По определению ASA в понятие “трудные дыхательные пути” входят: трудная вентиляция через лицевую маску; трудная ларингоскопия; трудная и безуспешная интубация трахеи; трудное взаимодействие с пациентом; трудная трахеостомия Определение понятия
Невозможность поддержания без дополнительной помощи уровня сатурации выше 90% при использовании 100% кислорода или невозможность предотвращения, либо ликвидации признаков неадекватной вентиляции (аускультативных, клинических или гемодинамических) Трудная вентиляция
Невозможность визуализации какой- либо части голосовых связок при проведении прямой ларингоскопии (ФАР 2008) Трудная ларингоскопия
Степень 1 - видна большая часть голосовой щели, отсутствуют какие- либо трудности при ларингоскопии Степень 2 - частично видна лишь задняя часть голосовой щели, перемещение клинка ларингоскопа улучшает обзор гортани Степень 3 - виден только надгортанник, голосовая щель не видна Степень 4 - надгортанник не визуализируется, интубация обычным способом невозможна Классификация Cormack- Lehane (1984)
Невозможность добиться правильного расположения эндотрахеальной трубки при трех и более попытках интубации трахеи или длительности манипуляции более 10 минут (ASA, 2003) Трудная интубация
Положение пациента Преоксигенация Прекураризация Прием Селлика Масочная вентиляция Мышечные релаксанты Декураризация Оборудование и мониторинг Факторы, влияющие на исходы осложнений, связанных с ТДП
Положение Джексона улучшает визуализацию гортани и рекомендовано для рутинного использования Не рекомендуется переразгибание шеи, так как это ухудшает обзор Положение тучных пациентов должно быть также оптимизировано Положение пациента
Обязательна во всех случаях проведения общей анестезии, перед интубацией и экстубацией, перед санацией ДП Проводится в течение 3- 4 минут 100% кислородом при плотно прижатой к лицу пациента маске В экстренных ситуациях может ограничиться 3- 4 глубокими вдохами Критерий - ЕtО2 более 80% Может занимать более длительное время у пациентов с хронической легочной патологией Преоксигенация
Продолжает рутинно рекомендоваться в классической анестезиологической литературе, несмотря на то, что нет никаких достоверных данных в пользу его эффективности В некоторых странах (Франция) исключен из протоколов Может значительно затруднять визуализацию гортани, особенно при неправильном проведении Прием Селлика
Вентиляционный тест перед введением мышечных релаксантов? Проводится только вручную (“bag and mask”) Исключается при быстрой последовательной индукции (кроме детей раннего возраста) Масочная вентиляция
По данным многих исследований значительно облегчают интубацию и вентиляцию пациента Дитилин или недеполяризующие релаксанты? Рокуроний + сугаммадекс? Мышечные релаксанты
Желательно наличие специальных тележек для ведения пациентов с ТДП (по одной на оперблок) Обязателен стандартный анестезиологический мониторинг (оксигенация, вентиляция, гемодинамика и, по показаниям, температура) Оборудование и мониторинг
Анамнез Предоперационный осмотр и оценка Инструментальные методы обследования Прогнозирование ТДП
Мужской пол и возраст более 55 лет Трудная интубация в прошлом Синдром сонного апное Храп Лучевая терапия области шеи Сахарный диабет Беременность (после 16- ти недель) Ранний послеродовый период Анамнез
Тест Маллампати Тироментальная и стерноментальная дистанция Выдвижение нижней челюсти Анатомические особенности: короткая или очень длинная шея, микрогнатия, борода, неполный зубной ряд, нарушения прикуса и т.д. Оценка дыхательных путей
Распространен ввиду его простоты Прогностическая значимость очень низкая Требует аккуратного отношения к выполнению: пациент должен сидеть, голову держать прямо и взгляд исследователя должен находиться на уровне рта пациента Тест Маллампати
Класс 1: визуализируются мягкое небо, зев, язычок и миндалины. Класс 2: визуализируются мягкое небо, зев и язычок. Класс 3: визуализируются мягкое небо и основание язычка. Класс 4: мягкое небо не визуализируется.
Характеризует подвижность атланто- окципитального сочленения В норме ТМД более 6,5 см, СМД - более 12,5 см (у беременных более 13,5 см) Тиро- и стерноментальная дистанция
Класс А - пациент может поставить зубы нижней челюсти впереди зубов верхней челюсти Класс В - пациент может только сопоставить зубы верхней и нижней челюсти Класс С - пациент вовсе не может выдвинуть нижнюю челюсть или имеет выступающие зубы на верхней Выдвижение нижней челюсти
Рентгенография (бамбукообразный позвоночник при анкилозирующем спондилите, позиция трахеи, сдавление трахеи) КТ и МРТ Ларингоскопия Плановая ФБС Инструментальные методы
Низкий порог для ФБС и интубации в сознании Оценка возможности вентиляции Оценка возможности проведения ФБС (обструкция ДП?) Под наркозом или в сознании? Под наркозом - создание максимально лучших условий для визуализации В сознании - адекватная местная анестезия Тактика при прогнозируемой трудной интубации
При малейших сомнениях в возможности вентиляции пациента, а также при угрозе аспирации (полный желудок, кровотечение) все манипуляции при ФОИ производятся только в сознании, которое выключается только после подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки!
Определяется как невозможность визуализации опытным анестезиологом какого- либо участка голосовой щели, либо как невозможность интубации на фоне удовлетворительной визуализации Основа действий - алгоритм DAS Основа алгоритма DAS - использование обычной и интубационной ларингеальной маски Существует два алгоритма - для стандартной и для быстрой последовательной индукции Непредвиденно сложная интубация трахеи
Выдох! Необходимо обеспечение проходимости ВДП Баротравма Смещение или изначально неправильная установка канюли Возможна т.н. апнойная оксигенация, но непродолжительное время Проблемы транстрахеальной ИВЛ
Не менее ответственна,чем интубация Должна планироваться заранее Обязательна преоксигенация и декураризация Обязательны оборудование и запасной план на случай экстренной реинтубации Экстубация
Планирование экстубации: оценка дыхательных путей и общих факторов риска Подготовка к экстубации: оптимизация общего состояния пациента и прочих факторов Выполнение экстубации Ведение пациента после экстубации Четыре шага безопасной экстубации
Реиогаеидации Общества гю проблеглам трудных дыхательньzх путей {DAS). Экстубация: базовый алгоритм. Планирование. Оценка дыхательных путей и общих факторов рис«а. • Оптимизация общего состояния пациента и прочих факторов. Стратификация риска. '’ Низкий риск. Пустой ж:ел\’док. Неосложненt\ые дыхательные пути. Отсутствие общих факторов риска. ’ Дыхательные путн. И з вестн ые тpyдlчые дыхател ь н ьte п ути. Пов ee ение дыхательных путей (травма, отек или кровотечение). О граничениый доступ к д ыхатепьным путях. Ожирение/Обструктивное сонное апное. РиЕк aE пирации. Общие факторы риска. b ардио в ас кулл р н ые. Респи ако н ые. Невролог ичес кие. Метабопичес кие. Особенности хирургичес кого в.мешательЕтва и состояния пациента. ' Оптимизация состояния пациента. Гемодинамика. Дыха ни е. Метаболизм/ температура. Невролог ичес кей статус. Высокий риск. Возмож:гіость адекваггіой окс игенации со м ни гель на. Потенциаль но трудная реиt\туоация и/или наличие общих факторов рискэ. Палата пробуждения или ОРИТ. Оптимизация прочих факюров. Место проведения »кстубации. Обучеииый помощник/ ассистент. М о ни то ри нг. Оборудование. Безопас ная транспортировка. Передача пациента и инфоргаации. Подача О; и ведение дыхательных путей. Наблюдение и мониторииг. Анальгезив. Персонал. Оборудование. Документация. Необходимое хирургичеЕ кое и конЕервативьое печеьие.
Ключевой вопрос: безопасно ли удалять трубку? Дыхателаные пути Оптимизация с Гемодипа йаи ка. Дыхаии е. Метаболизм/ тем Неврологичес кий Оптимизация прочих факто
