Печень Диафрагмальная поверхность (верхняя, передняя, правая и задняя); Висцеральная поверхность (ямка ж/пузыря, ворота печени, сальниковый бугор и пищеводное вдавление); Скелетотопия: верхняя граница – IV - V межреберье; нижняя – X межреберье, середина между мечевидным отростком и пупком; Покрыта брюшиной мезоперитонеально; Синтопия: спереди реберная часть диафрагмы; сзади – ВПВ;сверху – диафрагма; снизу – почка, надпочечник, желудок, 12-п.к., ПОК, брюшная часть пищевода.
1)серповидная (между диафрагмой и долями печени); 2)круглая (от пупка до серповидной); 3)венечная (от диафрагмы); 4) печеночно-дуоденальная (холедох, воротная вена и собственная печеночная артерия). Кровоснабжение: собственная печеночная артерия(продолжение общей); в 20% - правая и левая печеночные артерии (от общей). Воротная вена (слияние вен всех непарных органов)доставляет кровь к печени, а кровь от печени оттекает по печеночным венам в НПВ). Соустья между ВВ и полыми венами – порто-кавальные анастомозы. Иннервация: блуждающий, диафрагмальный нервы, ветви чревного (печеночного) сплетения.
Строение печени (по Куино): 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов. Правая доля печени: парамедиальный сектор, правый латеральный сектор; V, VI, VII, VIII сегменты. Левая доля печени: левые парамедиальный и латеральный секторы; II, III, IV сегменты.
Желчные протоки *Правые и левые протоки в воротах сливаются в общий печеночный проток ( в одном футляре с воротной веной и печеночной артерией). *Ниже слияния пузырного и печеночного протоков т.е. через общий желчный проток, желчь из желчного пузыря направляется в 12-перстную кишку (варианты расположения и впадения пузырного протока); *Топография частей ОЖП: супрадуоденальная, ретродуоденальная, панкреатическая и интрамуральная Pars supraduodenalis Pars retroduodenalis Pars pancreatica Pars intramuralis
Единственным радикальным методом лечение больных эхинококкозом печени является хирургический Доступы: а) эхинококкэктомия из печени через мини-лапаротомный доступ. б) эхинококкэктомия из печени традиционным лапаротомным доступом. в) использование эндовидеохирургической технологии и малотравматичных доступов г) торакофренолапаротомический доступ
Показания: Неосложненные эхинококковые кисты без включений в виде дочерних пузырей; Эхинококковые кисты диаметром до 5 см. Локализация кисты в 3-5 и частично во 2,4 сегментах печени. Противопоказания: Перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости; Кисты диаметром более 5 см; Наличие внутри кисты дочерних пузырей; Локализация кист в 7, 8 сегментах печени.
Селезенка Расположена в левом подреберье на уровне IX - XI ребер, различают ее передний и задний конец; Сверху прилежит желудок, посередине – хвост поджелудочной железы, снизу почка и надпочечник, спереди ПОК, сзади – поясничная часть диафрагмы. Связки: диафрагмальная, желудочная, ободочная и подвешивающая. Различают селезеночную ножку, в состав которой входят сосуды, нервы и лимфатические пути. Кровоснабжение: селезеночная артерия (из чревного ствола), селезеночная вена(сливается с верхней брыжеечной в корень воротной). Иннервация: чревное сплетение, блуждающий нерв, левое диафрагмальное сплетение.
Поджелудочная железа. ( забрюшинно) Три отдела: головка, тело и хвост. Скелетотопия: TXII - LIV, Синтопия головки: кпереди - корень брыжейка ПОК, сзади-общий желчный проток, воротная вена, снизу – ПВ, сверху изгиб 12-перстной кишки; Синтопия хвоста (достигает ворот селезенки): вдоль нижнего края брыжейка ПОК, спереди -желудок, сзади – левые почечные артерии и вена.
Протоки поджелудочной железы: Большой (открывается в нисходящей части 12-п.к.) и добавочный (на 3-4 мм в стороне от большого) – уровень I поясничного позвонка. Артерии и вены : ветви селезеночной артерии, общей печеночной артерии и верхней брыжеечной артерии: панкреатодуоденальные верхние и нижние. Иннервация – симпатические и блуждающие нервы.
Операции на печени Показания: Травматические повреждения; Абсцессы; Эхинококк; Опухоли. Доступы: По Федорову; По Кохеру,Шпренгелю, Рубену,Рио-Бланку; Разрез Керра
Операции на поджелудочной железе Показания: Травма; Острый и хронический панкреатит; Кисты, эхинококк, абсцессы; Камни протоков; Опухоли. Доступы: верхняя срединная или поперечная лапаротомия. А) через lig. gastrocolicum, Б) через малый сальник; В) через mesocolon.
Операции на селезенке Травма селезенки; Спленомегалия; Кисты, абсцессы селезенки; Опухоли селезенки; Туберкулез селезенки; Эхинококк селезенки и др. Спленэктомия (перевязка а.и v. Lienalis )
1.Холецистотомия – вскрытие просвета, удаление содержимого и ушивание стенки; 2.Холецистостомия – создание наружного желчепузырного свища: Показания: острый холецистит и эмпиема пузыря у больных пожилого возраста в тяжелом состоянии; ограниченный околопузырный абсцесс;гнойный холангит при интоксикации;обтурационная желтуха при высокой гипертермии. Доступ: по Федорову.
Показания: 1. Желчекаменная болезнь; 2. Прогрессирующее острое воспаление; 3. Опухоли; 4. Паразитарное поражение. Доступ: Верхняя срединная лапаротомия; Правосторонний параректальный и парамедиальный; По Федорову; Угловой по Черни и др. Оперативные приемы: от дна к шейке и от шейки к дну.
Разрез передней брюшной стенки по Кохеру
Спайки желчного пузыря с сальником Наложение швов-держалок на дно пузыря
Пункция пузыря Рассечение стенки пузыря на месте пункции
Удаление камней из полости пузыря Фиксация резинового дренажа к стенке пузыря
Подшивание стенки пузыря к париетальной брюшине Наложение свища желчного пузыря на протяжении (схема)
Выделение желчного пузыря из его ложа Перевязка пузырной артерии и вены
Пересечение пузырного протока Перитонизация ложа желчного пузыря
Перевязка пузырной артерии и вены Выделение желчного пузыря из ложа
Удаление камня из общего желчного протока
по Робсону по А.В. Вишневскому по Денверу- Керу по Стерлингу
Подшивание сальника на ножке к передней стенке анастомоза
Лапароскопическая холецистэктомия 4 точки введения троакаров: - «умбиликальная» выше или ниже пупка; - «эпигастральная» на 2 см. ниже мечевидного отростка; - по передней подмышечной линии на 2-5 см ниже реберной дуги; - по среднеключичной линии на 2-4 см ниже правой реберной дуги.
Показания: наличие камней в общем желчном протоке; Замедленное поступление контрастного вещества в 12-перст.кишку. Варианты: 1)супрадуоденальная; 2)ретродуоденальная; 3)трансдуоденальная. Удаление конкременов: окончатыми и эластическими щипцами, гибкими ложечками и пинцетами и т.д.
