Тұқым қуалайтын ауруларға диагноз қоюдың қазіргі кездегі әдістері және лабораторлы-диагностикалық алдын алу әдістері. Медициналық генетикалық кеңес.
Тұқым қуалайтын ауруларға диагноз қоюдың, алдын алудың негізгі принциптерімен танысу.Медициналық-генетикалық кеңес беру жүйесінің қызметтінің негізгі принциптерімен танысу Мақсаты:
О сы сабактың соңында студент қазіргі генетикалық әдістердің диагностикалық мүмкіншіліктерін және қолдану шектерін білу қажет, шежіре құрастырып генеалогиялық талдау жүргізу және қалыпты немесе патологиялық кариотипті анықтай білу қажет. Тұқым қуалайтын аурулардың алдын алу принциптерін білу қажет, тұқымқуалайтын аурулардың алдын алу ситуациялық есептер шығарып білуі қажет.
Қауіпті топқа яғни медико- генетикалық кеңесті қажет ететіндерге келесі адамдар жатады : - қандас некедегілер ; - тұқым қуалайтын немесе тұқым қуалайтын ауру болуы мүмкін аурумен ауыратын туысқандары бар; - екінші реттік жыныстық белгілері жетілмеген бірінші реттік бедеулігі бар; - үйреншікті түсік тастайтын немесе жүктіліктің жағынсыз дамуы және т.б-сыртқы ортаның қолайсыз жағдайларының әсеріне ұшырағандар, әсіресе жүктіліктің бастапқы мерзіміндегі әйелдер ; - 35 жастан асқан әйелдер мен 40 жастан жоғары ер адамдар д ap ; - скрининг әдістер арқылы анықталған рецессивті аурулардың гетерозиготантасымалдаушылары ; - дене мен ой- сананың жетіспеушілігі, неврологиялық бұзылыстары, ішмүшелері мен көзінің ақаулары, жыныстық дамуы және т. б бұзылыстананықталған балалар.
МГК негізгі міндеті - кеңеске келген жанұяға медико- гентетикалық болжам беру. Ол үш элементтен тұрады :
1-этап ауруды анықтау генетикалық талдаудың арнайы әдістері арқылы жүргізіледі. Генеологиялық анализ - медико-генетикалық кеңестің бірінші және ең маңызды этапы - белгінің тұқым қуалау типін анықтауға мүмкіндік береді, бұл қауіпті есептеудегі ең бастысы. Бұл кезде белгілерді дәл сипаттаумен барлық мүмкін туыстық байланыстар анықталады. Хромосомалық ауруларды анықтауға цитогенетикалық әдіс міндетті түрде жүргізіледі. Әдетте пробанд оның ата-анасы,сибстер және қажет жағдайда басқа да туысқандары тексеріледі. Көрсеткіштері бойынша биохимиялық, иммуногенетикалық, молекулабиологиялық және т.б әдістер қолданылады. Қажет жағдайда басқа мамандардың ( невропотолог,эндокринолог, ортапед, окулист және т. б) кеңесі тағайындалады.
2-этап генетикалық қауіпті бағалау және ұрпағын болжау. Генетикалық қауіп дегеніміз - кеңеске келген адамда немесе оның ұрпағында белгілі аурудың көрініс беру ықтималдылығының пайыздық немесе мүмкіндік көрсеткіші.Негізінде екі әдіспен есептелінеді : 1 ) теориялық есептеу немесе мендельдік қауіпті есептеу - генетикалықзаңдылықтарда негізделген ( тұқым қуалау типі анық белгілі болған ) жағдайда.Бұл кезде ең қиыны -- тұқым қуалау типі мен пробандтың генотипін анықтау. 2 ) эмпирикалық қауіп - тәжірибе жүзіндегі бақылау және популяциялы статистикалық зерттеулердің нәтижесіне негізделген. Бұл кезде арнайы империкалық кестелер қолданылады. Мультифакторлық ( полигендік ) аурулар менхромосомалық синдромдардың көпшілігін анықтауда қолданылады.
Генетикалық қауіпті бағалау және ұрпағын болжау нәтижесінде : -5%-дан төмен қауіп төмен баланың туылуы үшін қарсы көрсеткіш болмайды. - 6%-дан 20%- ға дейін орташа сау бала туылуы мүмкін, бірақ пренатальды диагностика жүргізу қажет. - 20% -дан жоғары қауіптілік жоғары пренатальді диагностикалық жүргізуге мүмкіндік болмаған жағдайда бала тууға тиым салынады.
3-этап тұжырымдау және кепілдеме беру. Нәтижелер адамның білім деңгейіне, жанұяның әлеуметтік-экономикалық жағдайына және жанұя мүшелерінің қарым-қатынасына байланысты максимальды түсінікті түрде жариялануы қажет. Бала туу туралы соңғы шешімді пациенттердің өздері қабылдайды. Бұл кезде, шешім қабылдауда дәрігердің ролі - білікті ақыл беру. Егер пациенттер, жоғары қауіпке қарамай, бала тууға талаптанса,пренатальды диагностикалау мүмкіндіктерін қарастыру қажет.
Пренатальды диагностика (ПД) - эмбриональдық дамудың алғашсатысында жүргізілетін ұрықтын саулығын анықтауда қолданылатынәр түрлі әдістер. Бұл кезде, тұқым қуалайтын аурулардың алдын алумақсаты сау емес эмбриондар мен ұрықтарды түсіру арқылы іскеасырылады.ПД жүргізудің қажетті шарттары : -аурудың нақты диагнозының болуы ; -осы ауруды анықтайтын пренатальды дигностикалау әдістерінің болуы ; - процедуралардың қатерлі әсері осы патологиясы бар баланың туылумүмкіндігінен аспауы қажет ; зерттеу мезгіліне жүктіліктің мерзімі 16-19 аптадан аспауы қажет. Жүкті әйелдерді ПД жолдау шарттары барлық дүние жүзінде шамалас бірдей, олар жоғарыда көрсетілген медико- генетикалықк еңеске жолдау шарттарына сай. ПД әдістерін екі топқа бөледі : тікелей емес - зерттеу объектісі жүкті әйел, тікелей - ұрықтың өзін зерттеу. Соңғылары инвазивті( оперативті ) және инвазивті емес деп бөлінеді.
тікелей емес тікелей Ана қанынан маркерлерді анықтау Инвазивті емес И нвазивті Пренетальды диагностика әдістері УД З амниоцентез хорионбиопсия кордоцентез
Ана қанынан маркерлерді - эмбриональды белоктарды : (альфа- фетопротеин (АФП), хориальдық гонадотропин (ХГ), бос эстрадиолжәне т.б.) анықтау. Осы аталған белоктар ұрықтың өз жасушаларыменнемесе плацента жасушаларымен синтезделіп, анасының қан жүйесінеөтеді. Олардың жүкті әйелдің қан сарысуындағы концентрациясыжүктіліктің мерзіміне және ұрықтың күйіне байланысты өзгеріп отырады.Барлық жетілген елдерде балалары туа біткен және тұқым қуалайтынауруларлармен туылу қаупі жоғары әйелдерді анықтау үшін барлықжүкті әйелдерде осы белоктардың концентрациясы зерттеледі.Оптимальды мерзімде (15-20 апта аралығында ) үш тестік-жүйе қолдану арқылы жүргізілген зерттеу ішкі мүшелерінің ақаулары барұрықтардың 80%, хромосомалық аурулармен65% ( мысалы,популяциялық жиілігі 1 : 600-650 Даун ауруын ) анықтауға мүмкіндікбереді.АФП анықтаудың ең оптимальды мерзімі - жүктіліктің 19-20 аптааралығы. Әдетте, АФП концентрациясының 139,7 мг/мл жоғарыболуы орта жүйке жүйесінің ( spina bifida, анэнцефалия), бүйректің ( поликистоз, нефроз), ас қорыту және т. б. жүйелерінің ақауларыныңкөрсеткіші. Даун синдромында АФП концентрациясының төмендеуі байқалады (27,9 мг/мл төмен ). Хориондық гонадотропинның концентрациясының жоғарылауы түсік болу қаупімен және Даун синдромына байланысты болуы мүмкін.Эстрадиолдың төмендеуі Даун синдромы болған жағдайда байқалуы мүмкін.17-оксипрогестеронның жоғарылауы бүйрек үсті безініңқызметінің бұзылуын көрсетеді.
Ультрадыбыспен зерттеу (УДЗ) - жергілікті туа біткен ақауларды, және көптеген хромосомдық аурулар мен көптеген туа біткен ақаулары бар моногендік синдромдарды анықтауға мүмкіндік береді ( анатомиялық ақаулары бар ұрықтардың 80% жуық пайызын ). Зерттеудің оптимальды мерзімі - жүктіліктің 16-24 апталары. Ана қанындағы АФП зерттеумен бірге жүргізілген УДЗ тиімділігі жоғарылайды. УДЗ орталық жүйке (94,3%) және зәр шығару мен жыныс жүйелерінің (91,9%) туа біткен ақауларын диагностикалауда өте тиімді, ал жүректің туа біткен ақауларын зерттеуде бұл әдістің тиімділігі төмен.
Пренатальды диагностикалаудың инвазивті ( оперативті ) әдістері - зерттеу үшін тікелей ұрықтың ұлпаларынан немесе провизорлық мүшелердің (плацента, хорион) ұлпаларынан эмбриональдық материал алуға мүмкіндік беретін әдістер. инвазивті әдістері А мниоцентез Х орионбиопсия К ордоцентез
Амниоцентез - ұрық көпіршігін тесу арқылы ұрық айналасындағы сұйықтықты және ондағы ұрық жасушаларын алу әдісі. Жүктіліктің 15-18 апта аралығында жүргізіледі. Асқыну қауіптілігі - 0,5-1%. Хромосомдық синдромдарды және туа біткен ақауларды анықтауда амниондық сұйықтық биохимиялық әдіс арқылы зерттеледі (АФП концентрациясын анықтау ). Ұрық жасушаларын жасанды ортада 2-4 апта өсіріп цитогенетикалық, биохимиялық және т.б. әдістермен зерттеуге болады. Тікелей ( алған бойда ) жасушаларды молекулалық -генетикалық әдіспен зерттеуге болады.Хориобиопсия мен амниоцентез арқылы, әсіресе молекулалық -генетикалық әдістермен генетикалық талдау қолданған жағдайда (ДНК- дигностика ), гендік аурулар мен хромосомдық аурулардың көпшілігін диагностикалауға болады.
Хорионбиопсия - хорион бүрлерінің кесінділерін алу.Жиі жүктіліктің 8-11 апта аралығында трансабдоминальды ( ішпердесін тесу арқылы ) немесе трансцервикальды ( қынап арқылы ) УДЗ аппаратымен бақылау арқылы жүргізіледі. Алынған жасушаларды бірден ( молекулалық -генетикалық әдістер арқылы ) зерттеуге болады немесе жасанды ортада 1-3 апта өсіріп, әр түрлі әдістермен ( биохимиялық, цитогенетикалық, молекулалық -генетикалық) зерттеуге болады. Жатыр бұлшық еттерінің жиырылуы, қан кету, түсік тастау сияқты асқынулар (1-3%) болуы мүмкін.
Кордоцентез - жүктіліктің 18-22 апта аралығында кіндік тамы-рынан қан алу әдісі. Алынған қан цитогенетикалық ( лимфоциттер жасанды ортада 2-3 күн өсіріледі ), биохимиялық немесе молекулалық-биологиялық әдістердің объектісі ретінде қолданылады. Жиі хромосомалық ауруларды ( қан лимфоциттерін жасанды ортада өсіріпцитогенетикалық талдау ), қанның ( гемоглобинопатиялар ), имммунитеттің, резус- статусын және т. б. тұқым қуалайтынпатологияларын диагностикалауда қолданылады. Асқыну қауіптілігі түрлімәліметтер бойынша - 1-7%.
Ұрық ұлпаларының биопсиясы - жүктіліктің 2-ші үшайлығында ( триместрінде ) жүргізіледі. Тері ауруларын диагностикалауда ( ихтиоз,эпидермолиз және т.б.) ұрықтың терісін биопсия арқылы алып патоморфологиялық зерттеу жүргізіледі. Үрықтың бұлшықеттерініңбиопсиясы Дюшеннің бұлшық ет дистрофия синдромындиагностикалауға мүмкіндік береді. Асқыну қауіптілігі - 1-7%. Қазіргі кезде, ұрықтанудан кейінгі 7 күн аралығында адамның ұрығын бластоциста сатысында зерттеуге болады ( имплантациягадейінгі диагностикалау ). Ана ағзасынан тыс жасанды ұрықтану нәтижесінде алынған ұрықтың жеке жасушаларына ( бластомерлеріне ) немесе бағыттаушы денешіктерге талдау жүргізіледі. Ұ рықтың жынысын анықтауға ( бұл жанұяда Х- хромосомасымен тіркес аурулар болғанжағдайда өте маңызды ) және кейбір жиі таралған тұқым қуалайтын аурулардың ( муковисцидоз, гемофилия, Х- хромосомасының сынғақ болу синдромы) ДНҚ- диагностикасын жүргізуге мүмкіндік береді.Осындай имплантацияға дейінгі диагностика ғылыми зерттеу сатысында кейбір батыс орталықтарда жүргізіліп, сау балалардың туылу жағдайлары тіркелген. ТМД елдерінде бұл әдіс әлі жетілмеген.
Ерте клиникалық көрініске дейінгі диагностика - кейбір тұқым қуалайтын ауруларда дер кезінде алдын ала емдеу ( нормокопирование-қалыпқа келтіру ) мақсатымен жүргізіледі. Бұл - патологиялық белгінің көрініс беру дәрежесін төмендетуге мүмкіндік береді. Осындай алдыналуды жүргізудің мысалы - фенилкетонурияны ерте анықтап мезгілімен емдеу. Қалыпқа келтіру - диета арқылы (ФКУ, галактозамия ) немесе дәрі-дәрмек арқылы іске асырылады (гипотиреоз). Жалпы, осындай ерте диагностикалау келесі жағдайларда ғана тиімді : ауруды емдеу әдісі белгілі ( кейбір моногендік аурулар ); қоздырушы ( провокациялык ) факторды бөгеу немесе ортаны өзгерту арқылы аурудын алдын алуға болады ( мультифакторлықаурулардың көпшілігі, дәрі-дәрмектерге төзімсіздіңік аурулары ); ауру кеш көрініс береді, зардабы оте ауыр -- мысалы қарттықақылының кемуінің әртүрлі формаларымен байланысты ( Гентингтонхореясы, Альцгеймер, Паркинсон аурулары ). Бұл жағдайда, ауруадамның жанұя мүшелерінің арасында жүргізілген клиникалық көрініскедейінгі диагностика оларға бала табуға шек қоюға мүмкіндік береді.Клиникалық көрініске дейінгі диагностика көбінесе елеу ( скринингтік ) бағдарламалар шеңберінде жүргізіледі.
Халықты скрининг - бағдарламалар арқылы елеу кейбір аурулар мен ауру мүмкіндігі жоғары адамдарды ( қатерлі топтар ) табу мақсатымен жүргізіледі. Генетикалық елеу тұқым қуалайтын аурулармен ауру мүмкіндігі жоғары адамдарды ерте анықтау үшін жүргізіледі. Скрининг- бағдарламалар жаппай және таңдамалы түрлеріне бөлінеді. Жаппай скрининг бағдарламалар болжамды қатерлі топты анықтау үшін фенотипі бойынша сау адамдар популяциясын зерттейді. Таңдамалы бағдарламалар ауру адамдар арасында жүргізіледі. Жүкті әйелдердің скринингі, неонатальды скрининг, рецессивті ауруларды гетерозиготалы тасымалдаушылықты анықтауға арналған скрининг ( жиі кейбір этностықтоптар арасында ) және т. б. түрлерін ажыратады.
Әдебиеттер : Медициналық биология және генетика. проф. Е. Ө. Қуандыковтің редакциясында,Алматы, 2004, Биология. Под. ред. Ярыгина, книга 1, М.: Высш. шк., 1996, Слюсарев А. А. Жукова С. В. Билогия, М.. Высш. шк., 1987
