Балтийский федеральный университет имени И. Канта Кафедра хирургических дисциплин Желчнокаменная болезнь Калининград - 2015
Осложнения желчнокаменной болезни
Осложнения ЖКБ Острый холецистит Холедохолитиаз Механическая желтуха Острый панкреатит Холангит Перитонит Печеночная недостаточность Абсцессы (внутрипечечночный, подпеченочный,поддиафрагмальный) синдром Мириззи желчные свищи Рубцовые стриктуры желчевыводящих путей Вторичный билиарный цирроз печени
Классификация острого холецистита По этиологии: А) Бескаменный Б) Калькулезный. По степени воспаления. а) Простой б) Деструктивный По морфологическому признаку а) катаральный б) флегмонозный в) гангренозный д) гангренозно-перфоративный е) эмфизематозный
Патогенез острого холецистита Нарушение оттока желчи (обтурация камнем, слизью, спазм сфинктера пузырного протока) Повышение внутрипузырного давления до 200-300 мм вод. ст. Уменьшение гемоперфузии стенки Нарушение слизистого барьера Проникновение и рост микроорганизмов Увеличивается воспалительная экссудация в просвет органа Дальнейшее увеличение внутрипузырного давления, усиление повреждения слизистой Патофизиологический порочный «замкнутый круг»
Субъективные признаки Боли в правом подреберье Иррадиация болей Тошнота и отрыжка Горечь и сухость во рту Изжога Рвота Связь боли с приемом пищи Вздутие живота Объективные признаки Увеличенный желчный пузырь Напряжение брюшной стенки Симптомы: Мерфи, Мюсси, Грекова-Ортнера, Рефлекторная стенокардия Повышение температуры Лейкоцитоз Повышенное СОЭ
Клиника острого холецистита Печеночная (желчная) колика (висцеральная боль) Постоянная соматическая боль При переходе воспалительного процесса на брюшину – симптом Щеткина-Блюмберга Период мнимого благополучия ( несоответствие между клиническими проявлениями и выраженностью воспалительных изменений – анализы, температура, гемодинамика, перитонеальные симптомы, УЗИ, лапароскопия) Эмфизематозный острый холецистит При флотирующем (подвижном) желчном пузыре возможен его перекрут
Осложнения острого холецистита - перфорация желчного пузыря, - перитонит, - реактивный гепатит, - гнойный холангит, - острый панкреатит, - водянка желчного пузыря, - эмпиема желчного пузыря, - парапузырный инфильтрат, - перивезикальный абсцесс.
Осложнения калькулезного холецистита Перитонеальные формы - Флегмонозный холецистит - Гангренозный холецистит - Острая эмпиема желчного пузыря - Перфоративный холецистит (перивезикальный инфильтрат, перивезикальный абсцесс, местный перитонит, разлитой перитонит) Обтурационные формы - Обтурационный холецистит (непроходимость пузырного протока, водянка желчного пузыря) Непроходимость желчного протока (холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка, панкреатит)
Инструментальная диагностика Неинвазивные Ультразвуковое исследование Рентгенография Компьютерная томография Ядерно-магнитно-резонансная томография Инвазивные Холангиография (анте- и ретроградная) Лапароскопия
Ультразвуковая картина острого холецистита Утолщенные стенки и паравезикулярный выпот Конкремент в шейке пузыря
Картина осложненного острого холецистита Паравезикулярный абсцесс Паравезикулярный инфильтрат
Компьютерная томография конкременты Желчный пузырь
Лапароскопическая картина острого холецистита Гангренозный холецистит
Лечение острого холецистита Консервативное Спазмолитики Антибиотики Инфузии Детоксикация Симптоматическое Оперативное Лапароскопическая холецистэктомия Открытая холецистэктомия Холецистостомия Папиллосфинктеротомия Эндобилиарные вмешательства
Лапароскопическая холецистэктомия
Интраоперационные осложнения при выполнени и ЛХЭ - повреждения желчных путей - массивное кровотечение - вскрытие полого органа - повреждение диафрагмы Послеоперационные осложнения после ЛХЭ абсцесс подпеченочного пространства гематома подпеченочного пространства стриктура гепатикохоледоха пневмоторакс желчеистечение кровотечение резидуальный холедохолитиаз
Холецистостомия открытая ЧЧХцС
Этапное лечение острого холецистита у боль-ных с повышенным операционным риском 1 этап Пункция, дренирование и санация желчного пузыря с помощью чрескожных чреспеченочных вмешательств 2 этап – окончательный этап лечения ЧЧХцС как окончательный этап лечения Холецист- эктомия Мукоклазия
Выполнение ЧЧХцС с помощью катетера в форме петли, Р ig tail
После установки ЧЧХцС проводится санация полости желчного пузыря 0,2-0,4% ЭВР гипохлорита натрия 3-5 раз в сутки в течение 5-6 дней, а также электрофорез в области желчного пузыря с помощью аппарата «Поток- I ». Санация желчного пузыря
Коагуляционная обструкция пузырного протока и мукоклазия желчного пузыря До ЧЧЭКОПП После ЧЧЭКОПП После мукоклазии
Открытая холецистэктомия Холецистэктомия от дна Холецистэктомия от шейки
Острый холангит Триада Шарко Пентада Рейнольдса Холангитические абсцессы печени Билиарный сепсис
Холангиолитиаз При ЖКБ – 15% В пожилом и старческом возрасте – 30-35% Резидуальный – 25-30% Рецидивный – 3-6% Механическая желтуха Печеночно-клеточная недостаточность, цитолитический синдром Развитие ОППН, гепаторенальный синдром
Ретроградная холангиография (РХГ)
желтуха или холангит при поступлении или в анамнезе повышение показателей печеночных проб панкреатит в анамнезе расширение общего желчного протока более 8 мм, или наличие включений в нем по данным УЗИ наличие мелких конкрементов в пузыре и широкий пузырный проток по УЗИ ПОКАЗАНИЯ К РХПГ
Антеградная холангиография (ЧЧХГ)
Отсутствие возможности выполнения ЭРВ (анатомические особенности) Противопоказания к ЭРВ Неэффективность ЭРВ
Дозированная декомпрессия билиарной системы с помощью ЧЧЭБВ
Схема выполнения ЧЧХС для профилактики дислокации катетера
Схема наружно-внутреннего дренирования
ЛЕЧЕНИЕ Оперативные Вымывание Растворение Малоинвазивные Открытые ЭРВ ЧЧЭБВ Неоперативные
Эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия при холедохолитиазе
Папиллотомия Виды ретроградной папиллосфинктеротомии Ограниченная папиллосфин ктеро томия С убтотальная или тотальная папиллосфинктеротомия
РХПГ после ЭПСТ РХПГ До ЭПСТ Ретроград ная холангиопанкреат ик ография
Удаление конкремента из холедоха эндоскопическим путем
Удаление с помощью корзинки Дормиа
Корзинка Дормиа (эндофото)
Удаление с помощь зонда Фогарти
Удаление конкремента с помощью петли
Синдром Мириззи 1-2% ( х/э)
Синдром Мириззи 1 тип – камень, вклиниваясь в шейку желчного пузыря, карман Г артмана или пузырный проток, сдавливает извне желчный проток 2 тип - развитие пролежня с формированием холецистохоле - дохиального свища 3 тип, 4 тип
С триктура внепеченочных протоков — сужение протока, вследствие задержки процессов созревания соединительной ткани в стенке протока из-за постоянного, раздражающего действия желчи, желчного камня или инфекции.
Стриктуры желчных протоков Травматические 90-97% Воспалительные Первичные Вторичные Ограниченные Распространенные Протяженность Полная Неполная Степень сужения С биллиарным циррозом или нет С камнями или нет Клиника С желчным свищем или нет С желтухой или нет С холангитом или нет Локализация Долевые протоки Высокая Низкая Конфлюэнса Проксимальный отдел гепатикохоледоха Стволовая часть гепатикохоледоха Конечный отдел холедоха
- механическая желтуха, - холангит (часто рецидивирующий холангит), - наружный желчный свищ, - при полной обтурации — преобладают явления печеночно-клеточной недостаточности, - при неполной — гнойной интоксикации (гнойного холангита), - при длительно существующих стриктурах — билиарный цирроз печени, портальная гипертензия.
Холедоходуоденостомия По методу Юраша По методу Флеркена По методу Финстерера
Оперативные вмешательства при стриктуре холедоха Метод Гейнеке -Микулича Резекция с анастомозом “ конец - конец ”
Способы дренирования холедоха По Вишневскому По Пиковскому По Керу По Холстеду
Д илатация терминального отдела х оледох а при стриктуре его
Чрескожная чреспеченочная холангиография и холангиостомия
Способы дренирования желчных протоков ( наружное и внутреннее) Назобилиар ное
Желчные свищи Внутренние Наружные Билиодигестивные Билиобилиарные Спонтанные Послеопера-ционные Наложенные с лечебной целью
А) билио-дигестивные: - холецистогастральный, - холецистодуоденальный (чаще), - холецистоеюнальный, - холецистоколический, - холедоходуоденальный, - холедохоколический, - множественные билиодигестивные, - комбинации билиодигестивных и билиобилиарных. Б) билиобилиарные: - холецистохоледохеальный (синдром Мириззи II типа), - холецистогепатический.
Часто маскируется признаками основного заболевания и может быть случайной находкой при холангиографии или во время операции. - многократные приступы острого холецистита на протяжении ряда лет, при которых отмечается внезапное самопроизвольное стихание очень резких болей и других симптомов приступа, - в анамнезе или в момент поступления — желтуха (25-30%), - обильная рвота желчью, в рвоте желчные камни, - понос, в кале желчные камни, - явления холангита, - кишечная желчнокаменная непроходимость как осложнение, - аэрохолия при бесконтрастном рентгенисследовании и УЗИ. Основной метод диагностики — прямая холангиография. Дополнительные — гастроскопия, колоноскопия.
Вторичный билиарный цирроз печени Следствие длительно существующего неразрешенного внепеченочного холестаза Частые причины – холангиолитиаз, рубцовые стриктуры, склерозирующий холангит, опухолевые поражения и др. Желтуха, кожный зуд, нарушение всасывания в кишечнике жиров и жирорастворимых витаминов (А, D, E, K), увеличение печени, спленомегалия, нарушения гемостаза. Синдром ПГ, ПН, ППН
Методика дренирования при желчном перитоните Дренирование брюшной полости Д екомпрессия кишечника
