Андрей Львович Ершов, врач анестезиолог-реаниматолог, к.м.н.
ИВЛ - искусственное обеспечение газообмена между окружающим воздухом (или другой дыхательной смесью) и альвеолами у пациентов с неэффективным или отсутствующим самостоятельным дыханием Таким образом, основная цель проведения ИВЛ – искусственное введение в легкие кислорода и удаление углекислого газа.
В большинстве случаев, ИВЛ – метод временной респираторной поддержки у пациентов с острой дыхательной недостаточностью (ОДН). Перевод на ИВЛ - экстренная мера. Однако, это не исключает необходимости анализа причин, приведших пациента к тяжелой ДН и, если это возможно, скорейшего устранения этих факторов.
Общепринятой классификации методов проведения ИВЛ не разработано. Для проведения ИВЛ могут быть использованы « внешние» и « внутренние» методы для введения дыхательной смеси в легкие пациента. В настоящее время, за крайне редкими исключениями, применяются внутренние методы ИВЛ с созданием положительного давлениия дыхательной смеси на вдохе.
ИВЛ может проводится по инвазивному методу. Голосовая щель
или по неинвазивному методу
Обеспечить оксигенацию (кислород должен поступить и эффективно расходоваться). Вывести избыток углекислоты. Не допустить или минимизировать побочные эффекты и осложнения ИВЛ.
В покое потребность в кислороде здорового человека со средней массой тела равна ≈ 350 мл/мин; при физической работе и стрессе потребность в кислороде возрастает до 5000 мл/мин… ….. а резерв кислорода в организме не превышает ≈ 1500 – 1700 мл.
По возможности сохранить спонтанное дыхание, но повысить его эффективность за счет возможностей аппарата ИВЛ. Учитывать основную патологию при выборе режимов и параметров ИВЛ (например, - механическую травму грудной клетки, бронхиальный статус, ЧМТ!). Максимально адаптировать работу аппарата ИВЛ к дыхательному паттерну больного.
Апноэ или брадипноэ (менее 8 в мин) Тахипноэ (свыше 35 в мин) Гипоксическое угнетение сознания Истощение дыхательной мускулатуры при избыточной работе дыхания Некоторые варианты шока (в составе других видов интенсивной терапии)
Коматозные состояния с нарушением глотательного и кашлевого рефлекса, Эпилептический статус, Прогрессирующий альвеолярный отек легких, Остановка эффективной сердечной деятельности (в составе сердечно-легочной реанимации)
Прогрессирующая гипоксемия, резистентная к кислородотерапии PaO 2 < 60 мм Hg (норма = 83-108 мм Hg ) SaO 2 < 88- 90% (норма для пациентов молодого и среднего возраста = 96-98 %, а для пожилых - 94-96 %) PaCO 2 > 55 мм Hg, при ХОБЛ > 6 5 мм Hg (норма = 35.0 - 45.0 mmHg )
А. Кислород: достичь pO 2 50-100 мм.рт.ст. (SaO 2 ≥ 90%) Б. Удержать pСО 2 в пределах 35-45 мм.рт.ст. В. Исключения: В некоторых ситуациях цифры рО 2 и рСО 2 могут отличаться от вышеуказанных: - при хронической легочной патологии допустимы более высокие значения рСО 2 ; - при «синих» пороках сердца допустимы меньшие цифры pО 2 ; NB! Показания к началу проведения и выбранные параметры ИВЛ всегда должны быть обоснованы и документированы в карте вызова !
Vt – дыхательный объем Vt Е – дыхательный объем (по выдоху) f – частота дыханий MV – минутный объем ( Vt x f = MV) MV Е – минутный объем (по выдоху) Paw – давление в дыхательных путях пациента PIP – пиковое давление в дыхательных путях V – поток ( dV/dt ), - объемная скорость в мин.
PEEP – положительное давление конца выдоха (ПДКВ) FiO 2 – концентрация О 2 в дыхательной смеси во время вдоха T I : T Е – соотношение продолжительности вдоха к продолжительности выдоха в одном и том же дыхательном цикле Ppeak – пиковое давление в дыхательных путях Pramp – скорость нарастания давления в дыхательных путях (от 0 или уровня РЕЕР и до достижения Ppeak)
1. Триггер – это тот фактор, который ответственен за запуск (начало) вдоха, 2. Контроль – это то, что определяет соответствие каждого механического вдоха установленной цели (объем или давление), 3. Циклирование – это то, что является сигналом к окончанию вдоха (время и др.), 4. Алгоритм – это то, в какой последовательности подаются серии вдохов.
по фактору времени ( А) по потоку (В ) по давлению (С)
… для отклика аппарата от пациента обычно требуется меньше усилий.
Обязательные вдохи – обычно запускаются (триггируются) аппаратом ИВЛ, Вдохи по требованию (PS V и спонтанные) – триггируются только пациентом!
А - прямоугольный В - нисходящий – предпочтителен из-за меньшего P AW и лучшего распределения газовой смеси в легких С - синусообразный
Полностью принудительные режимы, Принудительно-вспомогательные режимы, Вспомогательные режимы ИВЛ, Адаптивные «интеллектуальные» режимы ИВЛ.
CMV (controlled mandatory ventilation) – синоним IPPV; Обычно режим применяется с контролем по объему (достижение заданного объема), а циклирование всегда осуществляется по фактору времени.
Отсутствует возможность триггирования вдоха самостоятельными дыхательными попытками!
Полное выключение спонтанного дыхания – апноэ, наркоз, судорожный статус и др. Отсутствие аппаратов ИВЛ с другими режимами. Устарелое представление – всегда применять CMV при тяжелом течении ОРДС. Современное представление – использовать CMV только в отдельных случаях тяжелого течения ОРДС.
f = 12-14 в мин V T = 9 -11 мл/кг (при СОПЛ 6-7 мл/кг) РЕЕР = 5-7 см Н 2 О FiO 2 = 0,4 - 0,5 P peak ≤ 30 см Н 2 О I:E = 1:2 Форма потока – нисходящая (если имеется возможность выбора)
Преимущества - гарантированное введение в легкие заданного объема кислорода или дыхательной смеси и эффективное удаление СО 2. Недостатки – опасность возникновения избыточно высокого давления в легких, угроза баротравмы, исключена сама возможность самостоятельного дыхания у пациента.
Assist/Control (A/C) – врач задает определенное число вдохов в минуту ( f ) и необходимый V T, устанавливает чувствительность триггера. Если пациент не делает самостоятельных вдохов работа аппарата не отличается от режима CMV, если имеются самостоятельные вдохи – все они улавливаются и доводятся до заданного врачом объема (как у аппаратных вдохов).
Явно неадекватное самостоятельное дыхание у пациента с недостаточными по глубине вдохами. Усталость дыхательных мышц при тяжелой рестриктивной или обструктивной патологии. Выраженная ОДН неясного генеза, особенно с патологическими ритмами дыхания и угрозой апноэ.
f = 16-17 в мин V T = 8-9 мл/кг РЕЕР = 5-6 см Н 2 О FiO 2 = 0,4 - 0,5 P peak = < 35 см Н 2 О
В варианте алгоритма SIMV в промежутках между принудительными вдохами пациенту предоставляется возможность осуществлять самостоятельные вдохи без аппаратной поддержки. В последние 20-25% периода времени между соседними принудительными вдохами открывается «триггерное окно» и аппарат активно ожидает попытку спонтанного вдоха пациента. Если в «триггерном окне» обнаруживается попытка естественного вдоха, - аппарат ей ассистирует с заданными врачом параметрами. Если попытки спонтанного вдоха не выявлено, аппарат своевременно выполнит принудительный вдох.
Параметры ИВЛ широко варьируют в зависимости от особенностей состояния пациента. Могут подлежать регулировке: Частота принудительных вдохов Контролируемый V T Чувствительность триггера РЕЕР/СРАР Уровень и скорость нарастания поддерживающего давления
Для эффективной реализации режима BIPAP, необходимо самостоятельное дыхание больного. При прекращении самостоятельных дыхательных попыток режим BIPAP превращается в Pressure Control: периодическая смена давления в дыхательных путях больного приводит к доставке в легкие определенного V T.
Респираторная поддержка у больных с синдромом обструктивного сонного апноэ, Неинвазивная вентиляция при сердечной астме, Кратковременная ИВЛ в неосложненном послеоперационном периоде.
Обеспечивает воздушность альвеол и предупреждает преждевременное экспираторное закрытие дыхательных путей Возможна реализация режима и при неинвазивной ИВЛ.
Респираторная поддержка при синдроме сонных апноэ. Неинвазивная ИВЛ при сердечной астме. Непродолжительная ИВЛ после выполнения операционных вмешательств.
Нижнее давление (РЕЕР) = 5-8 см Н 2 О Верхнее давление = 12-15 см Н 2 О
PSV - вспомогательная вентиляция с поддержкой давлением. В этом режиме пациента, как правило, дышит самостоятельно. Аппарат следит за попытками вдоха у пациента и при каждой выявленной попытке нагнетает в легкие воздушную смесь до достижения заданного врачом давления.
М.б. самостоятельным режимом или использоваться совместно с другими режимами (например, - с SIMV). Переключение дыхательного цикла со вдоха на выдох обычно осуществляется по потоку ( <25%), а триггирование вдоха м.б. и по потоку, и по давлению. При отсутствии самостоятельных дыханий у пациента м.б. тяжелые осложнения ( если отсутствует опция «вентиляция по апноэ»).
Высокая чувствительность к герметизации дыхательного контра – возможность длительной подачи высокого потока (защита – отключение вдоха через 3 сек). У больных ХОБЛ выдох может не закончиться к моменту снижения потока менее 25%.
Нелинейность изменений потока при прохождении дыхательной смеси через эндотрахеальную трубку (ЭТ). Это связано с тем, что ЭТ, имея собственное сопротивление, уменьшает величину респираторной поддержки, что негативно сказывается на вентиляции нижележащих отделов системы органов дыхания.
Показания - близкие к режиму РС. Режим используется при умеренных поражениях легких, без критических нарушений оксигенации и вентиляции. При отлучении от аппарата ИВЛ после длительной респираторной поддержки.
Давление вдоха = 15-18 см Н 2 О РЕЕР = 5-8 см Н 2 О Чувствительность триггера вдоха = 3-4 см Н 2 О или 1,5 – 2 л/мин Целевая частота дыханий = 8-12 в мин (регулируется уровнем поддержки давлением)
МОД (верхняя граница) = 12 л/мин МОД (нижняя граница) = 6 л/мин f ≤ 25 в мин V T = 5 – 6 мл/кг массы тела (около 500 мл) Нижняя граница РЕЕР = 3 см Н 2 О P max = 30 см Н 2 О Продолжительность допустимого апноэ 20 сек f апноэтической вентиляции = 15 в мин.
Первый вдох в указанном режиме – обычный Volume Control. При реализации этого вдоха респиратор измеряет динамическую податливость (комплайнс) дыхательной системы больного. Несколько последующих вдохов производятся в режиме Pressure Control. По результатам анализа начальных («пробных») вдохов аппарат ИВЛ рассчитывает то минимальное давление в дыхательных путях, которое за заданное время позволит ввести указанный врачом объем воздуха.
После завершения пробных вдохов и запуска режима «PRVC» аппарат может изменять давление вдоха не более, чем на 3см H 2 O за каждый последующий вдох. Аппарат ИВЛ может повышать давление поддержки до уровня: верхней границы тревог по давлению минус 5см H 2 O.
Если режим настроен хорошо, пациент всегда получает целевой дыхательный объём при минимальном давлении вдоха. Режим PRVC позволяет автоматизировать и упростить для врача подбор параметров вентиляции.
При частом изменении дыхательного паттерна больного респиратор вынужден раз за разом производить тестирующие вдохи с последующим подбором параметров вдохов по давлению. Указанное обстоятельство может вызывать значительный дыхательный дискомфорт. Кроме того, постоянный подбор давления вдоха приводит к избыточной MV.
Необходимость гарантированного дыхательного объема у пациентов с высоким риском баротравмы: например, при сочетании заболевания или повреждения мозга с ОРДС. Обязательным условием является стабильное состояние больных и наличие регулярного дыхательного паттерна.
дыхательный объем – 8-9 мл/кг, время вдоха – 1,0-1,2 с, частота вдохов - 12-14 в 1 мин, РЕЕР – 5-8 см вод. ст., чувствительность – 3-4 см вод. ст. или 1,5-2 л/мин. Тревоги: верхняя граница МОД – 12 л/мин, нижняя граница МОД – 6 л/мин, верхний предел частоты дыхания – 30 в 1 мин, нижняя граница установленного РЕЕР – 3 см вод. ст., P max - 30 см вод. ст.
В режиме CPAP респиратор, стремясь поддерживать установленный врачом уровень давления в дыхательных путях, постоянно подает в них поток кислородо-воздушной смеси, существенно облегчая дыхание больного.
«CPAP» работает в соответствии с сигналами датчика давления. Если пациент вдыхает, клапан вдоха приоткрывается насколько необходимо, чтобы поддержать давление на заданном уровне. При выдохе, в соответствии с управляющей командой, приоткрывается клапан выдоха, чтобы выпустить из дыхательного контура избыточный воздух.
Позитив : Возможность обеспечения воздушности альвеол за счет повышения функциональной остаточной емкости легких и предупреждения преждевременного экспираторного закрытия дыхательных путей; Возможность поддерживать проходимость верхних отделов дыхательных путей при проведении неинвазивной вентиляции через маску или специальный шлем. Негатив: При развитии усталости дыхательной мускулатуры и при угнетения самостоятельного дыхания могут возникать гипоксия и гиперкапния.
Давление в дыхательных путях обычно устанавливают равным 5-8 см вод. ст.
