Проф. П.В.Новиков ОСП Научно-исследовательский клинический институт педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России 2 2 октября2014 г. Москва
В Европе проведено 20 рабочих совещаний, посвященных проблеме редких болезней • В нимание к «болезням-сиротам» (орфанным болезням) возрастает вследствие : • тенденци и к увеличению их числа • прогрессирующий инвалидизирующий жизнеугрожающий характер течения • отсутствие своевременной диагностики и лечения • нежелани я фармацевтических компаний вкладывать финансовые ресурсы в разработку лекарств, не имеющих в перспективе коммерческого успеха.
По данным Европейской организации по редким болезням ( EURORDIS) (201 4 ): ♦ Количество редких болезней – 5 000- 8 000 ♦ 6-8% популяции Европейского союза (27-35 млн человек ) ♦ В России число больных редкими болезнями может достигать 2-5 миллиона человек ♦ По статистике, сегодня в мире орфанными болезнями страдает 2% населения Земли. ♦ Генетически обусловленные формы – -80% ♦ Другие (кардиологические, инфекционные, эндокринные, гематологические и др.) –20%
65% - тяжелое инвалидизирующее течение 50% - ухудшенный прогноз для жизни 35%-причина смерти в течение 1-го года жизни 10% - в течение 1-5 лет 12%- в течение 5-15 лет Каждый пятый больной – хронический болевой синдром
Отсутствует единое и принятое всеми определение редкого (орфанного) заболевания Распространенность редких заболеваний по данным медицинской литературы и национальных план ов по здравоохранению - в различных странах колеблется от 1:1000 до 1: 200 000.
К числу редких болезней относят врожденные и наследственные болезни, частота которых не превышает определенной цифры, установленной законодательно.
Орфанные (редкие)- это болезни, для которых характерно 3 признака: 1) редко встречаются в популяции (статистически редкое - 1: 10000 населения), 2) являются хроническими жизнеугрожающими ( life-threatening ) или вызывающие инвалидизирующие расстройства (chronical debilitating diseases) 3) требующие для своего лечения специфическое средство (орфанное средство - orphan drugs )
в США в 1983 году, когда был принят закон, регламентирующий статус редкого заболевания и препарата сироты. З аконодательные акты : - в Сингапуре в 1991 году - в Японии в 1993 году - в Австралии – в 1997 году - в Южной Корее - в 1995 году - Канаде - в 1995 году - в Е вропейском Союзе - в 1995 году и в других странах
Япония: Δ Законодательное определени е редкого заболевания: - частота 1: 2500 населения - количество больных менее, чем 50 000 человек США : Δ Закон о редких болезнях (2002): строго относит количество больных, пораженных любым заболеванием или состоянием, которое имеет распространение менее, чем 200 000 человек или около 1: 1500 населения
2006 – расширение массового скрининга новорожденных на 5 нозологий 2007 (июль) «7 нозологий» : 1) Гемофилия 2) Гипофизарный нанизм 3) Болезнь Гоше 4) Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей 5) Рассеянный склероз 6) Муковисцидоз 7) Больные после трансплантации органов и тканей
Федеральный закон №323 от 23 ноября 2011 – «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ( впервые законодательно вводится понятие об орфанном заболевании) (статья 44) Постановление Правительства Российской Федерации от 26 апреля 2012 года №403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих редкими(орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента» Постановление Правительства РФ от 22 октября 2012 года №1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов»
(Список в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 апреля 2012 года № 403)
№ Заболевания Код МКБ-Х 1 Гемолитико-уремический синдром D59.3 2 Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезньМаркиафавы-Микели) D59.5 3 Апластическая анемия неуточненная D61.9 4. Наследственный дефицит факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра) D68.2 5. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура ( синдром Эванса ) D69.3 6. Дефект в системе комплемента D84.1 7. Преждевременная половая зрелость центрального происхождения E22.8 8. Нарушения обмена ароматических аминокислот(классическая фенилкетонурия, другие виды гиперфенилаланинемии) E70.0,E70.1 9. Тирозинемия E70.2
10. Болезнь «кленового сиропа» E71.0 11 Другие виды нарушений обмена аминокислот с разветвленной цепью(изовалериановая ацидемия,метилмалоновая ацидемия, пропионовая ацидемия) E71.1 12 Нарушения обмена жирных кислот E71.3 13 Гомоцистинурия E72.1 14. Глютарикацидурия E72.3 15. Галактоземия E74.2 16. Другие сфинголипидозы:болезнь Фабри,(Фабри-Андерсона), Нимана-Пика E75.2 17. Мукополисахаридоз, тип 1 E76.0 18. Мукополисахаридоз, тип 2 E76.1 19 Мукополисахаридоз, тип VI E76.2
20. Острая перемежающая(печеночная) порфирия E80.2 21. Нарушения обмена меди(болезнь Вильсона) E83.0 22. Незавершенный остеогенез Q78.0 23. Легочная(артериальная) гипертензия(идиопатическая) (первичная) 127.0 24. Юношеский артрит с системным началом М08.2
П О С Т А Н О В Л Е Н И Е от 28 августа 2014 г. № 871 МОСКВА Об утверждении Правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи
П О С Т А Н О В Л Е Н И Е от 27 августа 2014 г. № 865 МОСКВА Об утверждении Правил предоставления субвенций из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджету г. Байконура на финансовое обеспечение оказания отдельным категориям граждан социальной услуги по обеспечению лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации Настоящее постановление вступает в силу с 1 января 2015 г.
Приказ Министерства здравоохранения РФ № 917 н от 15 ноября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и(или) наследственными заболеваниями»
клинико-генеалогический массовый скрининг новорожденных на НБО молекулярно-генетические,цитогенетические,молекулярно-цитогенетические: полимеразная цепная реакция (РС R ) блот-гибридизация флуоресцентная ДНК-гибридизация in situ ( FISH -метод) рекомбинантные ДНК геномная гибридизация генетические микрочип-технологии методы аналитической биохимии хроматомасс-спектрометрии флюорометрии флюоресцентного анализа программы селективного скрининга FISH - метод – флюоресцентная гибридизация in situ, (fluorescence in situ hybridization ) включая метафазную интерфазную FISH - CGH –метод – метод сравнительной геномной гибридизации (microarray of DNA probes) - SKY -метод - метод спектрального кариотипирования - PRINS - метод -праймерное исследование
В подавляющем большинстве регионов России отсутствуют лабораторно-диагностические комплексы подтверждающей диагностики орфанных заболеваний 8 центров РФ оснащены тандемными хромато-масс-спектометрами РФ отсутствует един ый Федеральн ый регистр по наследственными болезням обмена, в т.ч. по редким болезням ( тирозинемии и др.) Для полноценного оказания медицинской помощи больным с орфанными наследственными болезнями необходимо внедрить стандарты по редким наследственным болезням (обмена – ФКУ, тирозинемия, гомоцистинурия и др.) В рачи плохо знакомы с редкими наследственными болезнями нарушенного обмена веществ, включая дефекты обмена аминокислот, в частности, тирозинемией Не проводятся циклы повышения квалификации врачей по раннему выявлению орфанных заболеваний
Нозологические формы Показатели распространенности(оценочные данные на 100 тыс. населения) МПС, тип I 1,3 МПС, тип II 0,6 МПС, тип III 1,1 МПС, тип IV 0,4 МПС, тип VI 0,16 МПС, тип VII < 40 опубликованных случаев
Нозологические формы Показатели распространенности(оценочные данные на 100 тыс. населения) Болезнь Ниманна-Пика тип А 0,25 Болезнь Ниманна-Пика тип В 0,4 Болезнь Ниманна-Пика тип С 0,85 Болезнь Фабри 1,75 Болезнь Гоше I 0,94 Болезнь Гоше II 0,01 Болезнь Гоше III 0,05 Болезнь Помпе (Гликогеноз II ) 1,1
Всего существует 7 тыс. редких заболеваний, а препараты созданы только от 200-300.
Лечение больного с редким(орфанным) заболеванием - необходимость Необходима четкость и ясность диагноза Орфанные препараты – средства для лечения, диагностики или профилактики редких болезней. Большинство этих препаратов относятся к категории дорогостоящих и необходима определенная государственная политика для получения доступа к специфическому лечению В большинстве случаев – терапия пожизненная
В соответствии с Концепцией развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года « Стандартизация медицинской помощи »(раздел 4.2.2 ) создаются единые для всей территории Российской Федерации порядки и стандарты оказания медицинской помощи при наиболее распространенных и социально-значимых заболеваниях и патологических состояниях. Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи населению по профилю «генетика»
Создание стандартов медицинской помощи позволит : ° рассчитать реальную стоимость медицинских услуг в каждом субъекте Российской Федерации ° определить затраты на реализацию государственных и территориальных программ медицинской помощи населению ° рассчитать необходимое лекарственное обеспечение этих программ (список жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств), ° обосновать подушевые нормативы финансирования и оптимизировать варианты проведения реструктуризации сети учреждений здравоохранения Разработанные и утвержденные Стандарты представлены на сайте Минздрава РФ
Регистр является федеральной информационной системой, включающей региональные сегменты Оператором системы является Минздрав РФ, обеспечивая его бесперебойное функционирование Регистр ведет Минздрав РФ, сегменты – уполномоченные органы исполнительной власти регионов. Последние пользуются информацией от медицинских организаций, а при ее отсутствии – данными, полученными на основании запросов во внебюджетные госфонды
Одним из главных элементов обеспечения качества следует рассматривать разработку профессиональными сообществами (ассоциациями) Протоколов - клинических рекомендаций (руководств), содержащих сведения по профилактике, диагностике, лечению конкретных заболеваний и синдромов, которые будут служить основой для разработки стандартов медицинской помощи, индикаторов качества лечебно-диагностического процесса.
Протоколы и формировани е алгоритма ведения больных помога ю т : • лечащим врачам - планировать лечебно-диагностический процесс с учетом реальных возможностей медицинской организации. • р уководител ям лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) - - оценивать качество медицинской помощи по критериям полноты выполнения обязательных лечебно-диагностических мероприятий, - сравнивать качество работы отдельных врачей и подразделений и внедрять дифференцированную оплату труда.
Трудности диагностики Отсутствие опыта и знаний у врачей Создание профессиональной службы по редким болезням Межрегиональные центры по редким болезням Генетические регистры и мониторирование редких болезней Проблемы лечения и реабилитации больных Стандарты лечения редких болезней Проблемы клинических испытаний лекарств для больных Недостаток отечественных препаратов для лечения
Редкие заболевания относительно лечения Редкие заболевания, для лечения которых применяют препараты, которым присвоен статус « орфанных » (более 40 форм) Редкие заболевания, для лечения которых применяют препараты, которым не относятся к категории « орфанных » (21) Редкие заболевания, для лечения которых применяют трансплантацию органов и тканей (21) Редкие заболевания, для лечения которых применяют лечебное питание (специализированные диетические продукты) (29)
Ангионевротический отек наследственный Болезнь Ниманна-Пика тип С Болезнь Вильсона Коновалова Болезнь Гоше Мукополисахаридоз тип 1 Мукополисахаридоз тип 2 Мукополисахаридоз тип 6 Болезнь Фабри Болезнь Помпе Врожденная недодстаточность фактора 8 Врожденная недодстаточность фактора 2 Врожденная недодстаточность фактора 7 Врожденная недодстаточность фактора 9 Врожденная недодстаточность фактора 10 Болезнь Виллебранда Врожденный дефицит протеина С и др.
Адреногенитальный синдром Изовалериановая ацидурия Гомоцистинурия Пиридоксин-зависимый судороги Пиридоксаль-зависимый судороги Нарушения метаболизма фолиевой кислоты Гипомагнезиемия Метилмалоновая ациджурия Миопатия с неддосттаочностью коэнзима Q Муковисцидоз Нарушения гликохзилирвоания тип 1в Недостаточность витамина Е Недостаточность биотинидазы Недостаточность орнитинтранскарбамилазы Первичная недостаточность карнитина Несовершенный остеогенез и др.
Альфа-1-антитрипсина недостаточность Болезни Ниманна-Пика тип А и В Болезнь Краббе Болезнь Вильсона-Коновалова Гипероксалурия тип 1 Гемофагоцитарный лимфогисттиоцитоз Гликогеноз 1а типа Гликогеноз 1втипа Гликогеноз 4 типа Гликогеноз 3 типа Метахроматическая лейкодистрофия Семейный внутрипеченочный холестаз 1, 2 и 3 типа Х-сцепленная адренолейкодистрофия Лейциноз Мукополисахаридоз 1 типа (синдром Гурлер) и 6 типа и др.
Аргининемия Галактоземия тип 1,2,3 Болезнь Рефсума Глутаровая ацидурия 1 типа Гомоцистинурия Изовалериановая ацидурия Метилмалоновая ацидемия Муковосицидоз Недостаточность длинно-цепочечной 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот Недостаточность орнитинтранскабамилазы Недостаточность транспортера глюкозы 1 Тирозинемия тип 1 Фенилкетонурия Фруктоземия Х-сцепленная адренолейкодистрофия Недостаточность очень длинно-цепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот Цитрулинемия Недостатотчность Карбамоилфосфатсинтазы и др.
Самыми высокозатратными формами являются 10 нозологий : Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ), Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (Эванса)(ИТЦП), ЛАГ, МПС2, артрит, МПС6, нарушения обмена аминокислот, аГУС, МПС1, сфинголипидозы (болезнь Фабри, Ниманна -Пика тип С) А самой высокозатратной является ПНГ. При этом ПНГ и аГУС имеют один и тот же препарат патогенетического действия для своего лечения – экулизумаб.
2008 г. – Алдуразим (МПС1) 2008 г. – Элапраза (МПС2) 200 8 г.- Хомидон (Гомоцистинурия) 2008 г. - Траклир (ЛАГ) 2 009 г – Глутаридон (Глютаровая ацидурия) 2009 г – Наглазим (МПС6) 2009 г. – Орфадин (тирозинемия I типа) 2009 г. – Завеска (миглустат)(б.Ниманна-Пика, тип С) 2010 г. - П-АМ 1, П-АМ 2, П-АМ 3, П-АМ материнский ( Нутриция, Нидерланды - ФКУ ) 2011 г. – Солирис (экулизумеб)( Alexion - аГУС, ПМГ) 2012 г. -Афенилак-1 5, Афенилак- 20, Афенилак-40Нутриген –30, Нутриген –70, Нутриген–75 ( З АО ««Инфаприм», Россия -ФКУ ) 38
■ 2013 г.- Джакави(Руксо л итиниб) (Новартис, миелофиброз) ■ ■ 2013 г.- Сигнифор (Пасиреотид)(Новартис, болезнь Иценко- Кушинга) ■ 201 3 г. - СomidaMed А, СomidaMedВ, СomidaMed С (ФРГ,ФКУ) 2013 г. - Амфинитор (Эверолимус)( Novartis, TSC) 2013 г. - Нутриген-14 ( З АО «Инфаприм», Россия -ФКУ) 2014 г. «Инфаприм», Россия Phe Нутриген-20,Нутриген-40,Нутриген-70 Met - Нутриген-14, Нутриген-20, Нутриген-40,Нутриген-70( З АО «Инфаприм», Россия -гомоцистинурия) Tyr - Нутриген-14, Нутриген-20, Нутриген-40,Нутриген-70( З АО «Инфаприм», Россия -тирозинемия) Leu, ile,,val( кленовый сироп) His (гистидинемия) Trp,lys (глутаровая ацидемия) Leu изовалер Ile,met,thr,val (метилмалон и пропион) (Афенилак-13, Афенилак- 20, Афенилак-40( З АО «Инфаприм», Россия -ФКУ)
Заболевания 1. ФКУ 2. Тирозинемия 3. Болезнь мочи кленового сиропа 4. Метилмалоновая и пропионовая ацидемия 5. Гистидинемия 6. Гиперлизинемия 7. Некетотическая гиперглицинемия 8. Гомоцистинурия 9. Изовалерианов ая ацидемия 1 0. Глутаровая ацидемия 11. Галактоземия
Нозологические формы Лекарственный препарат Дозировки Мукополисахаридозы МПС I (с.Гурлер) Альдуразим ( Laronidase ) 100 ЕД/кг массы 1 раз в неделю МПС II ( c. Хантера) (Х-сцепл) Элапраза (идурсульфатаза) 0,5 мг/кг МПС V I (c.Марото-Лами) Наглазим (галсульфатаза) 1 мг/кг Болезнь Фабри Реплагал (агалзидаза-альфа) Фабразим (агалзидаза-бета) 0,2 мг/кг 1 мг/кг
Нозологии Лекарственный препарат Дозировки Болезнь Гоше Церезим (имиглюцераза) 60 ЕД/кг 1 раз в 2 нед ВПРИВ (велоглюцераза) Болезнь Помпе (Болезнь накопления гликогена, тип II) Миозим Клинические испытания МПС I V А (синдром Моркио) VIMIZIM
Заболевания Нозологические формы Лекарственный препарат Дозировки Болезнь Гоше Болезнь Гоше (Легкая и среднетяжелая ) Миглустат(Завеска) Расчет из поверх. тела ребенка до 12 лет и 200 мгх3 раза (дети старше 12 лет и взрослые) Болезнь Ниманна-Пика Болезнь Ниманна-Пика, тип С Миглустат(Завеска) Расчет по возр. пов.тела ребенка до 12 лет и 200 мгх3 раза(дети старше 12 лет и взрослые)
Информация о редких (орфанных) болезнях среди населения и медицинских работников Медико-генетическое консультирование Предвидение редкого (орфанного) заболевания
Спасибо за внимание !
Положительные изменения в лечении пациентов с редкими заболеваниями в России за последние годы: Желание государства увеличивать объем инвестиций в российское здравоохранение Повышение активности государственных органов- Госдумы, Совета Федерации Проведение « круглых столов» по редким болезням (в Общественной палате и др.) Активизация пациентских организаций, родительских ассоциаций Работа благотворительных фондов Сохранение статуса "Семь нозологий" (успешная модель лекарственного обеспечения) (с 2007 г.). - Законодательное определение понятия "орфанные заболевания" для РФ (ФЗ №323 от 15ноября 2011) Указание источников финансирования лечения редких ( орфанных) болезней (ФЗ №323 от 15ноября 2011) - Утверждение перечня из 24 жизнеугрожающих и хронически прогрессирующих редких заболеваний. (Постановление Правительства №403 от 26 апреля 2012 г.)
Доля ЛС отечественного производства (2010) составляет: - 20% в денежном выражении - 62% в- упаковках Перспективная задача, поставленная Президентом Российской Федерации 50% отечественных ЛС от объема рынка решение зависит от создания реального производства готовых ЛС в России
Всего- 563 лекарственных препаратов из них 94 - отечественного производства 202 – зарубежного производства 267 – ЛП производится как у нас, так и за рубежом Подобные перечни утверждены в 160 странах мира
для редкой патологии, или «сиротского» ЛС, присваивается лекарству, которое используется для лечения жизнеугрожающего состояния, либо в случаях, когда больному грозит инвалидность, причем страдают такой патологией не более 5-10 тыс. человек
Лекарственное обеспечение населения – важнейшая составляющая компонента медицинской помощи, от которой во многом зависит уровень здоровья членов общества и в конечном счете, продолжительность и качество их жизни Проблемы в области лекарственного обеспечения затрагивают практически весь жизненный цикл ЛС, от его разработки, регистрации, сертификации и заканчивая розничными продажами
В целях исполнения положений Федерального закона от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», постановления Правительства Российской Федерации от 29.10.2010 № 865 «О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов» в соответствии с пунктом 6.4 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 321 Готовится новое Постановление Правительства о ЖНВЛП и проект приказа «О порядке формирования проекта Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов».
Регистр ведется в электронном виде с применением автоматизированной системы По каждому лицу приводятся ФИО, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер паспорта(свидетельство о рождении) или удостоверение личности, серия и номер полиса ОМС, диагноз заболевания, сведения о выписке и отпуске лекарств и др.данные
Механизм закупок ЛС для орфанных болезней Механизмы включения новых больных, выявленных в процессе диагностики Регулирование путем расчета числа ожидаемых больных Преемственность больных с редкими болезнями (дети - взрослые) Образовательные программы по редким болезням Психологические, семейные, социальные, финансовые
К 2018 году мировой объем продаж орфанных препаратов может достигнуть $127 млрд,а их доля в сегменте рецептурных ЛС – превысить 15% ( Vademecum, 2014, N 14(39), p.17
Объем закупок орфанных лекарственных средств в 2013 году в РФ составил 8,75 млрд рублей (для сравнения на ВИЧ-больных израсходовано почти 25 млрд рублей)
Самыми высокозатратными формами являются 10 нозологий : Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ), Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (Эванса)(ИТЦП), ЛАГ, МПС2, артрит, МПС6, нарушения обмена аминокислот, аГУС, МПС1, сфинголипидозы (болезнь Фабри, Ниманна -Пика тип С) А самой высокозатратной является ПНГ. При этом ПНГ и аГУС имеют один и тот же препарат патогенетического действия для своего лечения – экулизумаб.
Разработка Закона о редких болезнях: постоянное дополнение законодательных актов, переченя редких болезней и орфанных средств; Решение проблем по поддержке фармацевтических фирм, разрабатывающих и производящих орфанные лекарства, в том числе отечественных Специальное законодательство- стимулирование разработок орфанных лекарств и изделий медицинского назначения для больных с редкими болезнями Государство как регулятор механизмов минимизации затрат на лечение
