Надчревье Чревье Подчревье Правая подреберная Левая подреберная Правая боковая Левая боковая Правая паховая Левая паховая Пупочная Лобковая Собственно надчревная
A. epigastrica superficialis (a. femoralis ) A. epigastrica inferior (a. iliaca externa ) A. epigastrica superior (a. thoracica interna ) Aa. intercostales ( 6 нижних) Aa. lumbales (4 пары ) A. circumflexa ilii superficialis (a. femoralis ) A. circumflexa ilii profunda (a. iliaca externa ) A. pudenda externa (a. femoralis )
Nn. intercostales ( 6 нижних) N. iliohypogastricus N. Ilioinguinalis N. genitofemoralis
Межостистая линия Л атеральным край прямой мышцы Паховая складка 1/3
А – щелевидный, Б – округлый, В – овальный, Г – треугольный, 1 – наружная косая мышца живота, 2 – прямая мышца живота, 3 – паховая связка Чем меньше площадь пахового промежутка, тем более прочным является пах, и тем меньше вероятность возникновения паховой грыжи!!!
1 – наружная косая мышца живота, 2 –внутренняя косая мышца живота, 3 – паховый канал, 4 – паховая связка, 5 - tractus iliopubicus, 6 – глубокое паховое кольцо, 7 – поперечная фасция, 8 – поперечная мышца живота. Содержимым пахового канала является семенной канатик (круглая связка матки), подвздошно-паховый нерв, половая ветвь бедренно -полового нерва.
М ежножковые волокна Н ижняя ножка Верхняя ножка Загнутая связка
Паховая связка Портняжная мышца Д линная приводящая мышца
Серповидный край В ерхний рог Нижний рог
1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis ; 2 — lig. inguinale ; 3 — a. et v. femoralis ; 4 — septum femorale ; 5 — nodus limphaticus ; 6 — lig. lacunare ; 7 — m. pectineus ; 8 — n. obturatorius ; 9 — a. et v. obturatoria ; 10 — arcus iliopectineus ; 11 — n. femoralis ; 12 — m. iliopsoas.
Следовательно, бедренный канал имеет вышеуказанные стенки: переднюю (поверхностный листок широкой фасции бедра), заднюю – (глубокий листок широкой фасции бедра) и латеральную (бедренная вена).
Грыжа ( hernia ) – выхождение внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные отверстия в мышечно-апоневротическом слое или через отверстия в этом же слое, образовавшиеся в результате операции или травмы.
Грыжевые ворота Грыжевые ворота – это врожденные или приобретённые отверстия в мышечно – апоневротическом слое брюшной стенки
Грыжевой мешок Грыжевой мешок представляет собой париетальный листок брюшины
Устье Шейка Тело Дно
Грыжевое содержимое Чаще всего грыжевым содержимым бывают большой сальник и тонкая кишка, так как они расположены интраперитонеально и наиболее подвижны.
Врожденные Приобретенные Послеоперационные Рецидивные Травматические
Наружние Внутренние Диафрагмальные Сальниковой сумки Ретроцекальная Паховые Бедренные Белой линии живота Пупочные Грыжи спигелиевой линии Поясничные
Вправимые Невправимые Ущемленные
Эластическое Каловое
Ретроградное
Пристеночное
Скользящая Когда через грыживые ворота выходит мезоперитонеальный огран (в данном случае мочевой пузырь)
Р озовый цвет Перистальтирует С осуды брыжейки пульсируют В исцеральная брюшина блестящая Нежизнеспособная Ц вет серо –зелёный, Перистальтика отсутствует Пульсация сосудов брыжейки не определяется Висцеральная брюшина тусклая
В брыжейку кишки вводят 100 мл. 0,25% раствора новокаина и обкладывают на 10 минут салфетками смоченными теплым физиологическим раствором 36-38 градусов по Цельсию. Если по истечении десяти минут отсутствует хотя бы один из признаков жизнеспособности, то выполняют резекцию
К роме явно нежизнеспособной ущемленной петли (в пределах странгуляционных борозд), подлежат удалению не менее 40 см. приводящего отдела кишки и 10 - 15 см. отводящего. Восстанавливают проходимость желудочно – кишечного тракта наложением анастомоза «бок в бок»
П редрасполагающим П роизводящие Наследственная предрасположенность, изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда и быта, а также различные патологические состояния, например ожирение, истощение, нагноение операционной раны Ф акторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления, например, тяжелый физический труд, кашель при хронических заболеваниях легких, хронические запоры, затрудненное мочеиспускание (аденома предстательной железы)
А — начинающаяся; Б -канальная; В — грыжа семенного канатика; Г — пахово-мошоночная
Врожденная (только косая) Приобретенная (любая)
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8—12 см производят на 2 см выше паховой связки
Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота
Отделение грыжевого мешка от наружного лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis
Отделение грыжевого мешка от элементов семенного канатика
Вскрытие грыжевого мешка
Вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость
Прошивание шейки грыжевого мешка
Отсечение периферической части грыжевого мешка
Подшивание mm. obliquus internus abdominis, transversus abdominis et rectus abdominis к lig. inguinale позади funiculus spermaticus
Сшивание внутреннего и наружного лоскутов апоневроза m. obliqui externi abdominis поверх funiculus spermaticus
Сшивание внутреннего и наружного лоскутов апоневроза m. obliqui externi abdominis поверх funiculus spermaticus
Подшивание m. obliquus internus abdominis и m. transversus abdominis к lig. inguinale.
Подшивание внутреннего лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis к lig. inguinale
Подшивание наружного лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis к внутреннему
Подшивание внутреннего лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis к lig. inguinale
Наложение внутреннего кисетного шва при скользящей грыже
Выделение грыжевого мешка
Наложение кисетного шва вокруг пупочного кольца
Наложение узловых швов на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота
Подшивание края правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота
Подшивание левого лоскута апоневроза к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота
Подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему лоскуту рядом узловых П-образных швов
Подшивание верхнего лоскута апоневроза к нижнему лоскуту рядом узловых швов
Паховый Бедренный
Пластика бедренного канала. Подшивание lig. inguinale к надкостнице ossis pubis
Подшивание margo falciformis hiati sapheni к гребешковой фасции
Желудочно-тощекишечное соустье накладывают при непроходимости пилорической части желудка или верхней части двенадцатиперстной кишки как паллиативная операция при неоперабельных опухолях. В названии операции обычно указывают стенку желудка, на которую накладывают свищ (передняя или задняя) и способ подведения тощей кишки относительно поперечно-ободочной ( впередиободочная или позадиободочная ).
Оперативный доступ – верхняя срединная лапаратомия.
Рассечение кожи
Раздвигание краёв раны
Рассечение подкожного слоя
Рассечение белой линии
Рассечение брюшины
Рассечение брюшины
Рассечение брюшины
Чтобы отыскать начало тощей кишки используют приём Губарева: Левой рукой хирург берёт поперечно-ободочную кишку и слегка натягивает мезоколон, правой рукой по мезоколон доходит до пристеночной брюшины, выстилающей левую поверхность L2, и скользя по брюшине вниз, захватывает первую петлю тощей кишки.
Кишка к желудку должна быть подведена так, чтобы: Приводящая ( малая ) петля подходила со стороны малой кривизны, а отводящая ( большая ) петля – со стороны большой кривизны. При ошибке – порочный круг и непроходимость! Анастомоз накладывают на расстоянии 10-15 см от дуоденоеюнального изгиба
Оперативный доступ – верхняя срединная лапаротомия. Отыскивают начало тощей кишки приёмом Губарева. Анастомоз накладывают на расстоянии 30-40 см от дуоденоеюнального изгиба изоперистальтически
Дополнительный анастомоз по Брауну предотвращает застой каловых масс в приводящей петле.
Показания к резекции желудка: Злокачественные опухоли Повторные язвенные кровотечения Стеноз привратника Длительно незаживающие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
По объёму вмешательства различают резекции: Экономные – 1/3 – ½ объёма желудка Обширные – 2/3 объёма желудка Субтотальные – 4/5 объёма желудка и более
По иссекаемым отделам различают резекции: Проксимальные (удаление кардии, дна) Дистальные (удаление привратника, привратниковой пещеры)
Операция включает два основных этапа: Мобилизация и иссечение пораженной части желудка Восстановление непрерывности ЖКТ путём наложения анастомоза между культёй желудка и двенадцатиперстной или тощей кишкой.
По методу восстановления непрерывности ЖКТ различают два типа резекций: С наложением прямого гастродуоденального анастомоза по типу Бильрот 1 С созданием обходного гастроеюноанастомоза с односторонним выключением двенадцатиперстной кишки по типу Бильрот 2
Лигатуры разного цвета обозначают приводящую и отводящую петли кишки. Приводящая (малая) петля – к малой кривизне, отводящая (большая) – к большой кривизне!!!
Ретроградная (от шейки) – сначала обрабатываются пузырный проток и пузырная артерия, после желчный пузырь удаляется из печеночного ложа. Антеградная (от дна) – сначала из печеночного ложа удаляют желчный пузырь, после пересекают пузырный проток и пузырную артерию.
Выделение желчного пузыря из его ложа
Перевязка пузырной артерии и вены
Пересечение пузырного протока
Перитонизация ложа желчного пузыря
Перевязка пузырной артерии и вены
Выделение желчного пузыря из ложа
