовсе. В этой связи в латентном периоде, когда превалируют L- формы, распознать инфекцию невозможно как клинически так и серологически ; Реверсия L- форм приводит к манифестному или серологическому рецидиву; Незвершенный фагоцитоз – эндоцитобиоз или внутриклеточное паразитирование;
Для заражения сифилисом необходим выход для бледных трепонем из организма больного. Серозное отделяемое сифилидов (кожные проявления); Нарушение целостности кожи и слизистых оболочек, создающее «входные ворота» для возбудителя; Спиралевидная форма и ее вращательные движения способствуют проникновению «подобно штопору» в ткань как в момент заражения так и при поражении в дальнейшем различных органов и систем; Заражение происходит не всегда, вероятно, что в крови некоторых людей содержатся трепонемостатические и трепонемоцидные субстанции, которые уничтожают бледные трепонемы – заражения не происходит; Больной заразен во все периоды сифилиса начиная с инкубационного. Наибольшую опасность представляют: Твердый шанкр Эрозивные и вегетирующие папулы
Профессиональное заражение ( во время оперативных вмешательств и аутопсии, патологоанатомические вскрытия); Переливания инфицированной крови; Бытовая передача сифилиса: стаканы, ложки, трубки, губные помады.
Распространение бледных трепонем в организме начинается через 2 ч после их внедрения в кожные покровы; Продвижение трепонем по лимфатическим путям и увеличение их количества Внедрение трепонем в лимфатические узлы Гиперплазия лимфоидной ткани Внедрение трепонем в грудной проток и через подключичную вену Венозное русло и сердце септицемия
При септицемии внедрение бледных трепонем в кожные покровы вызывает разнообразные морфологические реакции, которые формируются в течение 2 нед ; При гематогенном распространении трепонемы постоянно заносятся в кожу еще до септицемии, что, однако, не приводит к морфологическим реакциям. Первоначально ткани больного (кожа), рефрактерны к трепонемам и не дают морфологического ответа на их внедрение. Со временем формируется чувствительность к трепонемам – инфекционная аллергия или инфекционная сенсибилизация; Выделяют 3 стадии инфекционной сенсибилизации: Стадия проявлений аллергии Иммуногенная стадия Патобиохимическая стадия
Для процесса инфекционной сенсибилизации необходим длительный контакт тканей с трепонемами, что реализуется при их гематогенном распространении; Впервые устойчивость тканей к бледным трепонемам преодолевается в месте их внедрения в момент заражения сифилисом; Это место служит не только источником распространения трепонем в организме заболевшего и очагом их интенсивного размножения, но и первым очагом длительного контакта тканей с бледными трепонемами; Клинически это проявляется: эрозивный или язвенный дефект – твердый шанкр;
Начало первичного периода сифилиса. Период, прошедший от момента заражения сифилисом до развития твердого шанкра – инкубационный период (продолжительность 3-4 недели); Период от начала возникновения твердого шанкра до первого генерализованного высыпания – первичный период (6-8 недель); Затем внедрение трепонем в кожу вызывает морфологические реакции в виде пятен, папул, пустул и других сифилидов – вторичный период (2-4 года); В дальнейшем продолжается нарастание сенсибилизации; Гиперергическая реакция с образованием бугорков и гумм – третичный период (неопределенно долго).
Стерильный иммунитет не наступает; Переболевший сифилисом и полностью излечившийся человек может повторно им заразиться; Существуют исследования, где говориться о возможном врожденном иммунитете; Развивается нестерильный, инфекционный иммунитет. Новое заражение невозможно пока в организме сохраняются бледные трепонемы. Новое заражение, т.е. реинфекция – доказательство излечения от сифилиса; В инкубационном периоде и в первые 10-14 дней после появления твердого шанкра возможно новое заражение, т.к. на этом этапе еще не сформировался инфекционный иммунитет; При позднем сифилисе, когда количество бледных трепонем уменьшается и резко снижается напряженность инфекционного иммунитета, повторное их внедрение может привести к формированию твердого шанкра – суперинфекция.
В начале заболевания – Ig М ( реагины ), Ig А ( флюоресцеин ); Поздние формы и врожденный – IgG ( иммобилизины ); Суперинфекция – состояние организма больного сифилисом, при котором происходит повторное заражение; Реинфекция – повторное заражение человека, ранее болевшего сифилисом и излеченного.
При первом высыпании вторичных сифилидов количество трепонем в организме наибольшее; Нарастает напряженность инфекционного иммунитета – трепонемы гибнут и происходит угасание сифилидов латентная фаза вторичного сифилиса; Однако не все трепонемы погибают, часть сохраняется в лимфоузлах и коже; С уменьшением количества бледных трепонем снижается напряженность инфекционного иммунитета трепонемы вновь интенсивно размножаются Возникает манифестный рецидив; Трепонемы под влиянием факторов иммунитета исчезают, а сенсибилизация нарастает. В результате количество высыпаний при рецидивах вторичного сифилиса уменьшается, а их размеры увеличиваются; Это также касается третичного сифилиса, когда трепонем очень немного, а сенсибилизация достигает наивысшего уровня; Формирование инфекционной гранулемы – бугорки и гуммы – органы и ткани подвергаются деструкциям различной тяжести.
Классический Скрытый Бессимптомный Самоизлечение
Характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений сифилиса и интактным ликвором; Бледные трепонемы представлены цистами; Скрытый сифилис протекает неопределенно долго; Наступает негативация серологических реакций, или, наоборот; Возникают клинические проявления сифилиса в виде вторичных сифилидов при давности скрытого течения до 2 лет или третичных поражений, что встречается чаще, когда процесс длиться более 2 лет.
Отсутствие клинических и серологических проявлений (КСР отрицателен; РИФ и РИБТ – положительные); Длиться неопределенно долго; Связан по видимому с L- формами бледной трепонемы; Результат развития процесса: скрытый сифилис, с последующим формированием третичных поражений, нервной и сердечно-сосудистой систем.
Первичный сифилис
инкубация L I L II L III заражение ШАНКР СЫПЬ ДРУГИЕ ОРГАНЫ Поздний скрытый Специфическая инфекционная сенсибилизация ~ 30 дн до 2-х мес 0,5-2 года > 3-20 / 40лет Хронология сифилиса Ранний скрытый
Первичный серонегативный сифилис Первичный серопозитивный сифилис Скрытый ранний сифилис Вторичный свежий сифилис Вторичный рецидивный сифилис Скрытый поздний сифилис Скрытый неуточненный сифилис Третичный сифилис Врожденный сифилис ранний Врожденный сифилис поздний
Твердый шанкр Регионарный лимфаденит Лимфангит Продромальные явления Полиаденит
Эрозия или язва Единичность Правильные или овальные очертания Четкие границы Величина с мелкую монету Приподнятость над окр. кожей Гладкое, блестящее дно Блюдцеобразные края Синюшно-красный цвет дна Скудное серозное отделяемое Безболезненность
ПРИЗНАК Единичность Небольшая величина Ровное, гладкое дно синюшно – розового цвета Правильные очертания Генитальная локализация Инфильтрат в основании Разновидность Множественные Биполярные Шанкр – отпечаток Гигантский Карликовый Корковый Дифтеритический Петехиальный Щелевидный Полулунный Экстрагенитальный Эрозивный шанкр Фольмана
Индуративный отек Шанкр-амигдалит Шанкр-панариций
Эрозивный баланопостит Герпес Мягкий шанкр Рак Гнойный лимфаденит Бластоматозная лимфаденопатия Гнойный лимфангит
розеола папула пустула лейкодерма алопеция полиаденит
Пятнистый ( розеолезный ) Папулезный Пустулезный Отечная розеола Сливная Кольцевидная Милиарный Лентикулярный нуммулярный Себорейный Эрозивный Вегетирующий (широкие кондиломы) Роговой Псориазиформный Импетигинозный Угревидный Оспеновидный Сифилитическая эктима Сифилитическая рупия
Неполноценная, несвоевременная специфическая терапия или ее отсутствие; У 1/3 пациентов с непролеченным латентным сифилисом, развивается третичный сифилис / у 40% больных на 3-4 году течения болезни; Наличие иммунодефицита ; Наличие сопутствующих и перенесенных тяжелых и/или хронических заболеваний ; Хронический алкоголизм и наркомания
редкость развития; определенная мягкость течения бугорковых и гуммозных высыпаний; отсутствие тяжелых калечащих форм
Третичный поздний доброкачественный сифилис; Сифилис сердечно-сосудистой системы; Нейросифилис
активный / манифестный ( syphilis tertiaria activa) скрытый / латентный ( syphilis tertiaria latens)
бугорковый сифилид ( syphilis tuberculosa ) гуммозный сифилид ( syphilis gummosa )
возникают внезапно располагаются асимметрично локализуются чаще на конечностях (голени) малое количество элементов мономорфность элементов отсутствие субъективных ощущений незначительная контагиозность проявлений
Небольшой плотный бугорок, полушаровидной формы, размером с вишневую косточку, темно-красного или синюшно-красного цвета, с гладкой, блестящей поверхностью Спустя несколько недель/месяцев бугорок размягчается и изъязвляется с образованием округлой, глубокой язвы с валикообразными краями Постепенно дно язвы очищается от распада, покрывается грануляциями п игментированный по периферии атрофический рубец, на котором никогда не возникает новых высыпаний
сгруппированный ( syphilis tuberculosa aggregata ) серпигинирующий (syphilis tuberculosa serpiginosa) площадковидный (syphilis tuberculosa en nappe) карликовый (syphilis tuberculosa nana)
Шар, величиной с грецкий орех, плотно-эластической консистенции, с резкими границами, покрытый багрово красной кожей, ограниченно подвижный, безболезненный, встречается на слизистой(«седловидный» нос, перфорация твердого неба) Размягчение и распад с образованием глубокой язвы, дно которой покрыто остатками распадающегося инфильтрата («гуммозный стержень»), иногда наблюдается иррадиация гуммы на надкостницу, кость, кровеносные сосуды, пигментированный по периферии атрофический рубец Так же встречаются третичные сифилиды надкостницы, костей и суставов.
Сифилис сердечно-сосудистой системы: Аневризма аорты Аортит Сифилис сердца (страдают преимущественно аортальные клапаны, в мышце развивается фиброз или формируются гуммы) Нейросифилис : I. Ранний нейросифилис: бессимптомный; клинически явный: церебральный (менингеальный и васкулярный), церебро -менингеальный (диффузный и локальный гуммозный), цереброваскулярный ; спинальный (менингеальный и васкулярный). II. Поздний нейросифилис: спинная сухотка; прогрессивный паралич; атрофия зрительного нерва. III. Врожденный нейросифилис.
Реакция Вассермана (у 1/2 больных отрицательно) РИБТ (остается положительной и при поздних формах сифилиса) РИФ (остается положительной и при поздних формах сифилиса)
75 Тесты серологические Серология сифилиса – это диагностика сифилиса с помощью серологических реакций. Серологические реакции – это взаимодействие антигена с антителом, сопровождающееся формированием иммунного комплекса.
76 Серологические не трепонемные тесты КСР Флоккуляци-онные тесты - микрореакции МР, РМП Микрореакции преципитации – тест с кардиолипиновым антигеном VDRL Venereal Diseases Research Laboratory – тест лабораторного исследования венерических болезней; кардиолипиновый тест RPR Rapid Plasma Reagins – тест быстрых плазменных реагинов ; кардиолипиновый тест USR Unheated Serum Reagins – тест непрогретых плазменных реагинов; кардиолипиновый тест TRUST Toluidin Red Unheated Serum Test – тест толуидиновый красный непрогретой плазмы ; кардиолипиновый тест РСК RW Реакция Вассермана с кардиолипиновым антигеном
77 Серологические трепонемные тесты РИБТ ( RIT) Реакция иммобилизации бледных трепонем РИФ Реакция иммунофлуоресценции ИФА (ELISA) Иммуноферментный анализ РПГА Реакция пассивной гемагглютинации РСК Реакция связывания комплемента с трепонемным антигеном (реакция Вассермана с трепонемным непатогенным антигеном)
Антиген нетрепонемного происхождения (кардиолипиновый антиген); Позитивируются через 1-2 недели после образования первичной сифиломы; Имеют невысокую чувствительность (часто ложноположительные результаты); Проведение скрининга населения на сифилис; Определение активности инфекции (титр антител); Контроль эффективности терапии (определение титра антител).
Антиген трепонемного происхождения; РИФ, ИФА, ИБ – становятся (+) с 3-й недели от момента заражения, РПГА и РИБТ – с 7-8-й недели; Чувствительность – 70-100% (зависит от стадии сифилиса); Подтверждение (+) результатов нетрепонемных тестов; Проведение методами ИФА, РПГА скрининга отдельных категорий (доноры, беременные, больные психоневрологических, кардиологических стационаров, ВИЧ-инфицированные); (!) Не используются для контроля излеченности (антитрепонемные АТ находятся длительно в организме); Дают положительные результаты при невенерических трепонематозах; Ложноположительные результаты при аутоиммунных заболеваниях, лепре, онкологии, эндокринной патологии.
80 Основные направления лечения сифилиса Специфическая терапия – лечение направлено непосредственно на возбудителя Неспецифическая терапия – лечение направлено на активацию защитных сил организма
81 Специфические противосифилитические средства 1. Антибиотики пенициллинового ряда (натриевая соль пенициллина, бициллин-3, экстенциллин, ретарпен) 2. Антибиотики резерва (эритромицин, тетрациклин, олететрин, сумамед, доксициклин, роцефин) 3. Препараты висмута (бийохинол, бисмоверол) 4. Препараты йода (5-10% растворы йодида натрия) 5. Препараты мышьяка (Новарсенол - в/в, миарсенол – в/м) 6. Препараты ртути (соли ртути – в/м, 33% мазь для втирания)
82 Теоретическое обоснование противосифилитического лечения (1948-1950 г.г. Игл, Магнусон, Флейшман) Деление трепонем происходит каждые 30-33 часа 2. Рост трепонем продолжается в течение 30 мин – 2 часов 3. Бактерицидное действие пенициллина обеспечивается лишь во время роста трепонем, и его концентрация в сыворотке крови должна быть не менее 0,03 ЕД/мл 4. Для достижения излечения необходимо поддерживать указанную концентрацию пенициллина в сыворотке крови в течение 7-10 циклов деления бледной трепонемы, т.е. 10-15 суток.
83 Особенности фармакокинетики пенициллина in vivo Чем «старше» сифилитическая инфекция тем больше времени между делениями и медленнее рост микроорганизма Уровень антибиотика в крови больного зависит от возраста пациента В процессе противосифилитического лечения могут проявляться негативные стороны фагоцитарной реакции ( L – формы, цист – формы)
84 Принципы противосифилитического лечения 1. Раннее начало 2. Достаточная продолжительность 3. Интенсивность 4. Комбинированность 5. Комплексность
85 Когда может быть назначено лечение? Только после окончательного установления диагноза клиника серология обнаружение бледной трепонемы конфронтация
86 Виды терапии сифилиса Превентивное лечение (предупреждающее)– проводится лицам, находившимся в половом или тесном бытовом контакте с больными ранними формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2-х месяцев Профилактическое лечение – проводят беременным, болеющим или болевшим сифилисом и детям, рожденным такими женщинами Пробное лечение – проводится при поздних формах заболевания, когда диагноз сифилиса не представляется возможным подтвердить лабораторными данными, а клиническая картина не позволяет исключить возможность сифилитической инфекции
87 Лечение сифилиса водорастворимым пенициллином Внутримышечно по 400 000 ЕД каждые 3 часа Превентивное лечение Первичный серонегативный сифилис Первичный серопозитивный сифилис Вторичный свежий сифилис 14 дней Вторичный рецидивный сифилис Ранний скрытый сифилис 28 дней
88 Лечение сифилиса бициллином Бициллин-3 по 1 800 000 ЕД Внутримышечные инъекции (двухмоментным способом) 2 раза в неделю Превентивное лечение 4 инъекции Первичный серонегативный Первичный серопозитивный Вторичный свежий сифилис 7 инъекций Вторичный рецидивный Ранний скрытый сифилис 14 инъекций
89 Лечение сифилиса ретарпеном и экстенциллином по 2 400 000 ЕД Внутримышечные инъекции (двухмоментным способом) 1 раз в неделю Превентивное лечение Первичный серонегативный сифилис 1 инъекция Первичный серопозитивный Вторичный свежий сифилис 2 инъекции Вторичный рецидивный Ранний скрытый сифилис 3 инъекции
90 Особенности лечения больных третичным и другими поздними формами сифилиса Начинают с подготовки бийохинолом по 2 мл через день до получения 12-14 мл препарата, после чего присоединяют пенициллинотерапию в/м по 400 000 ЕД через каждые 3 часа в течение 28 дней, а дозу бийохинола доводят до 40-50 мл. Вместо бийохинола можно использовать бисмоверол - по 1,5мл в/м 2 раза в неделю, на курс 18-20 мл. Препараты висмута – масляные суспензии, поэтому: Вводить можно только подогретую (до 37 С) смесь Введение препарата должно быть 2-хмоментным Введение препарата должно быть медленным
91 Резервные методы лечения сифилиса Эритромицин Тетрациклин по 0,5 г 4 раза в день Олететрин Доксициклин – по 0,1 г 3 раза в день Цефтриаксон ( роцефин ) по 1,0 в/м в сутки Лечение (дней) Превентивное – 14 Вторичного свежего - 25 Первичного сифилиса – 20 Вторичного рецидивного и скрытого сифилиса - 40
92 Неспецифические методы терапии сифилиса Пиротерапия (усиление процессов теплопродукции) Витаминотерапия Биогенные стимуляторы (ускорение процессов регенерации) Иммуномодуляторы
93 Сроки клинико – серологического контроля Превентивное лечение – 3 месяца Первичный серонегативный - 6 месяцев Первичный серопозитивный и вторичный свежий - 1 год Вторичный рецидивный, скрытый, третичный, висцеральный – 3 года
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
