Лекция № 2.
Верхняя: край и угол нижней челюсти; сосцевидный отросток; верхняя выйная линия; наружный затылочный выступ Нижняя: яремная вырезка; верхний край ключицы; акромион; остистый отросток С 7 Области шеи : передняя и задняя Треугольники шеи (передней области): Латеральный : лопаточно-трапециевидный- 5 лопаточно-ключичный- 6 Медиальный : поднижнечелюстной- 1 подподбородочный- 2 сонный- 3 лопаточно-трахеальный- 4 лестнично-позвоночный (в глубоких отделах кивательной области - 7 )
Поверхностная [1] – в ПЖК, футляр для подкожной мышцы Собственная ( поверхностная пластинка ) [2] – делит шею на переднюю и заднюю области (прикрепляется к поперечным отросткам), футляр для кивательной мышцы [10] Собственная ( глубокая пластинка, лопаточно-ключичный апоневроз Рише ) [3] – в передних отделах между подъязычной костью и ключицей с грудиной Внутришейная [4] : а)париетальный листок – влагалище сосудисто-нервного пучка [9] б)висцеральный – покрывает органы [6,7,8] Предпозвоночная [5] – от основания черепа, покрывает пердпозвоночную группу мыщц
Защитная Фиксация органов, сосудов шеи Способствуют биомеханике мышц Ограничивают клетчаточные пространства С фасциями сращена наружная оболочка вен: При напряжении фасций вены расширяются и усиливается отток крови от головного мозга При ранениях вен они не спадаются, возможна воздушная эмболия
Клетчаточные пространства шеи Надгрудинное межапоневротическое Между 2 и 3 фасцией над грудиной Поверхностные вены шеи, яремная венозная дуга Слепые мешки Грубера Продолжение надгрудинного пространства позади кивательной мышцы Конечный отдел передней яремной вены Фасциальный мешок кивательной мышцы Между поверхностным и глубоким листками 2 фасции Кивательная мышца Пространство поднижнечелюстной железы Между поверхностным и глубоким листками 2 фасции и нижней челюстью Слюнная железа, лицевые артерия и вена, лимфатические узлы Пространство щитовидной железы Между собственной капсулой и висцеральным листком 4 фасции Сосуды ЩЖ Предпозвоночное пространство Между 5 фасцией и телами позвонков Симпатический ствол КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ЗАМКНУТЫЕ
Основного сосудисто- нервного пучка Образовано париетальным листком 4 фасции Вверх – до основания черепа, вниз – с передним средостением Предвисцеральное (предорганное) Между париетальным и висцеральным листками 4 фасции Вниз – с передним средостением Ретровисцеральное (позадиорганное) Между париетальным листком 4 и 5 фасцией Вниз – с задним средостением Бокового треугольника шеи Между 2 и 5 фасциями С лопаточной, подмышечной областями, передним средостением СООБЩАЮЩИЕСЯ
Раны шеи имеют следующие особенности: 1) раневой канал, вследствие большой смещаемости тканей, становится извилистым и отток раневого содержимого затруднен. При этом гортань, трахея и глотка смещаются в сторону поворота головы, а пищевод – в противоположную 2) нередко наблюдают одновременные повреждения крупных сосудов и органов шеи 3) раны гортани, трахеи и пищевода инфицируются не только извне, но и за счет содержимого 4) возможна аспирация крови в дыхательные пути и развитие асфиксии
ТРЕБОВАНИЯ: Достаточный доступ Косметичность Группы оперативных доступов на шее: вертикальные (по срединной линии шеи) косые (по переднему или заднему краю кивательной мышцы) поперечные (для обнажения щитовидной железы) комбинированные
ПОКАЗАНИЯ: А. МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ: инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии) нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани стенозы гортани : при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш), при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп), при злокачественных и доброкачественных опухолях (редко), при аллергическом отеке Б. ОСЛАБЛЕНИЕ ДЫХАНИЯ: необходимость проведения длительной искусственной вентиляции легких (при операциях на сердце, легких, при черепно-мозговых травмах, миастении и др.)
Кроме трахеотомии применяются: Тиреотомия – рассечение щитовидного хряща Коникотомия – рассечение щитоперстневидной связки Крикотомия - рассечение перстневидного хряща Виды трахеостомии по месту вскрытия (относительно перешейка ЩЖ): Верхняя – выше пЩЖ, рассекают 2-3 кольца (1-е нельзя, т.к. м.б. перихондрит с деформацией) Средняя – с пересечением пЩЖ, 3-4 кольца Нижняя – ниже пЩЖ, 4-5 кольца, чаще выполняют у детей из-за высокого расположения ЩЖ Виды трахеостомии по способу вскрытия трахеи: Продольная Поперечная – не больше ½ диаметра, т.к. можно повредить возвратные нервы Выкраивание лоскута по Бьерку Фенестрация
Положение : лежа на спине с подложенным под лопатки валиком, либо в положении сидя со слегка запрокинутой головой, чтобы середина подбородка, середина верхней вырезки щитовидного хряща и середина яремной вырезки грудины располагались на одной линии Оперативный доступ - строго по средней линии шеи рассекают «белую линию» шеи. Рассекают висцеральный листок 4-й фасции, фиксирующий перешеек щитовидной железы к трахее и смещают его вниз Фиксация трахеи Вскрытие трахеи (для подавления кашлевого рефлекса - в просвет 1–1,5 мл 2 % раствора дикаина), ограниченный скальпель держат под острым углом к поверхности трахеи, брюшком кверху Введение трубки в трахею, проверка проходимости Ушивание 4 фасции вокруг трубки Редкие швы на кожу Фиксация трубки к шее
кровотечение при повреждении сосудов, попадание крови в дыхательные пути и развитие аспирационной пневмонии развитие воздушной эмболии при повреждении шейных вен неполное рассечение слизистой оболочки, что приводит к ее отслаиванию канюлей, усиление асфиксии «проваливание» скальпеля, повреждение задней стенки трахеи с ранением пищевода. Развитие трахео-пищеводных свищей при рассечении трахеи в поперечном направлении возможно повреждение возвратных нервов несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли: диаметр трубки больше - некроз хрящей трахеи; меньше - развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения остановка дыхания ( апноэ ) вследствие рефлекторного спазма бронхов, остановка сердца как следствие трахео-вагального рефлекса
Виды операций на щитовидной железе: резекция; энуклеация (вылущивание узла); сочетание резекции с энуклеацией; экстирпация – полное удаление, обычно при злокачественном поражении органа. Субтотальная субфасциальная резекция по Николаеву Удаляется не вся железа (субтотальная), а сохраняются задне-медиальные отделы железы, к которым прилежат паращитовидные железы. Перевязка сосудов, кровоснабжающих щитовидную железу производится в пространстве между висцеральным листком внутримышечной фасции и собственной капсулой железы. Культю железы укрывают висцеральным листком фасции (субфасциальная).
1) уменьшается вероятность удаления паращитовидных желез и развития микседемы – недостаточности щитовидной железы 2) перевязка щитовидных артерий на протяжении не производится, что обеспечивает хорошее кровоснабжение оставшейся ткани железы, паращитовидных желез и соседних органов. Кроме того, исключается риск повреждения возвратного нерва 3) обеспечивается минимальная кровопотеря при условии последовательного субфасциального и субкапсулярного захвата ветвей артерий и вен железы, анастомозов
Кровотечение ( тщательный гемостаз, использовать местную инфильтрационную анестезию ) повреждение возвратных гортанных нервов, с развитием дисфонии или афонии и асфиксии удаление паращитовидных желез возникновение воздушной эмболии ( пересекать вены, после их предварительной перевязки ) развитие тиреоксического шока ( обильно промывать операционную рану раствором новокаина для предупреждения всасывания гормонов ЩЖ ) развитие миксидемы
Показания: ранения, аневризмы Доступ: по переднему краю кивательной мышцы (в сонном треугольнике) Общее правило перевязки : не ближе 1-1,5 см. к бифуркации (т.к. там рефлексогенная зона + тромб может обтурировать просвет других артерий) Наружную сонную артерию лучше перевязывать после отхождения верхней щитовидной артерии Общую и внутреннюю сонные артерии лучше не перевязывать. При необходи- мости перевязывать с учетом общего правила и желательно с тренировкой коллатералей.
ЛЕКЦИЯ ЗАКОНЧИЛАСЬ
